02. Основы трансплантационного иммунитета

 Основы трансплантационного
иммунитета. Иммунология
репродукции. Иммунодефициты.
История трансплантации
 1902 – Алексис
Каррель –
сосудистый шов.
 1912 – лауреат
Нобелевской
премии по
медицине
Трансплантация сердца
 Кристиан Барнард
пересадил первым
в мире сердце в
1967 году
Томас Старзл
ортотопическая
трансплантация
печени является
терапевтическим
методом,
заслуживающим
широкого
применения при
конечных стадиях
печеночных
заболеваний
(National Institutes of Health
Consensus Development
Conference, 1983)
История
 1970 – Жан Баррель
открыл
иммуносупрессивный
эффект
циклоспорина А
Терминология
 Аутотрансплантация – пересадка
собственных тканей (органов)
 Аллотрансплантация – пересадка органов
(тканей) в пределах одного
биологического вида
 Изотрансплантация – пересадка между
идентичными близнецами
 Ксенотрансплантация – пересадка в
пределах разных биологических видов
ВИДЫ ДОНОРСТВА
 Живое родственное донорство
 Трупное донорство
Селекция пары донорреципиент
 Антигены гистосовместимости – HLA
 Лимфоцитотоксический тест
(перекрестная проба, cross-match)
 Группа крови – AB0
Больной с тяжелым
поражением головного мозга
Диагностика смерти мозга
Реаниматолог
Реаниматолог, транспланткоординатор
Получение согласия
Реаниматолог, транспланткоординатор, родственники
Забор органов
Трансплант-координатор,
трансплантолог
Трансплантация
Трансплантолог, транспланткоординатор
Донор




Идентификация потенциальных доноров
Диагностика смерти мозга
Получение согласия родственников
Кондиционирование
 Стабилизация центральной гемодинамики
 Нормализация функции почек
 Отсутствие противопоказаний (сифилис,
гепатиты, СПИД)
Диагноз смерти мозга может быть
достоверно установлен на
основании клинических тестов!
Забор органов
 Мультиорганный забор – забор
нескольких органов
 Консервация органов
 Охлаждение
 Консервирующие растворы
 Custodiol
 Euro-Collins
 Viaspan
Мультиорганный забор
органов
Временная линия
Донорский этап, биопсия, оповещение
Подготовка реципиентов, сбор бригад, трансфузионных сред
back-table печени, сердца
Печень
Сердце
Типирование, back-table
почек и панкреас
Почка
Почка и поджелудочная железа
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Трансплантационная
иммунология
 1908 – И. Мечников ввел термин
трансплантационная иммунология –
взаимодействие организма и
чужеродных клеток (тканей)
 1923 – C. Willimson высказал
мнение о значении совместимости
донора и реципиента по группе
крови
Трансплантационная
иммунология
 1952 – Ж. Дюссе открыл комплекс
гистосовместимости
 1960 – P. Medawar открыл роль
лимфоцитов в реакции отторжения
Иммунодепрессанты
Макрофаги
Зенапакс
Циклоспорин
Селлсепт
Азатиоприн
Цитокины
Селлсепт
Кортикостероиды
Азатиоприн
Антигенпрезентирующая
клетка
Селлсепт
Зенапакс
Азатиоприн
Кортикостероиды
Циклоспорин
Антитела
Кортикостероиды
Циклоспорин
Селлсепт
Лимфоциты
Иммуносупрессия
 Моноклональные антитела – блокируют
интерлейкин-2 рецепторы Т-лимфоцитовхелперов
 Циклоспорин – тормозит активность Тлимфоцитов, действует на Т-хелперы,
препятствует созреванию Т-киллеров
 Глюкокортикоиды – угнетают активность
макрофагов, синтез комплемента и
цитотоксинов, снижают активность
активность Т-лимфоцитов
Иммуносупрессия
 Азатиоприн (имуран) – угнетает
клеточный ответ, подавляет
индукцию Т-киллеров
 Селлсепт (мофетила микофенолат)
– угнетает синтез пуриновых
оснований в лимфоцитах de-novo
Кризы отторжения
 Сверхострые – развиваются
немеденно после подключения
трансплантата в кровоток
реципиента
 Острые – развиваются в срок до 1
месяца посте трансплантации
 Хронические – после одного
месяца после трансплантации
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
ПОЧКИ
Показания к трансплантации почки
Сахарный
диабет
Поликистоз
почек
Хронический
гломерулонефрит
Артериальная
гипертензия
Аномалии
развития
Хронический
пиелонефрит
Ренопривные
состояния
Наследственные
тубулопатии
История трансплантации
почки
 1902 – венский хирург Э. Ульман –
трансплантация почки в
эксперименте
 1933 – Ю.Ю. Вороной – первая
трансплантация трупной почки
человеку
История трансплантации
почки
 1951 – С. Дюбуа (Франция)
разработал методику пересадки
почки на подвздошные сосуды с
имплантацией мочеточника в
мочевой пузырь
 1954 – Д. Мюррей (Бостон)
трансплантация почки от близнеца
Количество трансплантаций
почки в год
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
США
З.Европа
Азия
В.Европа
СНГ
Украина
Аллотрансплантация почки.
Донорский этап операции.
Консервация почечного
аллотрансплантата
Реконструкция сосудов
почечного трансплантата
Этап аллотрансплантации почки.
Вторичная тепловая ишемия
Показания к трансплантации
печени
 Хронические заболевания печени в
терминальной стадии
 первичный билиарный цирроз
 хронический вирусный гепатит
 портальный тромбоз
 Нерезектабельные опухоли печени
 гепатоцеллюлярный рак
 гемангиоэндотелиома
 Фульминантная печеночная недостаточность
 острые вирусные и токсические гепатиты
 Метаболические заболевания печени
 болезнь Коновалова-Вильсона
 Паразитарные заболевания
 Эхинококкоз, Альвеококкоз
Протокол Питтсбургского
Университета
 Подтверждение диагноза основного заболевания
(гистологическое исследование)
 Определение выраженности процесса и временного
прогноза в плане реабилитации и жизни больного
 Исключение возможности адекватного лечения
больного терапевтическими либо хирургическими
методами
 Выявление патологии или аномалии со стороны
других органов, которые могут влиять на исход ОТП
 Решение вопроса о возможности ОТП с
анатомической и технической точки зрения
 Определение соответствия интеллектуального и
психического статуса кандидата
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
ВЫДЕЛЕНИЕ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ СВЯЗКИ
Воротная вена
Выделение нижней полой
вены
Гепатэктомия
Беспеченочный этап
КАВА-КАВАЛЬНЫЙ
АНАСТОМОЗ
ФОРМИРОВАНИЕ ГЕПАТИКОГЕПАТИКО АНАСТОМОЗА
Хирургическое лечение
сахарного диабета
 Трансплантация поджелудочной
железы
 Трансплантация β-клеток
Трансплантация β-клеток:
 Улучшает углеводный обмен и стабилизирует
лабильные формы ИЗСД
 Вызывает стойкую и длительную
стабилизацию офтальмологического статуса
- 82,14%
 Уменьшает клинические проявления
диабетической полинейропатии - 88,1%
 Улучшает течение диабетической
энтеропатии - 100%
 Улучшает осморегулирующую функцию
почек - 75,6%
Трансплантация
поджелудочной железы
Трансплантация сердца
 Кристиан Барнард
пересадил первым
в мире сердце в
1967 году
 До настоящего
времени
выполнено более
60000
трансплантаций
сердца
Отдаленные результаты
трансплантации сердца
Выживаемость более 1 года – 80%
Выживаемость более 10 лет – 50%
Максимальная продолжительность
жизни после операции - 23 года
Классификация UNOS
1А Инотропная или
механическая поддержка функции
сердца менее 30 дней без
улучшения, сопровождающаяся
осложнениями
1В Механическая или
медикаментозная поддержка более
30 дней без осложнений
2 -Все остальные пациенты,
ожидающие трансплантации сердца
Потребности
в трансплантации сердца на
Украине
1200
операций
каждый год
Реципиент
•Информация
•Биоэнергетика
•Воздействие
на личность
Иммуносупрессия
Орган
Специфика биоэтики в
трансплантации
Общество
Медперсонал
Родственники
СМИ
Религия
Реципиент
Донор
Трансплантолог
Экономика
Юристы
Наследуются деньги,
недвижимость,
движимость…
Наследуются
органы ??????
Живое донорство
Органы
Живое донорство
Почки
Родственное
Печень
Неродственное
Легкие
Поджелудочная
железа
Кишечник
Специфика биоэтики в
живой трансплантации
Общество
Трансплантолог
Родственники
Риск
исхода
Реципиент
Донор
Экономика
Чувство долга
Психологический духовный эффект выше
физического вреда и это делает живое
донорство не только возможным, но и
оправданным.
Иммунодефициты
Этапы ВИЧ
1. Асимптоматический этап
2. Лимфоаденопатия (LAS)
3. СПИД-связанный комплекс:


4. СПИД
LAS + Жар, потеря веса,
Диарея
Популяции лимфоцитов I

T клетки
наивные
память
активированные
 T клетки-хелперы
Хелперы-индъюсеры
Супрессоры-индъюсеры
%)
 T клетки-супрессоры
активированные
CTL
CD3+, TcR+
CD3+/CD45RA+
CD3+/CD45R0+
CD3+/HLA-DR+/CD25+
CD3+, CD4+
CD4+/CD29+ (15 %)
CD4+/CD45RA+ (30
CD3+, CD8+
CD8+/CD38+/HLA-DR+
CD8+/CD38+/HLA-DR+
Популяции лимфоцитов II
 B клетки
IgD+
наивные
память
CD19+, IgM+ и
CD19+/CD45RA+
CD19+/CD45R0+,
CD5+/активированные
CD19+/CD23+/CD38+
 NK клетки
CD16+, CD56+
LGL-NK клетки
CD2+, CD16+,
CD56+, CD57+/T-NK клетки CD2+,CD3+, TcR+,
CD16+,
CD56+,
CD57+/-
Типирование лимфоцитов при ВИЧ
Определение
Каждые 3 месяца
Этап
Результат
Острая инфекция
T4/T8
Лимфоаденопатия
инверсия соотношения
СПИД-связанный
крови
комплекс
СПИД
200/ml крови
CD4+/CD45R0+
CD8+/CD56+/CD16+
CD8+/CD38+/HLA-DR+
T4 абсолют. к-во < 400/ml
WBC < 4000/ml крови
T4 абсолют. к-во <
BM-недостаточность
Фенотипические изменения в период
течения болезни
• Прогрессирующее снижение CD4+ T клеток
• Увеличение количества CD8+ T клеток с последующим снижением
• Снижение общих Т клеток на последнем этапе
Супрессорные T клетки
отвечают на ВИЧ
1200

1000
CD4 хелперные клетки
CD8 супрессорные клетки
Количество клетокr
800
600
400
200
0
Норма
Прогрессирующий
CDC-панель
Revised Guidelines for the Performance of CD4+ T-cell Determinations
in Persons with Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infections, CDC
(Center for Disease Control), MMWR, January 10, 1997/Vol. 46
Пересмотренные руководящие принципы для выполнения определений
CD4+ T-клеток на персонах инфицированных Человеческим Вирусом
Иммунодефицита (ВИЧ)
FITC
IgG
CD45
CD3
CD3
CD3
CD3
PE (=RD1)
IgG
CD14
CD19
CD4
CD8
CD56 (+/-CD16)
Контроль
Ворота
T/B-клетки
T-хелперы
T-супрессоры
NK-клетки
Экспрессия CD8 на лимфоцитах
периферической крови
Экспрессия HLA-DR на
лимфоцитах периферической
крови
Ко-экспрессия CD16 и CD56 на лимфоцит ах
периферической крови
Экспрессия CD4 на лимфоцитах
периферической крови
Среднестатистический
фенотип здорового донора
В клетки
(CD3-/CD19+/CD20+/HLA-DR+)
12 + 5%
NK клетки
(CD3-/CD16+/CD56+/CD2+/CD8+)
15 + 5%
Т клетки
(CD3+/CD19-)
73 + 10%
Т хелперы
(CD3+/CD4+)
45 + 7%
Т супрессоры
(CD3+/CD8+)
27 + 7%
Т хелперы-индюсеры
(CD3+/CD4+/CD45R0+/CD29+)
30 + 10%
Т супрессоры-индюсеры
(CD3+/CD4+/CD45RА)
15 + 10%
Т-NK клетки
(CD3+/CD16+/CD56+)
3 + 3%
Т клетки активированные
(CD3+/CD19-/HLA-DR+/CD25+)
3 + 3%
Индекс
(Т хелперы/Т супрессоры)
1,5-2,6
Нормальный иммунный статус
T- и В-клетки
Т-хелперы
NK и Т-NK клетки
Т-супрессоры
Активированные Т-клетки
Асимптоматичный
иммунодефицит
T- и В-клетки
Т-хелперы
NK и Т-NK клетки
Т-супрессоры
Активированные Т-клетки
СПИД
T- и В-клетки
NK и Т-NK клетки
Т-хелперы
Т-супрессоры
Активированные Т-клетки