Инсульт

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ
СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Каримов Ш.И.
Населения Республики Узбекистан
составляет
29,775 млн. человек
ККР
Навои
г.Ташкент
Наманган
Андижан
Хорезм
Бухара
Джизак Фергана
Сырдарья
Самарканд
Кашкадарья
Сурхандарья
Госкомстат,2013
Дети до 18 лет
37,5%
Лица от 18 до
65 лет 58,2%
Лица старше
65 лет 4,3%
Болезни системы кровообращения
(на 100 000 населения)
5464
5133
5065
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан
Институт Здоровья и медицинской статистики, 2012
Частота инсультов
(на 100000 населения)
Инсульт - 150 случаев на 100000 населения в год или 380 на 100000
взрослого населения (Гафуров Б.Г., 2012)
Инсульт составляет 2,7% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы
В УЗБЕКИСТАНЕ в 2012
году
У 64400 ЧЕЛОВЕК
развился инсульт
(Гафуров Б.Г., 2012)
Соотношение ишемического инсульта с
геморрагическим 4,8:1 (Гафуров Б.Г., 2012)
Ишемический
инсульт
82,7% (53260)
Геморрагический
инсульт
17,3% (11140)
БОЛЬНИЧНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ
СВЯЗАННАЯ С ИНСУЛЬТОМ
СОСТАВЛЯЕТ
17,4%
Инвалидизация
от мозгового инсульта
регистрируется в
83,8%
случаях
(Гафуров Б.Г., 2012)
Сегодня в
Узбекистане
около 100000
150000
инвалидов
которые не
могут
обслуживать
сами себя
(Гафуров Б.Г., 2012)
Причины ишемического
инсульта
•атеротромботический – 34%
•кардиоэмболический – 26%;
•гемодианмический – 15%
•лакунарный – 25%
49
%
(З.А. Суслина, 2005, Институт неврологии РАМН)
В Республике Узбекистан
при своевременной диагностике и лечении
в 50% случаев можно предотвратить
развитье ишемического инсульта.
То есть 26000 инсультов из 52000
ACAS+ACST
Симптомные
пациенты
ACST+ACAS
Хирургическое
лечение
Медикаментозн
ое лечение
Число пациентов
2385
2394
5-летний риск
инсульта или
смерти
6,0%
11,5%
Из «Controversies and updates in vascular surgery», 2011
Сегодня во всем мире
КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
по частоте выполнения уступает лишь вмешательствам на
коронарных артериях
• В странах Западной Европы – 160 на 1
млн. населения в год
• В Германии – 240 на 1 млн. населения в
год
• В США – 450 на 1 млн. населения в год
• У Узбекистане – 20 на 1 млн. населения в
год
При необходимости ежегодного
выполнения 6000 операций
в Республике выполняются
около
500 операций в год
Что делать?
Необходимо объединенными усилиями
специалистов первичного звена, терапевтов,
кардиологов, невропатологов и хирургов:
Информировать врачей о клинике, течении и
своевременной диагностике больных
хронической сосудисто-мозговой недостаточностью
Наладить своевременную диагностику и
направление в специализированные учреждения
больных для адекватного хирургического лечения
К сожалению
подобных
коопераций у нас в
Республике нет!
Проводимые ежегодные
конференции с участием
молодых специалистов
пока ощутимых
результатов не дают!!!
Анализ работы нашей
клиники подтверждает
это положение
Мы обладаем опытом
1820
операций на сонных
артериях
Поступившие больные из областей Республики
№
Области
2008 2009 2010 2011 2012 2013
1
Город Ташкент
146
160
172
173
166
119
2
Ташкентская область
73
62
78
104
68
51
3
Самаркандская область
35
28
21
22
26
4
4
Джизакская область
13
23
13
12
23
12
5
Сырдарьинская область
9
10
6
11
13
5
6
Ферганская область
6
11
16
14
23
13
7
Сурхандарьинская область
11
27
31
38
34
24
8
Бухарская область
14
9
7
14
16
4
9
Навоийская область
7
3
12
8
2
2
10 Андижанская область
6
9
18
5
19
19
11 Хорезмская область
9
6
22
11
28
14
12 Наманганская область
2
4
15
23
22
15
13 Кашкадарьинская область
11
18
18
30
19
20
14 Республика Каракалпакия
-
8
16
7
12
12
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ ХСМН
(А.В. ПОКРОВСКИЙ с соавт., 1979)
ХСМН
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
1-стадия
15
14,8%
17
11%
12
5,4%
9
3,5%
5
1,6%
9
2,4%
10
3,2%
2-стадия
12
11,9%
9
5,8%
16
7,1%
18
6,9%
46
14,6%
44
11,7%
28
8,9%
3-стадия
30
29,7%
55
35,5%
86
38,4%
85
32,8%
104
32,9%
125
33,2%
118
37,6%
4-стадия
44
43,6%
74
47,7%
110
49,1%
147
56,8%
161
50,9%
198
52,7%
158
50,3%
101
155
224
259
316
376
314
всего
Консультативная поликлиника
- Ангиохирург
- ВОП
- Кардиолог
- Невролог
Пути
госпитализации в 2013 году (n=314)
9 (2,8%)
14 (4,5%)
7 (2,2%)
26 (8,3%)
258 (82,2%)
В 2013 году из 314 оперированных больных 158 (50,3%)
перенесли ишемический инсульт в анамнезе
n=129
n=22
n=7
Оперированные больные перенесшие
инсульт (в %)
Диагностический алгоритм обследования
•
•
•
•
•
•
Неврологический статус
Физикальный осмотр
ЭХОКС
Дуплексное сканирование
КТ-ангиография или МР-ангиография
Рентгеноконтрастная ангиография (по
показаниям)
В нашей клинике у лиц старше 50 лет вне зависимости от
патологии производится дуплексное сканирование
брахиоцефальных артерий и брюшной аорты
на предмет выявления поражений сонных артерий
и аневризмы брюшной аорты
Сегодня показаниями к оперативному
вмешательству у нас являются
• Асимптомная стадия
– гомогенные бляшки, суживающие
просвет сосуда на 70% и более,
– гетерогенные и гипоэхогенные,
изъязвленные бляшки
• Симптомная стадия (ХСМН II-IV ст.)
– все типы бляшек, суживающие просвет
сосуда на 60% и более
– гетерогенные и гипоэхогенные,
изъязвленные бляшки
Сроки
проведения оперативного вмешательства
• После ишемического инсульта
– не ранее 3-4 недель после начала острого
эпизода ишемии головного мозга
• После транзиторной ишемической атаки
– через несколько дней, часов и даже экстренно, в
зависимости от характера бляшки и эпизодов
ТИА
Противопоказанием к оперативному
вмешательству считаем
• Ранние сроки, до 2 недель после ОНМК
– (высокий риск трансформации ишемического инсульта в
геморрагический)
• Грубый неврологический дефицит после ОНМК
– (нет регресса очаговой симптоматики)
• Острый инфаркт миокарда (45 суток от начала)
• Иноперабельная онкопатология
• Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации
• Деменция
ВИДЫ ПРОВЕДЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ
Классическая КЭАЭ
669
Эверсионная КЭАЭ
406
Резекция ВСА с редрессацией и реимплантацией в старое устье
309
Эверсионная КЭАЭ + резекция ВСА с редрессацией
155
Резекция ВСА с анастомозом по типу «конец в конец»
8
Протезирование ВСА
42
Резекция и перевязка ВСА + эндартерэктомия из ОСА и НСА с
наложением расширяющей заплаты
152
Резекция ОСА с редрессацией ОСА и ВСА
12
Резекция ОСА с протезированием
7
Подключично-сонное шунтирование
13
Аорто-сонное шунтирование
4
Удаление хемодектомы
19
Защита мозга от ишемии
• Общая эндотрахеальная
многокомпонентная анестезия
• Медикаментозная защита
(препараты церебропротективными свойствами - цитиколин 4,0 мл
(цераксон 4,0) + натрия хлорид 0,9 % 100 мл в/в)
• Повышение АД во время пережатия сонных
артерий
• Использование временного шунта
Также
•При двухсторонних критических стенозах
•Перенесенном ишемическом инсульте или ТИА
•Низкой толерантности головного мозга к ишемии
использовали внутриартериальный сосудистый шунт
Продолжается поиск лучшего метода контроля
интраоперационной ишемии головного мозга, отражающего
состояние головного мозга в период пережатия ВСА при КЭЭ
(Moritz S (2010), Francesco Pugliese (2012)
• траскраниальное допплеровское исследование мозгового
кровотока
• ЭЭГ
• соматосенсорные вызванные потенциалы
• югулярная оксиметрия
• церебральная оксиметрия
Для уменьшения частоты развитья
интраоперационного инсульта в ближайшее время
планируем внедрить методику церебральной
оксиометрии
240
пациентам с мультифокальным
атеросклерозом выполнены
поэтапные оперативные
вмешательства
в 2-3 артериальных бассейнах
Этапность выполненных операций:
• При наличии гемодинамически значимого стеноза сонных
артерий и отсутствии критической ишемии нижних
конечностей:
1 – этап – реконструкция сонных артерий
2 – этап – реконструкция артерий нижних конечностей
• При наличии гемодинамически значимого стеноза сонных
артерий и критической ишемии нижних конечностей:
1 – этап – на фоне купирования КИНК (медикаментозная и
интервенционная) - реконструкция сонных артерий
2 – этап - реконструкция артерий нижних конечностей
• При невозможности купировать критическую ишемию
нижних конечностей:
1 – этап - реконструкция сонных артерий (на фоне
эпидуральной аналгезии)
2 – этап – реконструкция артерий нижних конечностей
через 7-10 дней (одномоментные операции)
• При гемодинамически незначимых стенозах сонных артерий
и критической ишемии нижних конечностей:
1 – этап - реконструкция артерий нижних конечностей
2 – этап – мониторинг
• При наличии гемодинамически значимого стеноза сонных
артерий и почечных артерий (обязательная проба с гипотензией):
1 – этап – медикаментозная коррекция АГ, интервенционные
вмешательства на почечных артериях
2 – этап – реконструкция сонных артерий (при появлении признаков
ишемии головного мозга в период гипотензии первым этапом реконструкция
сонных артерий)
• При сочетанных поражений сонных и коронарных артерий, с
высоким коронарном резервом:
1 – этап – реконструкция сонных артерий
2 – этап – коронарная реваскуляризация
• При сочетанных поражений сонных и коронарных артерий, с
низким коронарном резервом:
1 – этап – коронарная реваскуляризация
2 – этап – реконструкция сонных артерий
Рекомендации
при мультифокальном атеросклерозе
• Наш опыт показывает, что количество больных с
сочетанными поражениями различных артериальных
бассейнов, требующих хирургической коррекции,
составляет не менее 30%
• Обоснованными у данной категории больных
являются поэтапные операции и, при возможности,
гибридные вмешательства
• Реконструкция каротидного бассейна во всех случаях
должна быть доминирующей
Нами выполнено 320 поэтапных
операций у
180
пациентов с двухсторонними
поражениями сонных артерий
С 2012 года этапность определяется по
следующим параметрам
1 – этап:
- Определение стороны первостепенной важности
учитывается суммарный стеноз сонных артерий,
наличие эмболоопасных атеросклеротических бляшек,
выраженность и давность неврологического дефицита,
дефицит объемного кровотока на экстра- и интракраниальном
уровне,
анатомическое строение Виллизиева круга,
толерантность головного мозга к ишемии,
состояние полушарий головного мозга по данным компьютерной
томографии,
выраженность поражения сифона внутренней сонной артерии,
давность и тяжесть перенесенного ишемического эпизода
2 – этап: контралатеральная сторона
(в сроки от 2 до 3 месяцев).
Результаты
Инсульт + летальность
0,83%
Инсульт на стороне операции
0,83%
Инсульт на контралатеральной стороне
0,83%
Инсульт в период до 30 дней
0%
Инсульт + летальность до 30 дней
0%
Рекомендации
• Оптимальным является проведение операции
на контралатеральной стороне в сроки от 2 до
3 месяцев
• Обязательное использование
внтуриартериального временного шунта
С 2008 года нами
выполнено
152
операций у больных с
окклюзией внутренней
сонной артерии
Резекция и перевязка ВСА. Эндартерэктомия из ОСА, НСА
и её ветвей с наложением расширенной заплаты на НСА
n = 152
100%
93%
83%
80%
Свобода от инсульта
Клиническая эффективность
60%
0
1
2
3
5
6
7
10
Срок наблюдения, месяцы
15
20
25
РЕКОМЕНДАЦИИ
• При окклюзии ВСА и гемодинамически
значимом стенозе контралатеральной
сонной артерии первым этапом
необходимо выполнять пластику
наружной сонной артерии на стороне
окклюзии ВСА
• Рекомендуем производить
эндартерэктомию не только из устья НСА,
но и начальных её ветвей. Это позволяет
улучшить кровоснабжение головного мозга
через коллатеральные пути, а также
уменьшит частоту эмбологенных
инсультов
При
патологической
деформации
сонных артерий
у 233 больных
выполнены
289 операций
Резекция ВСА с редрессацией и реимплантацией
в старое устье (n=211)
Резекция ВСА с анастомозом «конец
в конец» (n=46)
Протезирование ВСА
(n=31)
73%
16%
11%
Рекомендации
В последние годы при патологической
деформации отдаем предпочтение операции
резекции деформированного участка ВСА с
наложением анастомоза “конец в конец”
При патологической деформации в сочетании со
стенозом выполняем резекцию ВСА с
редрессацией и реимплантацией в старое устье
Для оценки эффективности хирургического лечения
нами используется следующие шкалы
• Шкала Бартела (оценивающая функциональное
состояние пациента)
• Адаптированная шкала MRC (оценивающая
регресс объема движений, мышечную силу и темп
движений)
• Шкала MMSE (Mini-Mental Scale Examination) - для
оценки когнитивных расстройств
Ближайшие результаты
(n=1820, до 30 дней)
Осложнения
Степень СМН
Всего
I
II
III
IV
Инсульт в
ипсалатеральной стороне
-
1,6%
2,1%
4,4%
3,1%
Инсульт в
контралатеральной стороне
-
-
0,7%
1,3%
0,9%
1,1%
-
3,2%
2,1%
0,5%
2,1%
1,6%
0,7%
0,5%
2,6%
2,2%
1,7%
0,5%
2,2%
2%
1,0%
0,5%
2,2%
87
(100%)
188
(100%)
618
(100%)
927
(100%)
1820
(100%)
“Инсульт+летальность”
ОИМ
“ОИМ+летальность”
Травмы ЧМН
Всего
Отдаленные результаты
(n=1483, наблюдение до 5 лет)
Осложнения
Степень СМН
Всего
I
II
III
IV
Инсульт в
ипсалатеральной стороне
-
1,6%
2,7%
3,3%
2,7%
Инсульт в
контралатеральной стороне
-
-
8,9%
8,6%
8,3%
2,9%
1,5%
1,6%
4,4%
1,7%
3,4%
1,8%
6,6%
1,7%
2,2%
2,7%
7,8%
1,8%
2,3%
2,8%
5,3%
1,7%
2,5%
67
181
(100%) (100%)
492
(100%)
743
(100%)
1483
(100%)
“Инсульт+летальность”
ОИМ
“ОИМ+летальность”
Рестенозы (гемодинамически
значимые)
Всего
100%
100%
91%
80%
60%
0
5
10
Срок наблюдения, месяцы
Процент оперируемых больных в
асимптомной стадии в нашей стране не
превышает 5-6%, а процент больных
после перенесенного инсульта не снижается
ниже
.
Это очень плохо!!!
Должно быть наоборот!!!
50%
Необходимо усилить координацию всех
специалистов по раннему выявлению ХСМН с
целью снижения количества больных,
подвергающихся операции после перенесенного
инсульта.
При этом, задачей кардиологов, терапевтов и
неврологов является диагностика поражений
сосудов в асимптомной стадии заболевания
Надо вместе
бороться с
инсультом!
Здоровье - это самая большая ценность в жизни, благодаря которой
Вы по настоящему становитесь богатым и счастливым!
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!