Слайд 1 - Мукофальк
advertisement
Мукофальк® в клинической практике Мукофальк® Натуральный регулятор функции кишечника с гиполипидемическим действием 2 Мукофальк • Показания: – Запоры (в т.ч. при беременности); – Трещины заднего прохода, геморрой, послеоперационный период при вмешательствах в аноректальной области (в целях создания более мягкой консистенции кала) – Диарея – Синдром раздраженного кишечника – Дивертикулез толстой кишки – Болезнь Крона (нормализация стула) 3 Роль пищевых волокон в физиологии ЖКТ Выдающийся ученый-физиолог академик A.M. Уголев писал: “Пищевые волокна эволюционно включены в желудочно-кишечную технологию и необходимы для нормального функционирования пищеварительной системы и организма в целом. Эти вещества служат основой для продукции в ЖКТ за счет микрофлоры нескольких групп важнейших веществ: витаминов, незаменимых аминокислот, некоторых физиологически активных гормоноподобных веществ” 4 Пищевые волокна • Пищевые волокна - неперевариваемые полисахариды и лигнин* • По физико–химическим свойствам пищевые волокна подразделяют на растворимые в воде (пектины, камеди, слизь, некоторые фракции гемицеллюлозы), их еще называют "мягкими" волокнами, и нерастворимые (целлюлоза, лигнин, часть гемицеллюлозы), их часто называют "грубыми" волокнами EFSA (European Food Safety Authority) (2007) Statement of the scientific panel on dietetic products, nutrition and allergies on a request from the commission related to dietary fibre. Available at: http://www.icc.or.at/news/EFSA_Panel_Statement_on_Dietary_Fibre.pdf (accessed 20 May 2008) Компоненты пищевых волокон* ФРАКЦИЯ Целлюлоза (клетчатка) Лигнин Гемицеллюлозы Пектины ОСНОВНЫЕ СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ Полисахариды клеточной стенки, неразветвленные полимеры глюкозы ГРУБЫЕ ВОЛОКНА Неуглеводные вещества клеточной стенки, фенилпропановые полимеры Полисахариды клеточной стенки, дериваты разных пентоз и гексоз Полимеры галактуроновой кислоты с пентозными и гексозными боковыми цепями, содержащиеся в клеточной стенке МЯГКИЕ ВОЛОКНА (ДОБАВОЧНЫЕ СУБСТАНЦИИ) Камеди Не содержатся в клеточной стенке; комплекс полисахаридов, включающий глюкуроновую и галактуроновую кислоты, ксилозу, арабинозу, маннозу Слизи Не содержатся в клеточной стенке; комплекс полисахаридов, некоторые являются полисахаридами запаса (гуар) Полисахариды водорослей Высококомплексированные полимеры * Talbot JM. Role of dietary fiber in diverticular disease and colon cancer. Fed Proc. 1981 Jul;40(9):2337-42. Виды пищевых волокон • • • • • • • Целлюлоза представляет собой неразветвленный полимер глюкозы, содержащий до 10 тысяч мономеров Гемицеллюлоза образована конденсацией пентозных и гексозных остатков, с которыми связаны остатки арабинозы, глюкуроновой кислоты и ее метилового эфира Гумми (камеди) являются разветвленными полимерами глюкуроновой и галактуроновой кислот, к которым присоединены остатки арабинозы, маннозы, ксилозы, а также соли магния и кальция Слизи представляют собой разветвленные сульфатированные арабиноксиланы Пектины - молекула представлена полимером галактуроновых и гулуроновых кислот. Пектиновые вещества - это группа высокомолекулярных соединений, входящих в состав клеточных стенок и межуточного вещества высших растений Лигнин является полимерным остатком древесины после ее перколяционного гидролиза, который проводится с целью выделения целлюлозы и гемицеллюлозы Альгинаты - соли альгиновых кислот, в большом количестве содержащихся в бурых водорослях, молекула которых представлена полимером полиуроновых кислот Слизи – гидрофильные гетерополисахариды Слизи чаще всего образуются у растений засушливых местообитаний в различных органах и тканях. Биологическая роль их довольно значительна. Они предохраняют растения от высыхания, играют роль запасных веществ, а также способствуют распространению и закреплению в почве семян растений (семена Подорожника овального) 8 Основные типы пищевых волокон* Псиллиум (Plantago ovata) *М.Д.Ардатская. Приложение №14 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии «Материалы XVI сессии Академической школы-семинара имени А.М. Уголева «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения», 2001, том XI, №4, стр. 91-102 9 Свойства различных пищевых волокон Тип Некрахмальные полисахариды Лигнин Растворимость в воде % ферментируемости бактериями Плохая 0% Целлюлоза Нецеллюлозные полисахариды Плохая 15% Гемицеллюлоза Слизи и камеди Пектин* Средняя Хорошая Хорошая 56-70% 55-95% 90-95% *Пектин не является пребиотиком, поскольку ферментируется в толстой кишке всеми видами бактерий и не обладает избирательностью действия в отношении бифидо- и лактобактерий. NK Biesalski, P Grimm, Pocket atlas of nutricion. Thieme, 2005, p.288 10 Мукофальк (оболочка семян подорожника): уникальный источник пищевых волокон • Гидрофильные волокна из наружной оболочки семян Подорожника овального (Plantago ovata, psyllium) 11 Мукофальк (псиллиум): разнообразные терапевтические эффекты Мукофальк: терапевтические эффекты Слабительное действие Пребиотическое действие МУКОФАЛЬК Уникальный источник пищевых волокон Цитопротективное/ противовоспалительное действие Антидиарейное действие Гиполипидемическое действие Фракции оболочки семян подорожника и их физиологические эффекты* • • • • Псилиум (Plantago ovata) состоит в основном из углеводов (902 мг/г), содержит небольшое количество растительных белков (35 мг/г) and прочие компоненты (34 мг/г) Фракция A (30 %) - фракция растворимая в щелочной среде, неферментируемая бактериями (выступает как наполнитель, создающий объем) Гель-формирующая фракция B (55%) (высокоразветвленный арабиноксилан, состоящий из остова, образованного ксилозой, с арабинозо- и ксилозосодержащими боковыми цепями). Представляет собой частоичноферментируемую фракцию, которая связывает воду и желчные кислоты (↓ уровня холестерина) Фракция C (15 %) – вязкая и быстроферментируемая кишечными бактериями фракция (замедление эвакуации из желудка и пребиотическое действие) * Judith A. Marlett, Milton H. Fischer The active fraction of psyllium seed husk. Proceedings of the Nutrition Society (2003), 62, 207–209 14 МУКОФАЛЬК: уникальное сочетание различных фракций пищевых волокон I. Неферментируемая фракция II. Гель-формирующая фракция Высокоразветвленный арабиноксилан, частичноферментируемый III. Быстроферментируемая кишечными бактериями фракция 15 Нормализация моторики кишечника Формирует гидроколлоидный матрикс, связывающий воду, желчные кислоты и токсины Рост бифидо- и лактобактерий = Пребиотическое действие Мукофальк: уникальное сочетание фракций пищевых волокон 16 Гель-формирующая фракция: основные эффекты МУКОФАЛЬК (psyllium): физико-химические свойства, физиологические и терапевтические эффекты Физико-химические свойства Ферментация бактериями Физиологический эффект • Энергетический субстрат – увеличение биомассы бактерий • пребиотическое действие - увеличение продукции КЦЖК • противодиарейное • снижение pH толстой кишки • слабительное (торможение активности 7-α• антигиперлипидемическое дегидроксилазы), антипролиферативное действие бутирата Увеличение объема химуса Способность связывать воду укорочение времени транзита Вязкость Формирование геля Связывание органических молекул 19 Терапевтический эффект – • слабительное действие Замедление опорожнения желудка • быстрое насыщение and и транзита по тонкой кишке антигиперлипидемическое действие • противодиарейное Сниженная абсорбция нутриентов • слабительное (например, жиров, углеводов) • антигиперлипидемическое • противодиарейное Связывание желчных кислот, • слабительное канцерогенов и токсинов • антигиперлипидемическое Пищевые волокна: общие сведения • Потребление пищевых волокон остается низким несмотря на постоянное появление новых данных об их полезных эффектах для здоровья • Взрослый человек должен потреблять около 30 г пищевых волокон ежедневно. Большинство людей потребляет только половину 20 Почему потребляется недостаточное количество пищевых волокон • Достаточно сложно изменить пищевое поведение и привычки • Сложно контролировать и считать дозу пищевых волокон при использовании диеты • Продукты, имеющие высокое содержание пищевых волокон, все равно содержат дополнительные калории за счет других компонентов • Применение отрубей неудобно, плохая переносимость (метеоризм) и органолептические свойства • БАДы, как правило, содержат другие компоненты и не имеют доказанной клинической базы 21 Противовоспалительное и цитопротективное действия препарата Мукофальк Механизм противовоспалительного и цитопротективного действия Мукофалька • Прямое обволакивающее и защитное действие на слизистую оболочку кишечника • Связывание конечных токсичных продуктов метаболизма и канцерогенов в тонкой и толстой кишке • Пребиотическое действие с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые в свою очередь (прежде всего бутират) обладают противовоспалительным и регенеративным действием В отличие от грубых ПВ (отруби) псиллиум не обладает раздражающим действием на слизистую – может применяться даже в период обострения, даже и при ВЗК! Мукофальк оказывает выраженное противовоспалительное действие даже при Неспецифическом язвенном колите (НЯК)* Исследование по применению Мукофалька при поддержании ремиссии НЯК*: „ 105 больных НЯК в стадии ремиссии , 3 группы терапии в течение 1 года: – псиллиум 20 г в день – месалазин 1,5 г в день – месалазин 1,5 г в день + псиллиум 10 г в день * Fernandez-Banares F. et al. Randomized clinical trial of Plantago ovata seeds (dietary fiber) as compared with mesalamine in maintaining 24 remission in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1999 Feb;94(2):427-33 Применение Мукофалька в комбинации с высокими дозами пробиотиков в остром периоде болезни Крона* • • • • • 10 пациентов БК, с неэффективным лечением месалазином и кортикостероидами Дополнительно назначены пробиотики (7,5 х1010 КОЕ в сутки) и псиллиум (9,9 г в сутки) Продолжительность терапии 13±4,5 мес Результаты: - 70% - улучшение или ремиссия, 30% - не ответили - у 40% снижена доза стероидов, у 20% добились отмены - побочных эффектов не было Вывод: включение в терапию активной болезни Крона пробиотиков и псиллиума эффективно и безопасно *Fujimori S. et al. J Gastroenterol Hepatol. 2007 Aug;22(8):1199-204 Динамика ИАБК на фоне терапии пробиотиками и псиллиумом p = 0,009 Противовоспалительное действие Мукофалька при геморрое* Количество эпизодов кровоточивости Мукофальк эффективно уменьшает кровоточивость и объем геморроидальных узлов • 55 пациентов с внутреннем кровоточащим геморроем • Выполнялась эндоскопия * * •Perez-Miranda M et al. Effect of fiber supplements on internal bleeding hemorrhoids. 26 Hepatogastroenterology. 1996, Nov- Dec;43(12):1504-7 • Пациенты получали 10 грамм псиллиума в день • До лечения контактное кровотечение наблюдалось у 5 из 22 пациентов, после лечения – не возникало; в контрольной группе различий не было Эффективность пищевых волокон при геморрое систематический обзор и мета-анализ* • • ЦЕЛЬ: оценить эффект пищевых волокон на различные симптомы у пациентов с геморроем РЕЗУЛЬТАТЫ: Семь рандомизированных клинических исследований, включающих суммарно 378 пациентов, две группы: пациенты, получавшие пищевые волокна, и группа контроля. Мета-анализ показал, что пищевые волокна обладают очевидным терапевтическим действием. Риск сохранения симптомов уменьшился на 47% (RR = 0.53, 95% CI 0.38-0.73) у пациентов, получавших пищевые волокна, и риск кровотечения снизился на 50% (RR = 0.50, 95% CI 0.28-0.89). Исследования, в которых эффективность оценивалась в разных временных точках в течение терапии, обычно через 6 недель и 3 месяца, показали возрастание эффективности терапии. Также была показана эффективность терапии в отношении пролапса, боли и зуда. Одно исследование показало снижение рецидивов. *Alonso-Coello P et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2006 Jan;101(1):181-8 27 Слабительное действие Мукофалька Механизм действия Мукофалька при запоре Мукофальк® эффективнее пшеничных отрубей нормализует частоту стула при запоре Сравнительная оценка изменений выраженности метеоризма по данным шкалы интенсивности метеоризма в группах больных, получавших Plantago Ovata и отруби Мукофальк® уменьшал выраженность метеоризма с 1,5 до 0,8 балла по оценочной шкале, тогда как пшеничные отруби вызывали кратковременное усиление метеоризма в среднем с 1,9 до 2,5 балла 0=метеоризм отсутствует; 1=слабовыраженный; 2=умеренный; 3=сильно выраженный. Дни с 1-го по 14-й и с 29-го по 42-й – фазы лечения Дни с 15-го по 28-й – перерыв в лечении Представлены средние величины (столбики) и соответствующие стандартные отклонения (линии). Достоверность различий по t-критерию между двумя группами **р<0,001 Общая оценка эффективности, данная пациентами в конце исследования Таким образом, Мукофальк® не только эффективнее отрубей в лечении запора, но обладает значительно лучшей переносимостью Сравнение эффективности псиллиума и лактулозы в лечении функциональных запоров* • • • • • • Мультицентровое исследовании, проведенном в Великобритании у амбулаторных пациентов Исследовалась эффективность псиллиума и лактулозы в лечении функциональных запоров Приняли участие 65 врачей общей практики, которые оценили эффективность терапии суммарно у 394 пациентов, 224 (57%) из которых получали терапию псиллиумом и 170 (43%) лактулозой в течение 4 недель Пациенты посещали своего семейного врача перед началом исследования, через две и четыре недели терапии Также каждый пациент ежедневно оценивал функцию своего кишечника с помощью специального дневника Псиллиум превосходил лактулозу в отношении нормализации моторной функции кишечника, по интегральной эффективности, органолептическим показателям и комплайнсу Кроме того, псиллиум вызывал меньшее количество побочных эффектов в виде диареи и абдоминальной боли, чем лактулоза *Dettmar PW, Sykes J. A multi-centre, general practice comparison of ispaghula husk with lactulose and other laxatives in the treatment of simple constipation. Curr Med Res Opin. 1998;14(4):227-33. Мукофальк в гинекологической практике Запоры у беременных женщин • Самая частая патология кишечника беременности и в послеродовом периоде во время • По данным Lachgar (1989) дискинезия толстой кишки была выявлена у 115 из 200 беременных женщин Механизмы развития запоров у беременных • Прогестерон, гормон желтого тела, снижает тонус гладкой мускулатуры кишечника • Сдавление кишечника увеличенной маткой • Повышение порога возбудимости рецепторов кишечника к биологически активным веществам • Кишечник становится толерантным физиологическим раздражителям • Прием препаратов железа к обычным Применение Мукофалька во время беременности Классификация FDA Категор ия Интерпретация Можно ли применять при беременности A Контролируемые исследования у беременных женщин показали отсутствие побочных эффектов на любом триместре беременности Препарат может применяться B Контролируемые исследования у беременных животных показали отсутствие побочных эффектов на любом триместре беременности У беременных женщин исследований не было Препарат может применяться при наличии показаний к применению C Контролируемые исследования у беременных животных показали наличие побочных эффектов на любом триместре беременности У беременных женщин исследований не было Препарат может применяться по соотношению потенциальный риск / возможная польза D Контролируемые исследования у беременных женщин показали наличие побочных эффектов на любом триместре беременности Препарат может применяться только в случае жизнеугрожающих ситуаций X Контролируемые исследования у беременных женщин или животных показали высокий риск врожденных пороков развития и серьезных побочных эффектов Препарат не может применяться • Псиллиум относится к категории В • То есть, может свободно применяться при наличии показаний • В инструкции есть даже ПРЯМОЕ показание – запор у беременных Мукофальк во время беременности • Выбор слабительного препарата во время беременности представляет трудную задачу, поскольку необходимо не только учитывать эффективность, но и безопасность лекарственного средства • Мукофальк обладает мягким действием, может применяться длительно и обладает отличными вкусовыми качествами Мукофальк в лечении нарушений функций кишечника в гинекологической практике* • Мукофальк® назначался в дозе 3–4 пакетика на 4–6 недель • Мукофальк® продемонстрировал сочетание высокой эффективности и безопасности * Warnecke, G.Darm Regulation in der Gynäkologie durch biologische Verbesserung der Motilität. Med. Welt 36, 1011–1013, 1985 Субъективная оценка Мукофалька пациентками* • Мукофальк характеризуется отличным комплайнсом! * Warnecke, G.Darmregulation in der Gynäkologie durch biologische Verbesserung der Motilität. Med. Welt 36, 1011–1013, 1985 Мукофальк в лечении дивертикулярной болезни толстой кишки Распространенность, % Распространенность дивертикулярной болезни в зависимости от возраста* Возраст *Loffeld and Putten, 2002 Дивертикулярная болезнь • Полагают, что развитие дивертикулярной болезни у большинства пациентов связано с дефицитом в рационе пищевых волокон • Более чем у двух третей пациентов с дивертикулезом нет выраженной симптоматики • Пищевые волокна являются единственной базовой терапией при дивертикулезе • Не только пациенты с выраженной клинической картиной, но и асимптоматические пациенты с дивертикулярной болезнью должны получать терапию пищевыми волокнами в виде диеты или с использованием лекарственных препаратов 43 Применение препарата Мукофальк® при дивертикулярной болезни • Хронический запор у пациентов пожилого и старческого возраста требует обязательного исследования на предмет дивертикулярной болезни! • Пищевые волокна являются единственной базовой терапией при дивертикулезе. Согласно современным рекомендациям не только пациенты с выраженной клинической картиной, пациенты с историей предшествующих осложнений дивертикулярной болезни, но и асимптоматические пациенты с дивертикулярной болезнью должны получать терапию пищевыми волокнами в виде диеты или в виде лекарственных препаратов для нормализации моторики и профилактики возможных осложнений* *Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis, Lawrence M. Tierney. Current medical diagnosis and treatment 2008. McGraw-Hill Lange. Мукофальк: применение при дивертикулярной болезни • Мукофальк – единственный лекарственный препарат пищевых волокон, содержащий стандартизированную дозу высококачественных пищевых волокон сбалансированного состава (три фракции в оптимальной пропорции) • При дивертикулярной болезни при регулярном приеме Мукофальк – уменьшает вероятность развития осложнений, – нормализует моторную функцию кишечника и при запоре, и при диареи – оказывает пребиотическое действие – снижает уровень холестерина – может комбинироваться с другими препаратами (спазмолитики, антибиотики) 45 46 Антидиарейное действие препарата Мукофальк Механизм действия Мукофалька при диарее • Гель-формирующая фракция обмена и канцерогены связывает воду, конечные токсические продукты • Быстроферментируемая фракция оказывает пребиотическое действие • Кроме того, за счет этих же двух фракций достигается и цитопротективное, и противовоспалительное действия Влияние псиллиума на моторную функцию кишечника и бактериальную ферментацию при вызванной лактулозой диарее • • • • • • Рандомизированное перекрестное исследовани Для определения времени транзита использовалась содержащаяся в тестовой пище лактулоза, меченая радиоактивным изотопом, и метод гамма-сцинтиграфии Восемь добровольцев принимали 20 мл лактулозы три раза в день с и без 3,5 г псиллиума три раза в день Псиллиум значимо задерживал опорожнение желудка в среднем на 50% (с 69 +/- 9 до 87 +/11 минут (P < 0,05, n = 8) Псиллиум не влиял на время транзита по тонкому кишечнику. Однако транзит по толстому кишечнику замедлялся, особенно в восходящей и поперечной кишке. Таким образом, псиллиум задерживает опорожнение желудка, вероятно, за счет повышения вязкости пищи и замедляет транзит по толстому кишечнику, возможно, замедляя образование газов в результате бактериального расщепления лактулозы *Washington N, Harris M, Mussellwhite A, Spiller RC Moderation of lactulose-induced diarrhea by psyllium: effects on motility and fermentation. Am J Clin Nutr. 1998 Feb; 67(2):317-21. Сравнение псиллиума и лоперамида при функциональной диареи * • Изучалась эффективность псиллиума в лечении хронической функциональной диареи • 25 пациентов с хронической диареей были включены в открытое рандомизированное перекрестное исследование, сравнивающее эффективность лоперамида и псиллиума с препаратом кальция • Перед началом терапии среднее количество опорожнений кишечника составляло 7 в день (в диапазоне от 4 до 13), стул был разжиженный у всех пациентов, у 16 из 19 пациентов отмечалась ургентная дефекация • Оба режима терапии уменьшали частоту стула в два раза, но в отношении консистенции стула и безотлагательности дефекации псиллиум с кальцием были значительно эффективнее • Кроме того, псиллиум обладает высокой безопасностью и не оказывает ингибирующего действия на моторику кишечника • Комбинация псиллиума с препаратом кальция является эффективной и безопасной альтернативой лоперамиду в лечении функциональной диареи *Qvitzau S, Matzen P, Madsen P. Treatment of chronic diarrhoea: loperamide versus ispaghula husk and calcium. Scand J Gastroenterol. 1988 Dec;23(10):1237-40. • В экспериментальном исследовании Hayden и соавторов (1998) показана эффективность псиллиума при инфекционной диареи, вызванной энтеротоксином E. coli (ETEC) Hayden UL, McGuirk SM, West SE, Carey HV. Psyllium improves fecal consistency and prevents enhanced secretory responses in jejunal tissues of piglets infected with ETE. Dig Dis Sci. 1998 Nov;43(11): 2536-41. Применения псиллиума при недержании кала* • • • • • • • 39 пациентов с недержанием кала и разжиженным или жидким стулом регистрировали данные диета и характеристики стула в дневнике в течение 8 дней до начала терапии и в течение 8 дней в конце 31-дневного периода приема пищевых волокон Пациенты были случайном образом рандомизированы для приема псиллиума, гуммиарабик или плацебо В контрольном периоде все группы были сравнимы по всем измеряемым параметрам В группах пациентов, принимавших пищевые волокна, частота недержания стула снизилась в два раза (на 50%) по сравнению с плацебо В группе плацебо пациенты статистически достоверно имели более разжиженный/неоформленный или жидкий стул В группе псиллиума была продемонстрирована наилучшая динамика в отношении улучшения консистенции стула Таким образом, псиллиум значимо уменьшают частоту недержания кала и улучшают консистенцию стула *Bliss DZ, Jung HJ, Savik K, et al. Supplementation with dietary fiber improves fecal incontinence. Nurs Res 2001;50:203-213. Пребиотическое действие препарата Мукофальк Коррекция нарушений микрофлоры кишечника Основные пути воздействия на микрофлору кишечника • Пробиотики • Пребиотики • Синбиотики 54 Нормальный состав кишечных бактерий А. Тонкая кишка 1. Двенадцатиперстная кишка стерильна 2. Тощая кишка: 0-104 в 1 г содержимого Анаэробы отсутствуют Аэробы: стрептококки, лактобактерии, энтерококки, стафилококки 3. Подвздошная кишка: 105-108 в 1 г содержимого Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки, энтерококки, грибы В. Слепая кишка:1010-1012 в 1 г содержимого Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии, эубактерии, клостридии Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки, энтеробактерии, грибы Основные функции нормальной кишечной микрофлоры 1. Защитная – пристеночная микрофлора, повышая колонизационную резистентность кишечной стенки, предупреждает колонизацию кишечника патогенной и условно - патогенной микрофлорой 2. Ферментопродуцирующая – осуществляет гидролиз клетчатки, белков, жиров, крахмала, деконъюгацию желчных кислот и др. 3. Синтетическая – синтез витаминов группы В, С, аминокислот, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот 4. Иммунизирующая - поддерживает синтез иммуноглобулинов, опосредует созревание и функционирование иммунокомпетентных органов Виды нарушений микрофлоры кишечника • Появление патогенной микрофлоры • Наличие условно-патогенной микрофлоры • Нарушения количественного и качественного состава нормальной микрофлоры Основные определения • Кишечная инфекция (обязательное наличие патогенных бактерий!) • Дисбиоз кишечника Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка) и появление факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры (условнопатогенная микрофлора): Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E.coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др. Наиболее распространенное использование терминов – Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке – Дисбиоз или дисбактериоз толстой кишки Дисбактериоз кишечника* рассматривается как клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими проявлениями поражения кишечника * Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» Основные причины количественных и качественных нарушений кишечной микрофлоры • Заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся очагами воспаления и моторно-секреторными расстройствами • Перенесенные острые кишечные инфекции и инвазии • Длительный прием лекарственных препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта, а также антибиотиков • Неполноценные диеты, приводящие к развитию гнилостной и бродильной диспепсии и другим расстройствам процессов пищеварения и всасывания • Декомпенсированные заболевания всех органов и систем Основные заболевания ЖКТ, в этиопатогенезе которых значима роль нарушения микрофлоры кишечника • Острые кишечные инфекции (этиологический фактор) • Основные хронические заболевания ЖКТ – – – – – – – – Дивертикулярная болезнь Хронический панкреатит ЖКБ Цирроз печени СРК Воспалительные заболевания кишечника Антибиотикоассоциированные диареи Мукозиты, обусловленные химиотерапией и лучевой терапией Клинические проявления кишечного дисбиоза • Местные (кишечные) симптомы и синдромы • Системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и её токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими нарушениями и др. Основные пути воздействия на микрофлору • Пробиотики — это живые микроорганизмы: молочнокислые бактерии, чаще бифидо — или лактобактерии, иногда дрожжи, которые, относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека и улучшающие микробный балланс кишечника Основные пути воздействия на микрофлору • Пребиотики- неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. • Чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, а поступать в толстую кишку для селективной стимуляции роста и/или метаболической активации полезных, заселяющих толстый кишечник бактерий, приводя к нормализации их соотношения. Сравнение пре- и пробиотиков ПРОБИОТИКИ • Не способны колонизировать кишку • Эффект имеет временный характер • Необходимость больших концентраций в кишечнике • Требуется непрерывный прием в течение длительного времени • Не всегда совместимы с эндогенной микрофлорой (проблема биосовместимости) ПРЕБИОТИКИ • Наиболее физиологично оптимизируют состояние кишечного биоценоза • Селективная стимуляция роста собственной эндогенной микрофлоры • Быстрый источник углеводов и энергии для нормальной микрофлоры • Более стойкий клиникобактериологический эффект Пробиотики проходят через ЖКТ транзитом без колонизации кишки* Концентрация лактазы в подвздошной кишке Часы • • Изменение концентрации лактазы в тонкой кишке у пациентов с лактазной недостаточностью после приема йогурта с живыми бактериями ( ) и пастеризованного йогурта ( ); Длительность действия живых бактерий только 2 часа после приема йогурта с бактериями, проходят транзитом, не способны колонизировать кишку * Marteau P, Flourie B, Pochart P. et al. Role of the microbilal lactase activity from yogurt on the intestinal absoprption of lactose: in vivo study in lactase deficient 66 humans. Br J Nutr 1990; 64:71-9 Факторы, влияющие на кишечную микрофлору* • Микрофлора в нисходящей ободочной кишке более стабильна, чем в восходящей ободочной кишке, в которую поступает много различных субстратов • На состояние микрофлоры кишечника оказывают влияние pH кишечника, окислительно-восстановительный потенциал, желчные кислоты и, возможно, панкреатические ферменты, слизь, клетки иммунной системы и цитокины • Использование антибиотиков для модификации кишечной микрофлоры при неинфекционных заболеваниях показано только в редких случаях • Пробиотики проходят через ЖКТ транзитом, не колонизируя его. Они оказывают эффект только в просвете кишечника, например, секретируя ферменты и другие биологически активные вещества • Пребиотики селективно стимулируют рост полезной кишечной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий). Их эффект является дозозависимым * Rambaud JC, Buts JP, Corthier G, Flourie B. Gut microflora: digestive physiology and pathology. John Libbey 67 Eurotext Limited. 2006 Мукофальк: пребиотическое действие • Мукофальк в качестве пребиотика стимулирует рост собственной микрофлоры кишечника в отличии от пробиотиков • Мукофальк – натуральный пребиотик. Пищевые волокна являются самыми древними в истории человечества пребиотиками, к которым микрофлора кишечника эволюционно адаптирована • Степень полимеризации, характер связей и структура полисахарида являются основными факторами, определяющими метаболические эффекты пребиотика на микрофлору кишечника • За счет быстроферментируемой фракции псиллиум обеспечивается быстрое наступление бифидогенного эффекта • Гель-формируюшая фракция псиллиума, которая представляет собой высоко разветвленный арабиноксилановый олигосахарид и поэтому является медленно ферментируемым пребиотиком, оказывает бифидогенное на более дистальные части толстой кишки, таким образом, расширяя зону действия псиллиума 68 Мукофальк эффективен и при СИБР, и при дисбиозе толстой кишки 69 Гиполипидемическое действие препарата Мукофальк Гиперлипидемия • Заболевания, сопрождающиеся гиперлипидемией – – – – – Метаболический синдром Ожирение Артериальная гипертония Диабет Заболевания билиарного тракта некалькулезный холецистит, ЖКБ) – Заболевания печени – Атеросклероз 71 (хронический Механизм гиполипидемического действия Мукофалька (псиллиум) • Адсорбция холестерина и желчных кислот (ЖК), и усиленное выведение их с калом • Для поддержания пула ЖК, выводимых с калом, происходит усиленный синтез их из холестерина, уменьшая его количество в желчи • Изменения качественного состава ЖК: свободные ЖК связываются больше, чем конъюгаты, что приводит к снижению индекса литогенности • Изменения метаболической активности и популяционной численности родов микроорганизмов, принимающих участие в 7-альфадегидроксилировании ЖК 72 73 Влияние псиллиума на уровень общего холестерина* (прием препарата 8 недель в средней дозе 10 г в сутки, изменения в %) • Снижение уровня общего холестерина в среднем на 4% *, **, ***статистически достоверные различия по сравнению с плацебо: *P < 0.05, **P < 0.01, ***P < 0.0001 * Anderson JW et al. Cholesterol-lowering effects of psyllium intake adjunctive to diet therapy in men and women with hypercholesterolemia: meta-analysis of 8 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2000 Feb;71(2):472-9 Влияние псиллиума на уровень липопротеидов низкой плотности* (прием препарата 8 недель в средней дозе 10 г в сутки, изменения в %) • Снижение уровня ЛНП в среднем на 7% • Уровень изменялся ЛВП не *, **, ***статистически достоверные различия по сравнению с плацебо: *P < 0.05, **P < 0.01, ***P < 0.0001 *Anderson JW et al. Cholesterol-lowering effects of psyllium intake adjunctive to diet therapy in men and women with hypercholesterolemia: meta-analysis of 8 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2000 Feb;71(2):472-9 Клиническая эффективность Мукофалька при гиперхолестеринемии* ммоль/л Общий холестерин ммоль/л недели ЛНП недели • Мукофальк – 10 г в день, 8 недель • Снижение уровня общего холестерина на 14,8% • Снижение уровня ЛНП на 20,2% *Anderson JW et al. Cholesterol-lowering effects of psyllium hydrophilic mucilloid for hypercholesterolemic men. Arch Intern Med. 1988 Feb;148(2):292-6 76 Эффективность различных гиполипидемических препаратов* Антигиперлипидемические препараты ЛНП % Триглицериды % ЛВП % Статины ↓ 18-55 ↓ 7-30 ↑ 5-15 Никотиновая кислота ↓ 5-25 ↓ 20-50 ↑ 15-35 Фибраты ↓ 5-20 ↓ 20-50 ↑ 10-20 Секвестранты желчных кислот ↓ 17-30 ↓ 0-5 ↑ 3-5 Рыбий жир ↓ 0-5 ↓ 20-50 ↑ 0-5 Фитостеролы ↓ 10-15 ↓ 0-5 ↑ 0-5 Псилиум (Plantago ovata) ↓ 10-15 ↓ 0-5 ↑ 0-5 *Bays H, Stein EA. Pharmacotherapy for dyslipidaemia - current therapies and future agents. Expert Opin Pharmacother. 2003 Nov;4(11):1901-38. 77 Эффективность различных пищевых волокон в снижении уровня холестерина в сыворотке крови и печени* Снижение уровня холестерина в крови (%) Снижение уровня холестерина в печени (%) Псиллиум (Мукофальк®) –34 –53 Пектин –18 –25 Соевые волокна –11 –19 Овсяные отруби –7 –19 Кукурузные отруби –5 –9 Пшеничные отруби +7 –2 Рисовые отруби +9 +16 Пищевые волокна Мукофальк (псиллиум) обладает наибольшей эффективностью среди пищевых волокон в отношении снижения уровня как сывороточного холестерина, так и холестерина печени * Anderson, J.W., Jones, A.E., Riddell-Mason, S. Ten different dietary fibers have significantly different effects on serum and liver lipids 78 of cholesterol-fed rats. J. Nutr. 124: 78–83, 1994 Псилиум в лечении гиперхолестеринемий: международные рекомендации • С 1998 года рекомендован FDA и Американской кардиологической ассоциацией в качестве компонента диетической терапии у пациентов с легкой и умеренной гиперхолестеринимиями • 79 Европейское медицинское агентство утвердило данные рекомендации в 2003 году Псиллиум и сердечнососудистые заболевания В США псиллиум был включен в готовые к употреблению злаковые хлопья еще в 1989, когда FDA разрешило компаниям, производящим пищевые продукты, заявлять о том, что псиллиум уменьшает риск сердечных заболеваний* * U.S. Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. FDA allows foods containing psyllium to make health claim оn reducing risk of heart disease, Federal Register, 1998, 8103–8121. Другие показания для Мукофалька • • • • Желчнокаменная болезнь Сахарный диабет 2 типа Профилактика колоректального рака … FDA рекомендации по применение псиллиума у детей Согласно рекомендациям FDA псиллиум в качестве безрецептурного слабительного препарата может применяться у детей старше шести лет, в остальных случаях требуется консультация врача.* *Pray, W. S., Nonprescription Product Therapeutics, Williams & Willkins, Baltimore, 1999 Расчет дозы пищевых волокон у детей Американская ассоциация диетологов рекомендует рассчитывать потребление пищевых волокон посредством добавления цифры 5 к возрасту ребенка. К примеру, ребенок в возрасте 4-х лет должен получать 9 г пищевых волокон, а в 17 лет – 22 г* *ОБМЕННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ (АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ) Учебно-методическое пособие под редакцией Л.А.Харитоновой, А.М. Запруднова – М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2009 Влияние псиллиума на абсорбцию кальция* • Изучалось влияние псиллиума на всасывание кальция у 15 женщин в постменопаузе в рандомизированном перекрестном исследовании • Тестовое количество меченого радиоактивным изотопом кальция составляло 219 мг • Одна группа получала одновременно с кальцием тестовую пищу, содержащую 3,4 г псиллиума, вторая группа – эквивалентное количество нейтральной целлюлозы и третья группа не получала пищевых волокон • Уровень кальция оценивался в сыворотке крови через 5 часов после приема тестовой пищи • Результаты исследования показали, что ни псиллиум, ни целлюлоза не влияют на уровень кальция в крови. *Heaney RP, Weaver CM Effect of psyllium on absorption of co-ingested calcium. J Am Geriatr Soc. 1995 Mar; 43 МУКОФАЛЬК: режимы дозирования Показание Доза, длительность курса Слабительное действие 3-6 пакетиков ежедневно, один месяц и более (для лечения хронического запора) Дивертикулярная болезнь 2-4 пакетика ежедневно, постоянно Антидиарейное действие (антитоксическое) 1-3 пакетика до нормализации стула, далее в пребиотической дозе Антигиперлипидемическое действие 3 пакетика ежедневно, одновременно с пищей, постоянно Пребиотическое действие 1 пакетик ежедневно, один месяц и более В качестве элемента сбалансированной диеты (гарантированная доза пищевых 85 волокон) 2-3 пакетика ежедневно, постоянно Мукофальк: режимы терапии Современные рекомендации: максимальная суточная доза – 30-40 г псиллиума! Способы приема Мукофалька • • • • • При приеме Мукофалька не требуется превышать физиологическую норму приема жидкости в день (2,0–2,5 литра всей жидкости в день) В том случае если речь идет о лечении запора, то в рамках общего подхода к терапии запоров рекомендуется принимать больше жидкости, чем обычно. Первый, один пакетик Мукофалька растворяется в стакане холодной воды (150 мл), размешивается и выпивается. При лечении запора при необходимости пациент может принять еще один стакан воды Второй способ приема, Мукофальк растворяется в стакане (в данном случае можно теплой) воды и выстаивается до образования желе (одна доза Мукофалька полностью адсорбирует 150 мл воды; 1 г псиллиума в составе препарата связывает 30 мл воды), затем съедается в виде желеобразной массы Мукофальк® можно растворять не только в воде, но и в другой жидкости (кефире, молоке, питьевом йогурте, минеральной воде, соках и т.д.) Мукофальк – естественный регулятор функции кишечника 88
