в формате Power Point, , бесплатно.

Геморрагический шок. ДВС
синдром. Неотложная
помощь.
1
Геморрагический шок состояние тяжелых гемодинамических и
метаболических нарушений, которые
возникают вследствие кровопотери и
характеризуются неспособностью
системы кровообращения обеспечить
адекватную перфузию жизненно важных
органов из-за несоответствия объема
циркулирующей крови (ОЦК) - объему
сосудистого русла.
2
Факторами риска
возникновения
геморрагического шока в
акушерстве являются:
Патологический преморбитный фон:
 - гиповолемия беременных;
 - врожденные нарушения гемостаза;
 - приобретенные нарушения гемостаза.
Кровотечения в ранние сроки беременности:
 - аборт;
 - внематочная беременность;
 - пузырный занос.
3
Факторами риска
возникновения
геморрагического шока в
акушерстве являются:
Кровотечения в поздние сроки беременности или в
родах:
 - преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты;
 - предлежание плаценты;
 - разрыв матки;
 - эмболия околоплодными водами.
Кровотечения после родов:
 - гипо - или атония матки;
 - задержка плаценты или ее фрагментов в
полости матки;
 - разрывы родовых путей.
4
Острая
массивная
кровопотеря,
осложняется пролонгированным геморрагическим шоком, приводит к поражению макро и микроциркуляции, нарушению
всех
видов
метаболизма,
расстройству деятельности ферментативных систем. Все это приводит к
синдрому полиорганной недостаточности
(респираторный
дистресс-снндром,
«шоковые» органы: почки, печень,
плацента, матка и др.). Клиническим
признаком «шоковой» матки является
отсутствие сократимости в ответ на
введение утеротонических препараров.
5
Модифицированная формула
Moore:
Где: КП – кровопотеря (мл);
М – масса тела беременной (кг);
Htисх. – исходный гематокрит больной (л/л);
Htф – фактический гематокрит больной (л/л).
6
Метод Либова
Объем кровопотери определяется после
взвешивания салфеток, которые
пропитаны кровью.
Объем кровопотери = В/2 х 15%
(при кровопотере меньше 1000 мл)
или х 30%
(при кровопотере больше1000 мл)
где В – вес салфеток,
15% и 30% - величина ошибки на околоплодные
воды, дезрастворы
7
Шоковый индекс Альговера
ЧСС
Шоковый _ индекс 
АДс
Где ЧСС- частота сердечных сокращений
АД с – систолическое ртериальное
давление
В норме индекс Альговера =1.
8
По величине индекса можно
сделать выводы о величине
кровопотери
Индекс Альговера
0,8 и меньше
0,9-1,2
1,3-1,4
1,5 и больше
Объем кровопотери
(в % от ОЦК)
10%
20%
30%
40%
Примечание: индекс Альговера не информативный
у больных с гипертонической болезнью
9
Классификация гемморрагического
шока по клиническому течению
(Чепкий Л.П. и соавторы 2003)
Степень
тяжести
шока
Стадия шока
Объем кровопотери
% ОЦК % массы тела
1
Компенсированный
15 – 20
0,8 – 1,2
2
Субкомпенсированный
21 - 30
1,3 – 1,8
3
Декомпенсированный
31 – 40
1,9 – 2,4
4
Необратимый
> 40
> 2,4
10
Критерии тяжести геморрагического шока.
Показатели
Кровопотеря
(мл)
Кровопотеря
0
< 750
1
750–1000
Степень шока
2
1000-1500
< 15%
15 – 20%
21 – 30%
31 – 40%
> 40%
(% ОЦК)
Пульс, уд/мин
< 100
100 – 110
110 – 120
120 – 140
>140 или
< 40*
N
90 – 100
70 – 90
50 - 70
< 50**
0,54 – 0,8
0,8 – 1
1 - 1,5
1,5 – 2
>2
60 - 80
N (2 с)
40 - 60
2–3с
30 - 40
> 3 c.
0 – 30
> 3 c.
≤0
> 3 c.
0,38 – 0,42
14 – 20
0,30 - 0,38
20 – 25
0,25 – 0,30
25 – 30
0,20 – 0,25
30 – 40
< 0,20
> 40
Незначительное
беспокойство
страх,спутанность сознания
Сплутанно
сть
сознания
или кома
Систолическое
АД, мм.рт.ст
Шоковый
индекс
ЦВД, мм.вод.ст
Тест
„белого
пятна”
Гематокрит л/л
Частота
дыхания в мин.
Психический
статус
Спокойная
Незначительное
беспокойство
Тревога,
умеренное
беспокойство
Примечание:
* пульс - на магистральных артериях;
** систолическое АД - по методу Короткова, может не определяться
3
1500-2500
4
> 2500
11
Тактика ведения больных с
геморрагическим шоком:
1. Немедленная остановка кровотечения
консервативными или хирургическими
методами, в зависимости от причины
развития кровотечения.
2. Возобновление ОЦК.
3. Обеспечение адекватного газообмена.
4. Лечение органной дисфункции и
профилактика полиорганной
недостаточности.
5. Коррекция метаболических нарушений.
12
Первоочередные действия при
возникновении геморрагического
шока:
1. Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное
давление, частоту и характер дыхания, психический статус).
2. Сообщают ответственному дежурному врачу или
3.
4.
5.
6.
7.
заместителя главного врача по лечебной работе о
возникновении кровотечения и развитии геморрагического
шока, и мобилизовать персонал.
Поднимают ноги или ножной конец кровати (положение
Тренделенбурга) для повышения венозного оттока к сердцу.
Поварачивают беременную на левый бок для предотвращения
развития аорто-кавального синдрома, уменьшение риска
аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости
дыхательных путей.
Катетеризують одну - две периферические вены катетером
большого диаметра (№№ 14 - 16G ).
Набирать 10 мл крови для определения групповой и резус
принадлежности, перекрестной совместимости, содержание
гемоглобина и гематокрита, выполняют тест Ли-Уайта до
начала инфузии растворов.
Ингаляция 100% кислорода со скоростью 6 - 8 л/мин. через носо-
13
Дальнейшие действия для ликвидации
геморрагического шока.
Начинают струйную внутривенную
инфузию кристаллоидов (0,9% раствор
хлорида натрия, раствор Рингера, другие) и
коллоидов (гелофузин). Темп, объем, и
компоненты инфузионной терапии
определяется степенью шока и величиной
кровопотери.При условии развития шока 2
– 3 степени, темп инфузии должен
равняться 200 – 300 мл/мин.
14
Инфузионно – трансфузионная терапия
акушерских кровопотер
Объем кровопотери
% ОЦК
Инфузионные среды
% от
массы
тела
Ринге
рлакта
т
Гелофу
зин
Свежезамороженна
плазма
Альбумин
(10 – 20%)
Эритроц
итарная
масса
До 25%
(до1,25 л)
До 1,5%
1-2л
1-2л
До 50%
(до 2,5 л)
До 3,0%
2л
2 - 2,5 л
1 х 250 мл
До 65%
(до3,25 л)
До 4,0%
2л
2 - 2,5 л
1-3 х 250
мл
0,25-1 л
1-3 х 250
мл
До 75%
(до 3,75л)
До 4,5%
2л
2 - 2,5 л
3-5 х 250
мл
0,25-1 л
3-6 х 250
мл
> 75%
> 4,5%
2л
2 - 2,5 л
5 х 250 мл
и
больше
0,5 - 1 л
6 х 250
мл и
больше
Тромбоконцентрат
1 х 250
мл
При
необходи
мости
15
Показания для инфузии
тромбоконцентрата
(Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004))
Индекс тромбоцитов
(число/мм³)
Риск спонтанного
кровотечения
Необходимость инфузии тромбоцитов
< 5000
Високий
Во всех случаях
5000 – 20000
От умеренного до
высокого
Как правило для увеличения индекса до 20000 или
больше
20000 – 50000
От умеренного до
низкого
Редко. Чаще всего, если усилен фибринолиз или
запланировано оперативное вмешательство
50000 – 100000
Низкий
Проводится только в случаях интенсивного
кровотечения или наличии вторичной гипокоагуляции
или запланованного оперативного вмешательства
> 100000
Низкий
Редко, если не нарушены функции тромбоцитов, не
усилен фибринолиз

Примечание: Трансфузию тромбоконцентрата
проводят с расчета 1 ЕД на 10 кг массы тела (1 ЕД
тромбоконцентрата = 50 мл)
16










2. Останавливают кровотечение консервативными или
хирургическими методами, в зависимости от причины
возникновения кровотечения.
3. Согревают женщину, но не перегревают ее, поскольку
при этом улучшается периферическая микроциркуляция, а
это может повлечь уменьшение кровоснабжения в жизненно
важных органах. Учитывая большой объем растворов,
которые вводятся, их также подогревают до
Т36°С
4. Катетеризують мочевой пузырь.
5. Продолжают ингаляцию 100% кислорода со скоростью 6
– 8 л/мин, пр необходимости – ИВЛ.
6. Лабораторное наблюдение: общий анализ крови, подсчет
количества тромбоцитов, время свертывания крови,
коагулограмма, электролитный состав крови. При наличии –
КОС и газы крови.
7. Мониторинговое наблюдение: неинвазивное определение
АД (при условии развития шока 4 ст. и при наличии
аппаратуры – инвазивное определение АД), ЧСС,
пульсоксиметрия, ЭКГ, термометрия, контроль почасового
диуреза. При условии развития шока 3 - 4 ст.– контроль ЦВД.
8. В случае нарастания сердечно-сосудистой
недостаточности на фоне проводимой инфузионной терапии
(ЦВД больше 140 мм.вод.ст., появление признаков
интерстициального отека легких) темп инфузии замедляют и
начинают введение симпатомиметиков (дофамин 5-20
мкг/кг/мин., добутамин 5-20 мкг/кг/мин).
9. При появлении признаков коагулопатии проводят
терапию ДВС-синдрома в зависимости от стадии.
10. Коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия при
условии, что рН
крови < 7,1.
17

ДВС синдром – это неспецифический
многокомпонентный патологический процесс,
в основе которого лежит реальная и
потенциальная интенсификация
свертывающего потенциала крови, благодаря
которому кровь вначале подвергается
свертыванию в зонах микроциркуляции,
блокирует фибрином и клеточными
агрегатами капиллярное русло, а затем
истощив свой свертывающий и
антисвертывающий потенциал, утрачивает
способность к свертыванию, что выражается
тромбозами или профузными
кровотечениями, блоком микроциркуляции и,
как результат этого развитием синдрома
полиорганной недостаточности.
18
Основными причинами развития ДВС
синдрома в акушерстве являются:














- эмболия околоплодными водами;
- шок (геморрагический, анафилактический, септический);
- отслойка плаценты;
- преэклампсия тяжелой степени;
- эклампсия;
- сепсис;
- септический аборт;
- синдром массивной гемотрасфузии;
- трансфузия несовместимой крови;
- внутриутробная гибель плода;
- внематочная беременность;
- операция кесарево сечение;
- екстрагенитальные заболевания беременной (пороки
сердца, злокачественные новообразования, сахарный диабет,
тяжелые заболевания почек и печенки).
19
Патогенез ДВС синдрома
20
Звенья гемостаза:




сосудисто-тромбоцитарный
(образующий первичный тромб)
свертывающий (образующий
вторичный, красный тромб)
противосвертывающий
(препятствующий образованию
фибрин-тромба)
фибринолитический
(обеспечивающий растворение
фибрин-тромба в кровеносных
сосудах).
21
Факторы свертывания крови
Циф-е
обозн-е
Наименование фактора
Содержание в
плазме, г/л
Минимальный
уровень,
необходимый для
гемостаза
I
Фибриноген
2,0 – 4,0
0,8-1,0 г/л
II
Протромбин
Около 0,1
40%
III
Тканевой тромбопластин
0
-
IV
Ионы кальция
0,9-1,2 ммоль/л
-
V
Проакцелерин
Около 0,01
10-15%
VII
Проконвертин
Около 0,05%
5-10%
VIII
Антигемофильный глобулин
0,01-0,02
30-35%
IX
РТС-фактор,
Фактор Кристмаса
Около 0,003
20-30%
X
Фактор Стюарта-Прауэра
Около 0,1
10-20%
XI
Плазменный предшественник
тромбопластина. РТА-фактор
Около 0,005
?
XII
Фактор Хагемана, контактный фактор
Около 0,03
Менее 1%
XIII
Фибринстабилизирующий
фактор.Фактор Флетчера (прекалекреин)
Фактор Фитцжеральда
0,001-0,02
2-5%
22
Динамика показателей гемостаза при
физиологической беременности, M±
Тесты гемостаза
Этапы исследования
До родов
1 сутки
3 сутки
5 сутки
Ht
0,31±0,01
0,31±0,01
0,31±0,01
0,32±0,01
ПТИ, %
102,0±0,9
102,1±0,6
101,7±0,6
103,0±0,8
ТВ, сек
14,1±0,2
14,3±0,2
14,1±0,2
14,6±0,2
ТВ, донор, сек
14,7±0.1
15,1±0,1
14,9±0,1
15,2±0,1
АВСК
1,99±0,5
1,89±0,5
2,11±1,3
2,38±1,4
АЧТВ, сек
35,5±0,8
33,7±0,8
34,5±0,4
35,9±0,6
АЧТВ контроль, сек
38,8±0,3
38,9±0,3
37,9±0,2
38,1±0,4
ОФТ, мг%
9,1±1,1
14,2±1,2
12,8±1,5
7,3±0,8
ХЗФ, мин
11,6±0,9
28,2±3,5
29,7±3,5
17,0±2,4
Фибриноген, г/л
3,6±0,1
3,8±0,2
3,9±0,2
3,7±0,1
Тромбоциты, тыс.
233±8,4
247±13,1
295±12,2
283±11,2
АТ III, %
103,9±3,6
96,1±1,9
97,1±2,4
97,6±2.1
ПДФ, мкг/мл
6,3±1,2
8,8±1,1
4,0±0,7
3,2±0,5
ПДФ, контроль
3,3±0,3
2,8±0,3
3,0±0,3
2,8±0,1
ЛИС, сек
89,0±2,5
98,3±3,1
96,2±4,2
84,7±2,3
ЛИС контроль, сек
84,2±0,6
80,5±1,1
85,6±2,8
80,8±1,8
ИРП, %
96,7±2,1
83,1±3,4
90,9±4,5
96,1±3,5
Д-димеры, нг/л
Отр.
Отр.
Отр.
Отр.
Агрегация с АДФ, сек
22,0±1,1
20,0±0,3
23,0±1,0
24,0±1,1
Агрегация с АДФ (контроль), сек
28,3±0,4
27,9±0,3
28,4±0,5
28,4±0,4
23
Классификация ДВС – синдрома:
По клиническому течению:
 - острый;
 - подострый;
 - хронический;
 - рецидивирующий.

По клиническим стадиям:
 I - гиперкоагуляционная;
 ІІ - гипокоагуляционная без
генерализованной активации фибринолиза;
 ІІІ - гипокоагуляционная с генерализованой
активацией фибринолиза;
 ІV - полное несвертывание крови.
24
По стадиям и фазам
Стадии и фазы ДВС крови
Клинико – лабораторные проявления
I. Гиперкоагуляционная стадия
Гемокоагуляционный шок
ARDS I - VI стадии
Хронометрическая гиперкоагуляция
ОРФТ , ЭТ (+), ФВ > 150 – 200 %, Д – димеры (+ ),
АТ III ¯, гиперагрегация тромбоцитов
APACHE II < 20 баллов
II. Гипокоагуляционная стадия
А) Хронометрическая
гиперкоагуляция со структурной
гипокоагуляцией
Петехиальный тип кровоточивости. Реальная и потенциальная
хронометрическая гиперкоагуляция, сгусток рыхлый.
Тромбоциты ³ 100 тыс.
Фибриноген 1,5 – 3,0 г/л, Д – димеры ( + )
APACHE II £ 25 баллов
ARDS II – VI стадия
б) Хронометрическая и структурная
реальная гипокоагуляция с
потенциальной гиперкоагуляцией
<>Смешанный тип кровоточивости
Хронометрическая гипокоагуляция, пробы переноса ( + )
тромбоциты ³ 50 тыс.
Фибриноген > 0,5 < 1,5 г/л
АРАСНЕ II £ 30 баллов
ARDS II –VI стадия
В) Терминальная фаза
(преобладание антитромбиновой и
антиагрегационной активности)
Тотальные геморрагии
Отсутствие потенциальной гиперкоагуляции по пробам переноса,
Выраженная хронометрическая гипокоагуляция
Фибриноген – следы, в рептилазовом тесте до 2г/л, тромбоциты < 50
тыс., единичные, ФВ < 100%
АРАСНЕ II > 30 баллов
ARDS III –IV стадия
СПОН > 15 баллов
25
Врач обязан оценить:
1) степень активности тромбинового
потенциала крови и признаки ДВС
крови;
2) уровень потребления или разведения
факторов коагуляционного каскада и
тромбоцитов;
3) уровень дефицита или накопления
естественных или патологических
антикоагулянтов;
4) сохранения или отсутствие
потенциальной гиперкоагуляции;
5) состояние системы фибринолиза;
6) функциональную активность
тромбоцитов.
26
Дифференциальная диагностика
стадий и фаз ДВС крови
Гипокоагуляционная стадия.
Параметры
гемостаза.
Норма.
Гипер
коагуля
ционная
стадия
Ли – Уайт, мин.
5 –7
АВСК, мин.
3 фаза – терминальная
(преобладание
антитромбиновой и
антиагрегационной
активности).
1 фаза – реальная
гиперкоагуляция
со структурной
гипокоагуляцией
2 фаза – реальная
гипокоагуляция с
потенциальной
гиперкоагуля-цией
<5
< 5, сгусток
рыхлый.
> 7, сгусток очень
рыхлый.
Сгусток не образуется.
2 – 2,5
<2
< 2, сгусток
рыхлый.
>2,5 сгусток очень
рыхлый.
Сгусток не образуется.
АЧТВ, сек.
Контроль
< контроля.
< контроля.
> контроля
Сгусток не образуется.
ТВ, сек.
Контроль
< контроля.
> контроля.
>контроля
Сгусток не образуется.
АВР, сек.
Контроль
< контроля.
> контроля.
>контроля
Сгусток не образуется.
Протромбиновое
время/индекс, %.
80 –
100%
Норма или
<
< нормы
<нормы
Сгусток не образуется
Фибриноген, г/л
2,5 - 4
Норма или
>
Норма или <
< нормы
Определяется в рептилазовом
тесте
РФМК, мг/%
5–8
↑
↑
↑
↑↓
АТ 3, %
80 - 100
↓
↓
↓
↓
ИРП, %
80 -90
< или норма
<
<
<
XIIа – зависимый
фибринолиз,
мин
6-8
удлинен
удлинен
Удлинен
Удлинен
27
Дифференциальная диагностика
стадий и фаз ДВС крови (продолжение)
Д – димеры,
нг/мл
500
> 500
> 500
> 500
>500
Тромбоциты, тыс
180 - 350
180 - 350
100 - 300
> 150
> 100
Агрегация с АДФ
на стекле, сек
контроль
< контроля
<, > контроля
> контроля
> контроля
ФВ, %
80 -120
150 - 200
150 - 200
150 – 200
< 100 > 200
Пробы переноса
(потенциальная
гиперкоагуляция)
Потенци
альной
гиперкоа
гуляции
нет
Потенциал
ь-ной
гиперкоагу
ляции нет
Потенциаль-ная
гиперкоагуляция
есть
Потенциальная
гиперкоагуляция
есть
Потенцциальной
гиперкоагуля-ции нет
28
Тактика ведения больных с ДВС
синдромом:
Тактика ведения больных с ДВС синдромом зависит от
стадии, фазы, тяжести клинической картины и
должна преследовать следующие цели:
1) Устранение причины вызвавшей ДВС – коррекция
триггерных механизмов этиопатогенеза.
2) Устранение реальной (потенциальной)
гиперкоагуляции и блокады микроциркуляторного
русла.
3) Замещение потребленных факторов свертывания,
естественных антикоагулянтов и плазминогена.
4) Подавление избыточного фибринолиза, протеолиза.
5) Поддержание на адекватном уровне
кислороднотранспортной функции крови.
6) Профилактика и коррекция СПОН.
29
Тактика ведения:
1.
Лечение основного заболевания, что повлекло
развитие ДВС-синдрома (хирургическое вмешательство,
медикаментозная и инфузионная терапия).
2.
Внутривенное струйное введение 700 – 1000 мл
подогретой к 37° С свежезамороженной плазмы, которая
содержит антитромбин ІІІ. Если кровотечение не
останавливается – необходимо дополнительное введение
1000 мл свежезамороженной плазмы. В последующие
вторые – третьи сутки свежезамороженную плазму
используют в дозе 400 – 600 мл/сутки. При возможности введение антитромбина ІІІ в дозе 100 Ед/кг каждые 3 часа
3.
Учитывая скорость перехода стадии гиперкоагуляции
в стадию гипокоагуляции, отсутствие возможности (в
большинстве случаев по причинам ургентной ситуации)
четкой лабораторной диагностики стадии ДВС-синдрома от
рутинного применения гепарина следует отказаться.
4.
Начиная со ІІ стадии показано введение ингибиторов
протеолиза. Контрикал (или другие препараты в
эквивалентных дозах) вводят в зависимости от стадии
ДВС-синдрома путем внутривенной капельной инфузии за
1 – 2 часа.
30
Тактика ведения:
5.
6.
7.
8.
9.
(продолжение)
Возобновление факторов свертывания крови путем
введения криопреципитата плазмы (200 Ед – ІІ стадия, 400
Ед – ІІІ стадия, 600 Ед – ІV стадия. По возможности,
рекомендовано внутривенное введение мужского
рекомбинантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг
(1 – 2 дозы).
Тромбоконцентрат используют в случае снижения
тромбоцитов менее 50*10 9/л. Дозу тромбоконцентрата
выбирают в зависимости от клинической ситуации.
Местная остановка кровотечения из раневой
поверхности проводится во всех случаях. Достигается
разными методами и способами: коагуляцией, перевязкой
сосудов, тампонадой раны, применением местных
гемостатичних средств.
Лечение синдрома полиорганной недостаточности.
В крайних безотлагательных случаях (последующий
прогресс гипокоагуляции, кровотечения (Hb < 60 г/л, Ht <
0,25 л/л), только по жизненных показаниям в соответствии
к решением консилиума, согласия больной или ее
родственников (при наличии условия) и в случае отсутствия
препаратов или компонентов крови в медицинском
учреждении и на станции (пункте) переливания крови,
возможно введение теплой донорской крови в половинной
дозе от объема кровопотери.
31
Рекомендованные дозы ингибиторов
протеолиза в зависимости от фазы
ДВС- синдрома.
Препараты
Фазы ДВС синдрома
I
ІІ
ІІІ
ІV
Тразилол, ЕД
-
50000 - 100000
100000 - 300000
300000 – 500000
Контрикал, ЕД
-
20000 - 60000
60000 - 100000
100000 – 300000
Гордокс, ЕД
-
200000 - 600000
600000 - 1000000
1000000 - 4000000
32
Профилактика ДВС - синдрома.



Адекватное, своевременное лечение и профилактика
состояний, которые вызывают развитие ДВС синдрома. Своевременная оценка кровопотери,
адекватное возобновление ОЦК кристалоидными и
коллоидными растворами. Из коллоидных растворов
преимущество отдают препаратам желатина, при их
отсутствии – производным гидроксиетилкрохмала. Не
применяют реополиглюкин и 5% альбумин. Системно
не используют препараты, которые повышают
коагуляцонний потенциал крови (этамзилат, эпсилонаминокапронова кислота и др.).
Без строгих показаний не применяют препараты,
которые вызывают тромбоцитопению или нарушают
функцию тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин,
дипиридамол, полусинтетические пенициллины).
По показаниям хирургическое вмешательство
выполняют своевременно и в полном объеме
(экстирпация матки) и в максимально короткие сроки.
При продолжении кровотечения – перевязка внутренней
подвздошной артерии.
33