Функционирование Системы Медицинского

Алла Адамс
Глава представительства Университетской Клиники
Гамбург-Эппендорф в России и странах СНГ
Доктор философии по деловому администрированию
в здравоохранении, врач эпидемиолог
Всероссийский форум руководителей учреждений системы здравоохранения
Москва, 21-22 октября 2010
©Адамс А., 2010
- комбинация страховой защиты, выбора,
контроля за расходами, и качества
©Адамс А., 2010







Носит имя прусского канцлера Отто фон Бисмарка
Функционирует в Германии, Японии, Франции,
Бельгии, Швейцарии и Латинской Америке
Финансирование совместное работодателями и
работниками через отчисления с зарплаты
Страхование поддерживает всех и каждого одинаково
Компании управляющие страхованием – неприбыльные
организации
Жесткие регуляторы контроля качества медицинских
услуг и стоимости
Модель щедрая и трудная так как каждое изменение требует
общественного консенсусного согласования, но гибкая!
©Адамс А., 2010
Принцип солидарности








Социальная направленность
Неприбыльный статус
Государственный надзор
Обязательные взносы
Страховое покрытие идентично
одинаково для всех
Солидарность по уровню дохода
Взнос работающего обеспечивает страхование также и неработающих
членов его семьи
Солидарность по уровню страхового риска
©Адамс А., 2010
Этическая платформа


Каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг, одинакового
качества на одинаковых условиях!
Ни одна семья не должна финансово пострадать по причине болезни
Взносы





Не зависят от состояния здоровья
ОМС подлежат рабочие и служащие, чей доход не превышает 3.750 евро
в месяц, члены их семей, пенсионеры, студенты, безработные
Фиксированный размер - 14,9% от зарплаты (с 01.01.2009 по н.в.)
например, при зарплате работника 3000 евро брутто в месяц
общая сумма взноса 14,9% = 447 евро.
223,50 евро отчисляется с зарплаты и 223,50 евро вносит работодатель
С 01.01.2011 размер взносов повысится до 15,5%
Ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере
10 евро (макс. 40 евро в год) был введен с 2004 года
©Адамс А., 2010
Взносы в систему социального страхования в Германии





Медицинское страхование - 14,9% от зарплаты (половину оплачивает
работодатель)
Пенсионное страхование – 19,9% от зарплаты (половину оплачивает
работодатель)
Страхование от безработицы 6,5% от зарплаты (половину оплачивает
работодатель)
Страхование от несчастных случаев на работе (взносы только от
работодателя) покрывает все риски по дороге на работу и на рабочем
месте
Страхование для долговременного ухода ≈ 2% (1,95 – 2,2 половину
оплачивает работодатель)
Всего в Германии доля социального страхования в ВВП составляет 27,6%
включая долю медицинского страхования 10,9 % ВВП
©Адамс А., 2010

Индустрия здравоохранения оставлена на самоуправление и
самоокупаемость в установленных государством правовых рамках

Задачи решаются на самом низшем уровне

Высший уровень вмешивается только в случае полной неудачи или
неспособности низшего

Государственный уровень несет только функцию правовую и регулирующую

Прямое государственное финансирование крайне минимально (дотации
выплачиваемые больничным кассам для поддержания материнства)

Государство даже делегирует многие федеральные функции
непосредственно участникам системы
©Адамс А., 2010
Пациенты
Государство
Социальные
«больничные кассы» и
частные страховые
компании
Медицинские
Zorgaanbieders
учреждения,
аптеки
Ассоциации врачей
Ассоциации фармацевтов
©Адамс А., 2010

С начала 2009 года создан государственный фонд здравоохранения

Переход от первой модели ко второй для урегулирование денежных
потоков:
- При первой модели застрахованный получал от работодателя
определённый взнос на медицинское страхование, и далее сам оплачивал
этот взнос в свою больничную кассу
- Вторая модель - работодатель платит в центральный
государственный фонд здравоохранения, который далее распределяет
взносы в больничные кассы

Сторонники считают, что новый фонд должен способствовать
развитию здоровой конкуренции между больничными кассами, что
должно способствовать снижению затрат на здравоохранение

Противники уверены, что фонд не изменит ничего до тех пор пока
пациенты не начнут осознавать стоимость мед услуг
©Адамс А., 2010








Диагностика и профилактика заболеваний
Лечение амбулаторное и стационарное, право выбора врача
Реабилитация с компенсацией всех издержек, вкл. путевые расходы
Обеспечение лекарствами (с частичной доплатой от
застрахованного)
Оплата больничных
Пособие по материнству
Стоматология (за искл. Зубопротезирования, которое оплачивается
БК в размере от 30 до 65%)
Ограниченная медицинская помощь в странах Евросоюза
N.B.! Счета за медицинские услуги выставляются через ассоциации
врачей напрямую больничным кассам. Застрахованные не видят
счетов от врачей и не в курсе сколько стоит лечение.
©Адамс А., 2010
€
Медицинское обращение
27,78 млрд. € (17,30%)
Обслуживание на дому
2,90 млрд. € (1,81%)
Профилактика и реабилитация
2,45 млрд. € (1,52%)
Ведение беременности и материнаство 3,29 млрд. €
(2,05%)
Плата за проезд
3,49 млрд. € (2,18%)
Оплата больничных
7,24 млрд. € (4,51%)
Лекарства
30,74 млрд. € (19,14%)
Стационарное лечение
56,10 млрд. € (34,94%)
Специальные средства помощи
5,22 млрд. € (3,25%)
Оздоровительные мероприятия
4,30 млрд. € (2,68%)
Стоматология (без протезирования)
8,22 млрд. € (5,12%)
Зубное протезирование
3,03 млрд. € (1,88%)
Прочие
5,83 млрд. € (3,63%)
Источник: официальная статистика Spitzenverband, данные от 10 марта 2010.
http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/GKV_Kennzahlen_Booklet_4_2009_12600.pdf
©Адамс А., 2010

Это некоммерческие организации ведущие страховую деятельность

Финансово независимые и самоокупаемые

Полностью самоуправляемые с законодательно определенной структурой

Каждая БК управляется собранием представителей, в котором 50%
работодателей и 50% работников

Правление и президент избираются собранием представителей

Управляющий назначается президентом

Работающий выбирает где застраховаться – в местной БК
или в федеральной БК. Одновременно страхуются там же
неработающие члены семьи
©Адамс А., 2010

Тарифы на медицинскую помощь одинаковы для всех касс, объем
оплачиваемых услуг БК сократить не могут

По решению собрания, могут оплачивать дополнительные услуги,
привлекая дополнительно необходимые средства за счет установления
размера взносов

Существует общенациональная ассоциация БК

Самые рейтинговые компании - AOK (24.172.466 застрахованных),
BKK(13.050.757), IKK(5.400.568),
TK(TechnikerKrankenkasse), Barmer, DAK
©Адамс А., 2010
Количество больничных касс
1400
1200
1000
1152
960
800
642
600
400
554
482
455
420
396
355
318
287
267
200
254
241
221
202
169
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Источник: официальная статистика Spitzenverband, данные от 10 марта 2010.
http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/GKV_Kennzahlen_Booklet_4_2009_12600.pdf
©Адамс А., 2010



В Германии 44 компании частного медицинского страхования
Самые крупные - Debeka, DKV, Allianz, Axa, Signal, Central, Bayerische
Beamtenkasse, Barmenia, Continentale, Hallesche
Разделение частного и обязательного страхования –
недопустимо совмещение этой деятельности одной компанией
Услуги






Дает право выбирать время плановой госпитализации, выбирать врача
Лечение заведующим отделением или профессором
Одно-двухместная палата
Курортное лечение
Высокий гонорар врачей (но больницы не могут обслуживать более
40% частно-застрахованных)
Эквивалентное возмещение затрат. Застрахованный получает счет от
врача и оплачивает его. Затем частная страховая компания возмещает
сумму счета, рассмотрев включена ли услуга в страховку
©Адамс А., 2010
Взносы

Формируются с учетом индивидуального риска - зависят от возраста,
пола, состояния здоровья

Используются региональные и профессиональные тарифы

Невозможно одним полисом застраховать членов семьи. Каждому
оформляется индивидуальный полис и формируется размер взноса

Накопительный резерв капитала ложится под проценты для покрытия
расходом на медицинское обслуживание в пожилом возрасте.
Резерв не передается в другую страховую компанию и не выплачивается
застрахованному. Поэтому случаи смены частной страховой компании
крайне редки

Освобождение от уплаты взносов в случае необращения за мед услугами
в течении определенного времени (например, 6 месяцев)
©Адамс А., 2010
ОМС
 69.753.108 застрахованных - 85,32 % населения
 в том числе 18.509.785 членов семей
 16.496.013 пенсионеров
Частное Страхование
 8.6 млн застрахованных - 10,5 % населения
Не имеют медицинской страховки
 400.000 человек (2007г.) – 0,49 % населения
©Адамс А., 2010

Число врачей в Германии слишком велико и постоянно растет
Год
Количество врачей
1960
1980
2000
2009 (31.12.2009)
79390
177001
216215
325945
Количество жителей на
одного врача
703
348
270
250
©Адамс А., 2010

Стационарное лечение – Германский каталог цен DRG (больница)
+ GOÄ (счета профессоров)

Амбулаторное лечение – Положение о ценах для врачей GOÄ
©Адамс А., 2010

Проспективная система оплаты за больничные услуги

Введена в США, Канаде, Франции, Великобритании, Германии, Испании,
Венгрии, Финляндии, Норвегии, Австралии, Новой Зеландии

В 2003, проспективная система оплаты DRG была введена в Германии
взяв за основу Австралийскую систему

Преимущества - позволяет плательщикам лучше контролировать
лечебные учреждения, гарантирует прозрачность финансопотока,
позволяет планировать будущие затраты на медицинские услуги,
мотивирует больницы повышать рентабельность
©Адамс А., 2010
Критерии:

основной диагноз по поводу которого проводится лечение (МКБ-10)

сопутствующие диагнозы и осложнения

процедуры проведенные в больнице - оперативные или неоперативные
(международная классификация процедур в медицине - ежегодно
публикуется Германским институтом медицинской документации и
информации)

возраст и пол пациента
©Адамс А., 2010
Логика:
Базовый уровень х Относительный фактор = Цена DRG
больницы
DRG
около € 3000
х
2,0
(относительный
фактор
DRG B03A)
=
€ 6000
(цена за
DRG B03A)
©Адамс А., 2010
Пример:
Болезнь
Паркинсона
с серьезными
осложнениями
DRG
B67A
B – для диагнозов/процедур на голове
67 – классификация по DRG;
1 – 39 оперативное вмешательство,
40 – 79 консервативная или системная
терапия, A – самый высокий
уровень сложности (A – Z)
Болезнь
Паркинсона
без серьезных
осложнений
DRG
B67B
B – для диагнозов/процедур на голове
67 – классификация по DRG;
1 – 39 оперативное вмешательство,
40 – 79 консервативная или системная
терапия, B – менее высокий уровень
сложности чем A
©Адамс А., 2010
Пример:
Имплантация
DRG
дефибриллятора –
F01A
3 отделения, с доп.
сердечнососудистым
вмешательством
F – для сердечнососудистых диагнозов/
процедур, 01 – классификация по DRG;
1 – 39 оперативное вмешательство,
40 – 79 консервативная терапия,
A – самый высокий уровень
сложности (A – Z)
Имплантация
DRG
дефибриллятора –
F01B
2 отделения, с доп.
сердечнососудистым
вмешательством
F – для сердечнососудистых диагнозов/
процедур, 01 – классификация по DRG;
1 – 39 оперативное вмешательство,
B – менее высокий уровень сложности
чем A
©Адамс А., 2010
Пример DRG F01A:
Базовый уровень
х
около € 3 000
х
Относительный фактор = Цена DRG
7,4
=
€ 22 200
===================================================
Нижняя граница 5 дней
Среднее
Верхняя граница 31 день
количество
дней 15,4
Если менее 5 дней
Если более 31 дня
0,344 за каждый
0,516 за каждый
недостающий день
добавочный день
©Адамс А., 2010
Год
1991
Количество Количество Количество
Средняя
Утилизация
больниц
коек
госпитализ длительность
коек в
аций
пребывания в процентах
стационаре
2411
665565
14577
14,0
84,1
1995
2325
609123
15931
11,4
82,1
2000
2242
559651
17263
9,7
81,9
2002
2221
547284
17432
9,2
80,1
2003
2197
541901
17296
8,9
77,6
2005
2139
523824
16874
8,6
75,6
2007
2087
506954
17179
8,3
77,2
Источник: Германский Статистический Офис, 2007
©Адамс А., 2010







196 больничных касс
69,75 млн. застрахованных ОМС
44 частных страховых компаний
8,6 млн. застрахованных частным полисом
325945 врачей
2087 больниц
506954 коек
Электронная карта здоровья –
основной инструмент для
обмена необходимой
информацией
©Адамс А., 2010
Спасибо за внимание!
www.uke-russia.ru
©Адамс А., 2010