Методы контрацепции. Планирование семьи. Честь 1. Лекция
advertisement
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ Зав. кафедрой д.м.н., проф. О.В. Макаров МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ 1 МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ Гормональная контрацепция -комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы. -контрацептивы содержащие только гестагены: мини-пили, пролангированные инъекционные контрацептивы, имплант для подкожного введения (норплант), гормоновыделяющая внутриматочная система, влагалищные кольца. Внутриматочные средства (ВМС, гормоновыделяющая внутриматочная система (мирена). Барьерные методы контрацепции (презервативы, влагалищная диафрагма, цервикальный колпачок и др.). Химические средства (кремы, желе, таблетки, губки, свечи). Хирургическая контрацепция (мужская и женская стерилизация). Естественные методы: измерение базальной температуры, календарный, прерывание полового акта, лактационная аменорея. Экстренная контрацепция. 2 Гормональная контрацепция признана одним из крупнейших достижений ХХ века наряду с открытием антибиотиков и вакцин Контрацепция - это предупреждение нежелательной беременности с минимальным вредом для собственного здоровья и с сохранением достойной, доставляющей удовлетворение, сексуальной жизни (ВОЗ) 3 Расписание современной женщины Личная жизнь Дети Муж Отдых Карьера Путешествия Шоппинг Подруги Хобби Кухня Семья Родители Успеть все! 4 Современная Россия страна Нидерланды число абортов на 1000 женщин фертильного возраста 5,3 Великобритания 14,2 Россия 35,6 ОТ 7 ДО 8 % ЖЕНЩИН , ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСТАЮТСЯ БЕСПЛОДНЫМИ. Ежегодно количество бесплодных россиянок увеличивается на 200250 тыс. человек. Материалы Первой Российской конференции «Современная контрацепция для репродуктивного здоровья женщины», Москва, март 2008 5 Индекс Перля КОК Инъекционные Мини-пили ВМС Спермициды Презервативы Прерванный половой акт 0,03 – 0,5 0,03 – 0,5 2–3 2–3 5 – 10 5 – 10 15 - 20 ИНДЕКС Перля - количество беременностей в год на 100 женщин, пользующихся данным методом контрацепции 6 Использование гормональной контрацепции 7 Кому не нужна контрацепция: 8 9 Гормональная контрацепция (виды и состав) Комбинированные эстроген-прогестаген содержащие препараты (различия обусловлены E, Pr и поколением Pr в таблетке) I поколение (1960-1970) - норэтинодрел - этинодиол диацетат - норэтинодрон ацетат II поколение (1972) норгестрел - линестренол - левоноргестрел III поколение (1981) -норгестимат -дезогестрел -гестоден -диеногест -дроспиренон Двухфазные Монофазные Трехфазные 10 Журнал Contraception & Reproductive Health Care V5 №3, 2000г Свойства различных прогестинов Антиминералокортикоидная Прогестагенная Эстрогенная Глюкокортикоидная Андрогенная Антиандрогенная Прогестерон + – – – (+) + Дроспиренон + – – – + + Левоноргестр ел + – – (+) – – Гестоден + – – (+) – (+) Норгестимат1 + – – (+) – – Дезогестел2 + – – (+) – – Диеногест + – – – + – Ципротерон ацетат + – – – + + обозначает активность; (+) обозначает незначительную активность в (+) терапевтических дозировках; – обозначает отсутствие активности Взято у Krattenmacher (2000) с разрешения Elsevier 11 Определение • «Низкодозированные»: современные КОК содержат очень низкие дозы гормонов (20-35 мкг), благодаря чему они безопасны для большинства женщин. • «Комбинированные»: в состав каждой таблетки входят два гормона: эстроген и прогестин. • «Оральные»: низкодозированные КОК выпускаются в форме таблеток и принимаются перорально. • «Монофазные»: все гормональные таблетки содержат одинаковую дозу эстрогена и прогестина. • «Трехфазные»: дозы гормонов в таблетках варьируются циклически. 12 Механизм действия КОК Точки приложения яичники: подавление овуляции эндометрий: уменьшение пролиферации шейка: сгущение цервикальной слизи 13 Эффективность КОК % незапланированных беременностей в течение года применения: •при правильном применении - 0,3 % •при некорректном применении – до 8 % R.A.Hatcher et all, Contraceptive Technology, 2004 14 Органы, в которых имеются рецепторы к половым гормонам • генитальный тракт; • уретра и мочевой пузырь; • печень (метаболизм липидов, связывание с белками, коньюгирование стероидов и их метаболитов); • мышечная система; • кровеносная система; • кожа и волосы; • желудочно - кишечный тракт; • центральная нервная система; • молочные железы; • костная система; • углеводный обмен; • липидный обмен; • свертывающая система крови. K.-U. Hollihn, 1997 15 Неконтрацептивные эффекты • Снижение частоты функциональных кист и злокачественных заболеваний яичников • Восстановление нарушенного менструального цикла • Снижение частоты внематочной беременности • Снижение частоты ВЗОМТ • Снижение частоты доброкачественных заболеваний молочных желез 16 Неконтрацептивные эффекты Изменения эндометрия • Снижение частоты ВЗОМТ • Снижение частоты дисменореи • Уменьшение кровопотери и снижение частоты железодефицитной анемии • Уменьшение вероятности развития рака эндометрия • Уменьшение развития гиперпластических процессов и эндометриоза 17 Неконтрацептивные эффекты Сгущение цервикальной слизи Снижение частоты ВЗОМТ 18 Безопасность комбинированных оральных контрацептивов • Не приводят к потере фертильности • Не нарушают течение уже существующей беременности • Не приводят к возникновению врожденных дефектов у плода • Не влияют на перепады настроения и сексуальное поведение женщины • Не требуют «восстановительной паузы» во время приема • Могут приниматься женщиной на протяжении всей жизни без вреда для здоровья • Не вызывают значительную прибавку или потерю в весе • Могут использоваться в качестве таблеток неотложной контрацепции 19 Возможные риски, связанные с использованием КОК • Могут вызывать незначительные побочные эффекты, связанные с адаптацией, которые обычно исчезают в первые 3 месяца. • Эффективность зависит от дисциплинированности женщины; для некоторых женщин может быть сложным помнить о ежедневном приеме таблетки. • Очень редко могут вызывать инсульт, тромбозы нижних конечностей, сердечные приступы. – Наиболее высок риск для курящих женщин >35 лет. • Не обеспечивают защиты от ИППП/ВИЧ. – Для тех, кто подвергается риску ИППП/ВИЧ, рекомендуется при каждом половом контакте использовать презерватив, даже если применяется другой метод контрацепции 20 (двойной метод). Основные правила применения КОК • Препарат применяется ежедневно в одно и то же время суток по схеме • 21 день приема – 7-дневный интервал – 21 день приема и т.д. • При возникновении рвоты или поноса, применении некоторых антибиотиков эффективность ОК снижается, поэтому надо увеличить дозу либо дополнительно пользоваться презервативом 21 Возможные побочные эффекты • Изменение характера менструальных кровотечений Снижение интенсивности и продолжительности Нарушение регулярности Редкие менструации Отсутствие менструаций • Головные боли • Головокружение • Тошнота • Болезненность молочных желез • Изменение веса • Перепады настроения • Незначительное повышение артериального давления 22 Правила назначения КОК Возраст Курение Анамнез • соматический • акушерско-гинекологический • семейный анамнез • прием лекарственных препаратов • сексуальная жизнь Исследования • масса тела • АД • общее и гинекологическое (цитология шейки матки) • УЗИ органов малого таза • Кольпоскопия • Цитология мазков • Гемостазиограмма • По показаниям: маммография, биохимическое исследование крови, гормональный статус 23 Основные правила назначение КОК (ВОЗ) • Без предварительного гинекологического обследования • Без предварительного анализа крови и других стандартных лабораторных тестов • Без предварительного цервикального скрининга • Без предварительного обследования молочных желез • Даже в случае отсутствия менструаций, если есть основания полагать, что женщина НЕ беременна 24 Контрацептивы с антиандрогенными свойствами Снижение дозы гормонов, разработка новых гестагенов Состав: Состав: 35 мкг этинилэстрадиола 30 мкг этинилэстрадиола +ципротерон ацетат +дроспиренон Состав: 20 мкг этинилэстрадиола + дроспиренон Разработан в 70-х годах Разработан в 2000 году Разработан в 2002 году 25 Что такое Джес? • Джес это низкодозированный оральный контрацептив, содержащий 3 мг дроспиренона (дрсп) и 20 мкг этинил эстрадиола (ЭЭ) • - Дроспиренон обладает схожими с эндогенным прогестероном антиандрогенными и антиминералокортикоидными свойствами • Джес принимается ежедневно в течение 24 дней, затем следует 4-х дневный безгормональный интервал (4 таблетки плацебо) (режим 24/4) – Таким образом обеспечивается укороченный безгормональный интервал ЭЭ включен в бета-циклодекстрин (бетадекс) клатрат для улучшения стабильности и продления срока годности (5 лет у Джеса, 2-3 года у др. КОК). 26 Образование акне и механизм действия контрацептивов Формирование акне Ярина, Джес: Воспаление ^ ^ ^ Угнетение 5- редуктазы Инфицирование ^ ^ Уменьшает количество циркулирующих андрогенов Избыток кожного сала ^ ^ Тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ) ^ ^ ^ Тестостерон (Т) взаимодействует с рецептором ДГТ Т Т Т Т Т блокада андрогенных рецепторов 27 Джес: бьюти –контрацепция! Джес® - единственный микродозированный ОК в мире, имеющий регистрацию дополнительных показаний - Предохранение от беременности* - Лечение эмоциональных и физических симптомов предменструального дисфорического синдрома (ПМДС) у женщин, нуждающихся в контрацепции** - Лечение акне средней степени*** * U.S. FDA Approved: March 2006 ** U.S. FDA Approved: Oct. 2006 *** U.S. FDA Approved: Jan 2007 28 Жанин: контрацепция при эндометриозе • Как самостоятельный метод лечения при малых формах эндометриоза • В качестве средства предоперационной терапии при вмешательствах, не требующих длительной иммобилизации • Для противорецидивной терапии после оперативного лечения • Исследованные гормональные препараты (КОК, даназол, гестринон, и др.) являются одинаково эффективными в лечении эндометриоза, хотя разнятся по цене и выраженности побочных эффектов (Moore at al, 2004; Prentice at al 2004a; Prentice at al 2004b; Selak at al, 2004; Farquar at al, 2004) – Группой выбора являются КОК 1Прилепская В.Н. Гинекология №6, 2007, том9 , ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis, 2008 29 Контрацепция для рожавшей женщины Личная я жизнь Дети Муж Отдых Карьера Путешестви Шоппинг Подруги Хобби Кухня Семья Родители 30 Когда возможно наступление беременности? Физиология послеродового периода • Через 7-8 недели после родов происходит полное восстановление эндометрия • Через 8 недель восстанавливается объём полости матки • Через 6 недель у 5% кормящих и 15% некормящих грудью женщин отмечается овуляция • В среднем, через 18 недель у кормящих и через 9 недель у некормящих женщин восстанавливаются менструации • У 50% женщин овуляция опережает первую после родов менструацию Уже через 9 недель после родов возможно наступление беременности * Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Внутриматочная контрацепция, 2006 31 Мирена - поставь и забудь! • Мирена надёжно защищает от беременности в течение 5 лет • Отсутствует необходимость в ежедневном контроле • Одна процедура введения обеспечивает уверенность в надёжной защите на 5 лет Всего за 1 визит к гинекологу я решила вопрос с предохранением на ближайшие годы Но если я решу родить малыша, то смогу забеременеть уже в первый месяц после удаления Мирены. Поставь и Забудь! 32 Механизм действия Мирены Мирена® выделяет гормон в микродозе непосредственно в полость матки, контрацептивный эффект основан на местном действии гормона Сгущение шеечной слизи препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки Снижение подвижности сперматозоидов предотвращает оплодотворение Истончение и изменение эндометрия препятствует имплантации яйцеклетки к стенке матки 2 3 1 Местно — логично! 33
