ХОЗЛ

Хронические
обструктивные
заболевания
легких (ХОЗЛ):
определение, классификация,
диагностика, принципы терапии
(согласно положений приказа №499 МОЗ Украины от 28.10.2003 г)
ХОЗЛ - это болезненное
состояние, характеризуется
ограничением воздушного потока
дыхательных путей, которое не
является полностью обратимым.
Ограничение воздушного потока, как
правило, прогрессирует и связано с
необычным воспалительным
характером ответа легких на пылевые
частички или газы.
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.
В основе патогенеза ХОЗЛ лежит :
• Хроническое воспаление бронхов, паренхимы и
сосудов легких;
• Дисбаланс протеаз-антипротеаз в легких;
• Оксидантный
стресс
(дисбаланс
оксидантов-
антиоксидантов, повышение оксидантов);
• Клеточное воспаление - нейтрофилы, макрофаги,
Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки
(повышение количества, выживаемости и активации);
• Медиаторы воспаления - лейкотриен В4 (LTB4), IL-8,
фактор некроза опухоли (TNF ) и др.;
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.
Ограничение
потока
при
дыхательного
ХОЗЛ
воздушного
обусловлено
сочетанием
поражения бронхов (обструктивный бронхит) и
разрушением паренхимы (эмфизема легких),
соотношения
варьируют.
бронхов,
которых
Ремоделирование
разрушение
индивидуально
и
сужение
альвеолярных
перегородок, уменьшение эластического ответа
легких способствует снижению возможности
удерживать дыхательные пути открытыми при
выдохе.
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.
Патофизиология ХОЗЛ:
• Гиперсекреция слизи;
• Дисфункция мерцательного эпителия;
• Ограничение воздушного потока в
бронхах;
• Чрезмерная воздушность легких;
• Нарушение газообмена;
• Легочная гипертензия;
• Легочное сердце.
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.
Факторы риска развития ХОЗЛ:
I. Внешние факторы риска:
•
•
•
•
Длительное табакокурение;
Промышленные и бытовые вредные выбросы;
Инфекции;
Низкий социально-экономический статус;
II. Внутренние факторы риска:
• Генетически обусловленные (дефицит -1антитрипсина);
• Гиперреактивность бронхов;
• Недостаточное состояние развития легких.
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.
Диагностика ХОЗЛ:
Основные жалобы:
• Хронический кашель (который со временем беспокоит
все больше и больше, при этом его характер может
меняться);
• Выделение
мокроты
(как
правило,
небольшое
количество, слизистая, после кашля);
• Одышка (постепенно прогрессирующая);
Физикальные признаки:
•
•
•
•
Большая бочкообразная грудная клетка;
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
Ослабление дыхательных шумов;
Удлинение выдоха;
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.
Диагностика ХОЗЛ:
Рентгенологические признаки:
• Легкие большого объема;
• Низкое стояние диафрагмы;
• Узкая тень сердца;
• Увеличенное ретростернальное пространство;
• Иногда определяются эмфизематозные буллы.
Исследование ФВД:
• ОФВ1 (< 80% от должного);
• ФЖЕЛ;
• ОФВ1/ФЖЕЛ (< 70% от должного) - на ранних стадиях
является объективным критерием;
• Остаточный объем легких/общая емкость легких - на
поздних стадиях является объективным критерием;
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.
Уровни исследования при ХОЗЛ:
 С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки
эффективности лечебных мероприятий у конкретного
больного проводится ежегодная спирометрия
(обоснование: ежегодное снижение ОФВ1 у здоровых составляет <30
мл, у больных ХОЗЛ - 30 -60 мл и больше).
Первый уровень:
• Обычное исследование: спирометрия с анализом
кривой «поток-объем» форсированного выдоха (ОФВ1,
ЖЕЛ, ФЖЕЛ);
• Проба с бронхолитиками (2-агонист, холинолитик) для
определения обратимости бронхообструкции;
• Рентгенография органов грудной клетки с целью
выявления других причин бронхообструкции;
• У изначально тяжелых больных определяют газовый
состав крови.
Уровни исследования при ХОЗЛ:
Второй уровень (ПРИ ЗАТРУДНЕНИЯХ В ДИАГНОСТИКЕ):
• Мониторинг
ПСВвыд.
(пикфлоуметрия)
и
ОФВ1
(спирометрия);
• Исследование бронхиального сопротивления, общей
емкости
легких
и
легочных
объемов
(бодиплетизмография);
• Определение гемоглобина и гематокрита;
• ЭКГ.
Третий уровень (направленный на специфическую для каждого
больного идентификацию симптомов и признаков):
• Полисомнография (диагностика обструктивного сонного
апноэ);
• Исследование функции дыхательных мышц (степень их
утомления);
• КТ легких (выявление эмфизематозных булл, бронхоэктазов);
• Микробиологическое исследование мокроты (гнойный
характер мокроты, выявление этиопатогенов);
• Уровень -1-антитрипсина (у молодых лиц с ХОЗЛ).
Дифдиагностика ХОЗЛ поводится с:
• Бронхиальной астмой;
• Необструктивным бронхитом;
• Бронхоэктатической болезнью;
• Муковисцидозом;
• Туберкулезом;
• Облитерирующим бронхиолитом;
• Заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
которые сопровождаются одышкой.
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.
Классификация ХОЗЛ:
• При ХОЗЛ выделяется 4 стадии согласно степени
тяжести заболевания;
• Стадийность базируется на данных обследования
больного в клинически стабильный период, при
отсутствии обострения заболевания;
• При разделении на стадии учитываются клинические
признаки заболевания, функциональные
характеристики бронхообструктивного синдрома;
 Данный подход позволяет разрабатывать и
последовательно выполнять план базисной терапии
ХОЗЛ.
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р
Классификация ХОЗЛ:
Стадия, течение
I,
легкое
II,
средней
тяжести
III,
тяжелое
IV,
очень
тяжелое
Примечание*:
Характеристика ХОЗЛ
- ОФВ1  80% от должного
- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
- обычно, но не всегда, хронический кашель,
выделение мокроты
- 50% <ОФВ1 < 80% от должного
- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
- Симптомы прогрессируют, появляется одышка при
физической нагрузке во время обострений
- 30% <ОФВ1 < 50% от должного
- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
- Увеличение одышки, повторные обострения, которые
ухудшают качество жизни больных.
- ОФВ1 < 30% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%*, или
хроническая дыхательная недостаточность,
правожелудочковая сердечная недостаточность
- Дальнейшее прогрессирование симптомов, качество
жизни значительно нарушено, обострения могут
угрожать жизни.
при очень тяжелом течении ХОЗЛ диагностическая ценность
ОФВ1/ФЖЕЛ утрачивается .
Степень тяжести обострения оценивается по:
- Показателям ФВД (снижение ПОСвыд. <100 л/мин или ОФВ1< 1л
указывают на тяжелое обострение);
- Показателям газов артериальной крови:
PaO2 < 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) и/или SaO2 <90% с/без PaCO2 > 6,7 кПа
(50 мм рт.ст.)
указывают на наличие дыхательной недостаточности;
PaO2 < 6,7кПа (50 мм рт.ст.), PaCO2 > 9,3кПа (70 мм рт.ст.) и pH <7,30 указывают на
ситуацию, которая угрожает жизни и предусматривает немедленное
вмешательство и постоянный мониторинг;
- Рентгенисследование органов грудной клетки позволяет
определить такие осложнения, как пневмония, или другую
патологию с подобными симптомами;
- ЭКГ - помогает верифицировать гипертрофию правого желудочка,
аритмии, эпизоды ишемии;
- Исследование мокроты и антибиотикограмма (идентификация
возбудителя в случае, если нет ответа на начальную эмпирическую
терапию антибиотиками);
- Биохимическое исследование крови позволяет определить
электролитные нарушения, нарушения питания.
Показания к госпитализации больных с ХОЗЛ:
• Значительное усугубление симптомов, внезапное
развитие одышки в покое, тяжелое течение ХОЗЛ;
• Выявление новых физикальных признаков (цианоз,
периферические отеки);
• Низкий ответ на начальную терапию при обострении;
• Тяжелая сопутствующая патология;
• Возникновение аритмии;
• Отсутствие возможности достоверно верифицировать
диагноз;
• Неудовлетворительное лечение в домашних условиях
(неэффективность лечения на протяжении 10-ти дней);
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р
Основные принципы терапии ХОЗЛ:
• Постепенное наращивание интенсивности лечения в
зависимости от степени тяжести заболевания;
• Регулярность, постоянство базовой терапии
соответственно степени тяжести заболевания;
• Индивидуально вариабельный ответ на лечение
включает регулярное проведение мониторинга;
 После установления диагноза ХОЗЛ на любой из его
стадий необходимо (больному) прекратить курение и
(врачу) направить все усилия на лечение обструкции.
 Фармакотерапия ХОЗЛ назначается с целью
профилактики и контроля симптомов, снижения частоты
и тяжести обострений, развития осложнений заболевания
и их тяжести, повышение толерантности к физической
нагрузке и улучшение качества жизни больного.
Лечебные режимы при ХОЗЛ специфичны
для отдельных больных и связаны с:
• Тяжестью симптомов;
• Тяжестью нарушений ФВД;
• Частотой и тяжестью обострений;
• Наличием осложнений ХОЗЛ;
• Наличием сопутствующей патологии;
• Общим состоянием здоровья.
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р
Лечение ХОЗЛ:
I. Бронхолитики:
• Занимают главное место в симптоматической терапии
ХОЗЛ;
• Назначаются как регулярно, базисно с целью
предупреждения или уменьшения персистирующих
симптомов, так и «по требованию» для снятия
отдельных, острых симптомов;
• Преимущество отводится ингаляционным формам
бронхолитиков, при назначении высоких доз
рекомендуется использовать спейсер большого объема
или небулайзер для лучшей доставки препарата к
бронхам и уменьшения побочных эффектов вследствие
системного действия;
Лечение ХОЗЛ:
I. Бронхолитики:
• Выбор между 2-агонистом (сальметерол, фенотерол- менее
селективный), холинолитиками (ипратропиума бромид),
теофиллином или их комбинация зависит от
эффективности и индивидуального ответа на них для
снятия симптомов и возникновения побочных
эффектов.
• Теофиллины короткого и пролонгированного действия
обладают менее выраженным бронхолитическим действием,
более токсичные в терапевтических дозах, требуют
мониторинга их концентрации в сыворотке крови.
• Комбинация бронхолитиков (сальбутамол+ипратропиума бромид или
фенотерол+ипротропиума бромид), могут повысить эффективность
и снизить риск появления побочных эффектов по сравнению с
увеличением дозы одного из бронхолитиков;
Лечение ХОЗЛ:
I. Бронхолитики:
 Ингаляционный бронхолитик - 2-агонист
пролонгированного действия сальметерол более
эффективный при ХОЗЛ и удобный при использовании в
сравнении с бронхолитиками короткого действия.
Длительное плановое применение сальметерола
улучшает ФВД, уменьшает симптомы и частоту
обострений ХОЗЛ, улучшает качество жизни больных, это
позволяет использовать его уже на ранних стадиях
заболевания. Сальметерол- препарат первой линии в
терапии ХОЗЛ.
Лечение ХОЗЛ:
II. Глюкокортикостероиды (ГКС):
• Используются в плановой терапии ХОЗЛ III-IV степени тяжести;
• Преимущество отводится ингаляционным формам ГКС;
Основные лекарственные формы ГКС:
1.
Системные:
преднизолон,
метилпреднизолон
(назначаются при обострении, не рекомендуется использовать для
базисной терапии);
2.
Ингаляционные:
беклометазон,
будесонид,
флутиказон применяют для базисной терапии и при обострениях в
высоких дозах;
3.
Ингаляционные ГКС в сочетании с 2-агонистам
пролонгированного действия или СЕРЕТИД назначают в качестве
базисной терапии при III-IV стадиях заболевания (ОФВ1 <50% от
должного) и повторных обострениях в анамнезе;
4.
При тяжелых обострениях ХОЗЛ назначают системные,
или ингаляционные ГКС, или СЕРЕТИД.
Лечение ХОЗЛ:
III. Препараты других фармакологических групп:
• Противовоспалительные нестероидные препараты:
фенспирин. Назначают при нетяжелом обострении и для базисной
терапии на протяжении 2-5 месяцев после перенесенного обострения
ХОЗЛ при I-II стадиях заболевания.
• Противогриппозная вакцина (может уменьшать тяжесть
заболевания и смертность у больных ХОЗЛ). Проводится ежегодно 1
или 2 раза в год.
• 1-антитрипсин заместительная терапия (у пациентов
молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности 1антитрипсина и верифицированной эмфиземе. Не рекомендуется для
лечения ХОЗЛ, несвязанного с дефицитом 1-антитрипсина).
• Антиоксиданты - N- ацетилцистеин уменьшает частоту
обострений. Рекомендуется назначать пациентам с
рецидивирующими обострениями.
• Антибиотики - назначают при подтвержденном обострении ХОЗЛ.
Лечение ХОЗЛ:
IV. Оксигенотерапия:
 Назначается больным с очень тяжелой (IV) стадией
ХОЗЛ:
1. Длительная плановая оксигенотерапия ( > 15часов/сутки);
2. Оксигенотерапия при физической нагрузке;
3. Оксигенотерапия для снятия симптомов острой
одышки (например, при тяжелом обострении);
 Оксигенотерапия направлена на повышение базального уровня
PaO2, как минимум до 60 мм рт.ст. в покое и/или SaO2 как
минимум 90%.
 Абсолютными показаниями для длительной
малопоточной оксигенотерапии являются: PaO2 <55 мм рт. ст., или
SaO2 89% с/без гиперкапнии, или PaO2 55-60 мм рт. ст., или SaO2
89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков
вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, или
полицитемии (Ht >55%).
Лечение ХОЗЛ:
IV. Оксигенотерапия :
 Использование длительной оксигенотерапии у тяжелых
больных ХОЗЛ с хронической дыхательной
недостаточностью способствует:
• предупреждению развития легочной гипертензии;
• повышает толерантность к физической нагрузке;
• улучшает психоэмоциональное состояние;
• повышает выживаемость.
V. Хирургическое лечение:
 Буллэктомия при наличии эмфизематозных булл
приводит к уменьшению одышки и улучшает ФВД.
 Перед проведением хирургического вмешательства необходимо
исследовать ФВД, газообмен и определиться относительно
безопасности этого метода лечения.
Лечение ХОЗЛ:
VI. Реабилитация:
Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на:
• уменьшение симптомов заболевания;
• уменьшение потери веса;
• уменьшение мышечной слабости;
• уменьшение проявлений депрессии и социальной
изоляции тяжелых больных;
• улучшение качества жизни больных ХОЗЛ;
• индивидуальный подбор дыхательной гимнастики;
• поддержание нормальной массы тела;
• физический тренинг;
• консультации относительно питания пациента;
Реабилитационные программы должны быть
длительными и направленными на обучение и
поддержку больного ХОЗЛ.
Принципиальная схема фармакотерапии ХОЗЛ:
I стадия
II стадия
III стадия
IV стадия
Прекратить курение, избегать факторов риска, противогриппозная
вакцинация. Назначить бронхолитики короткого действия при
необходимости.
Добавить планово бронхолитик
пролонгированного действия+реабилитация
Добавить ингаляционный ГКС
При ХДН
добавить
длительную О2
терапию.
Рассмотреть
вопрос о
хирургическом
лечении.
Примеры формулировки диагнозов:
ХОЗЛ: II стадия (хронический
обструктивный бронхит, эмфизема), фаза
обострения, ЛН I cт.
ХОЗЛ: IV стадия (хронический
обструктивный бронхит, эмфизема,
пневмосклероз), фаза обострения.
Хроническое легочное сердце
(декомпенсация). ЛН II cт. НК II ст.