Обоснование предсказуемого исхода консервативного лечения

Обоснование
предсказуемого исхода
консервативного
лечения пародонтита
Педорец А. П.
д. м. н., профессор,
зав. кафедрой терапевтической
стоматологии ДонГМУ
Цель лечения:
Восстановление разрушенных
тканей до их первоначальной
формы, структуры и функции.
Требуется обеспечить
регенерацию костной ткани до
цементо-эмалевого соединения,
волокон периодонта, разрушенных
воспалением, восстановить
эпителий прикрепления
Дискутабельные проблемы в лечении пародонтита
•
В современной пародонтологии кюретаж в
различных модификациях является
неотъемлемым методом лечения.
Американская академия пародонтологии
заявляет: сегодня эту процедуру
необходимо избегать.
При отсутствии факторов,
поддерживающих и стимулирующих рост
грануляций, последние разрешаются
рубцеванием.
Дискутабельные проблемы в лечении пародонтита
• Удаление назубных отложений сопровождается
удалением инфицированного цемента с корня
зуба, с последующим полированием.
В настоящее время показано, что эндотоксины
находятся только на самой наружной
поверхности цемента.
Удаление цемента должно быть ограничено
только некротически измененными тканями,
которые вызываются аэробными
кариесогенными микроорганизмами.
Сохраненный цемент корня обеспечивает
процесс заживления
Дискутабельные проблемы в лечении пародонтита
Лоскутные операции не могут
рассматриваться как самостоятельное
вмешательство, а являются оперативными
подходами для обеспечения обзора
операционного поля для выполнения
кюретажа.
Их применение должно быть строго
обоснованным и сопровождаться
сохранением эпителиального прикрепления,
грануляций и корневого цемента
Принципы лечения пародонтита:
•
•
•
•
•
•
Лечение должно быть
Этиотропным
Патогенетическим
Комплексным
Обоснованным
Последовательным
Индивидуальным
Предлагаемая схема лечения
хронического генерализованного
пародонтита
1 этап –
устранение
пародонтопатогенных
этиологических
факторов
2 этап –
ликвидация
воспалительного
процесса в десне
1. Контролируемая гигиена полости рта
2. Снятие назубных отложений
3. Лечение кариеса и его осложнений
4. Ортопедическое лечение (временное
шинирование)
5. Устранение аномалий прикуса,
коротких уздечек, углубление
преддверия полости рта и т. д.
1. Местное применение антисептиков
ферментов, сорбентов
2. Местное и общее применение
противовоспалительных и
антимикробных препаратов
3. Назначение физиопроцедур, обладающих
антимикробным и противоспалительным
действием
Предлагаемая схема лечения
хронического генерализованного
пародонтита
3 этап
ликвидация
пародонтального
кармана
4 этап
«восстановительное»
лечение (нормализация
гомеостаза тканей
пародонта)
1.Кюретаж пародонтального кармана
2.Открытый кюретаж
3.Лоскутные операции
4.Удаление зуба
1.Контролируемая гигиена
полости рта
2.Применение средств и препаратов,
нормализующих обменные
процессы, микроциркуляцию,
иммунологическую реактивность,
стимулирующих репаративную
регенерацию костной ткани
Микроорганизмы полости рта
аэробные и факультативно-анаэробные бактерии
Грамположительные кокки
Streptococcus species (A, C, F, G)
Streptococcus pneumonie
Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus
Micrococcus species
Staphylococcus species
Грамположительные палочки
Corynebacterium species
Nocardia species
Mycobacterium specis
Грамотрицательные кокки
Moraxella species
Neisseria species
Грамотрицательные палочки
Escherichia coli
Klebsiella species
Enterobacter species
Acinetobacter species
Pseudomonas species
Haemophilus species
Bordetella species
Capnocytophaga gingivalis
Облигатные анаэробные бактерии
Грамположительные кокки
Peptostreptococcus
species
Peptococcus species
Грамотрицательные кокки
Veilonella species
Грамотрицательные палочки
Грамположительные палочки
Actinomyces species
Lactobacillus species
Propionibacterium acnes
Clostridium species
Bifidobacterium species
Bacteroides species
Prevotella melaninogenica
Fusobacterium species
Leptotrihia buccalis
Грибы
Candida species
Чтобы возникло воспаление, бактерии
должны вызвать
Повреждение защитных механизмов пародонта для
обеспечения колонизации гингивальной борозды
•
Нарушение функции полиморфно-ядерных
лейкоцитов и макрофагов
•
Блокирование хемотаксиса (фагоцитоза)
•
Разрушение иммуноглобулинов
•
Изменение функции лимфоцитов
2. Повреждение кревикулярного эпителия
•
Прямое
•
Непрямое
3. Повреждение тканей пародонта
1.
Ферменты микроорганизмов,
повреждающие ткани пародонта
• Коллагеназы
• Эластазы
• Трипсиноподобные ферменты
• Аминопептидазы
• Сериновые протеазы
• Цистеиновые протеазы
Продукты жизнедеятельности
микроорганизмов, обладающие
токсическим действием на ткани
пародонта
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Серосодержащие соединения (сульфидо-водорода)
Метилмеркаптан
Диметилдисульфид
Бутират и пропионат (цитотоксины для
эпителиальных клеток, фибробластов и
лимфоцитов)
Индол
Аммоний
LPS (эндотоксин) грам-негативных бактерий
Непрямое повреждение
Бактерии зубной бляшки
Ферменты
микроорганизмов
Молекулярные мишени
эпителиоцитов и
базальной мембраны
Цистеиновые протеиназы,
колагеназы
Цитокератины, Е-кадгерин, ламинин,
Коллаген 4 типа
Деструкция эпителиоцитов, разрушение
Межклеточных контактов,
Деструкция базальной мембраны
Пенетрация кревикулярного эпителия
Бактериальными антигенами микробной бляшки
Избыток
антигенов
Активация Т-лимфоцитов
Активация В-лимфоцитов
Плазматические
клетки
Повреждение Т-клеточного типа
Протеолитические
Свободные радикалы
ферменты
Секреторные
иммуноглобулины
Иммуноглобулин G
Активация системы
Свертывания крови
тромбоз
некроз
Инфицирование
Некротизированной
ткани
Адгезия лейкоцитов,
вазодилятация, отек
Катаральный гингивит
Избыток антигенов
Язвенный гингивит
Локализация пародонтальной
инфекции
Наддесневой налет
Свободный поддесневой налет
Прикрепленный зубной налет
Поддесневой камень
Инфицированный цемент
Инфицированные мягкие ткани
Состав препарата Имудон
Смесь лизатов: 0, 050 г :
•Lactobacillus acidophilus
•Lactobacillus lactis
•Lactobacillus fermentatum
•Lactobacillus helveticus
•Streptococcus pyogenes (2 типа гемолитического стрептококка)
•Streptococcus faecalis
•Streptococcus faecium
•Streptococcus sanguis
•Staphilococcus aureus
•Klebsiela pneumonia
•Corynebacterium pseudodiphtericum
•Fusiformis Fusiformis
•Candida albicans
Имудон – иммуномодулятор местного действия
со свойствами вакцины
Имудон стимулирует защитные
силы слизистой оболочки
полости рта
Имудон, действуя через систему
иммунологических механизмов, вызывает
1. Увеличение фагоцитарной активности
макрофагов за счет повышения
качественного и количественного уровня
фагоцитоза;
2. Увеличение содержания в слюне лизоцима и
интерферона
Имудон стимулирует защитные
силы слизистой оболочки
полости рта
Имудон, действуя через систему
иммунологических механизмов, вызывает
3.Стимуляция и увеличение числа
иммунокомпетентных клеток, ответственных за
выработку антител
4.Стимуляцию и увеличение количества секреторных Ig
A, играющих главную роль в системе защиты ротовой
полости.
Ротовой эпителий
Эпителий
десневой борозды
Дентин
Эмаль
Внешняя базальная
мембрана
Соединительная
ткань десны
Эпителий
прикрепления
Внутренняя
базальная
мембрана
Цемент
Схема эпителия зубо-десневой борозды.
Эпителий прикрепления имеет две
базальных мембраны:
наружная примыкает к соединительной
ткани, внутренняя прилегает к зубу.
Резорбция должна рассматриваться,
как нежелательный результат
защитной реакции организма, как
процесс, при котором кость
отодвигается от зоны риска, создавая
так называемую буферную
зону, в которой происходит борьба с
инфекцией.
В обоих случаях возникает
резорбция кости, служащая основным
клиническим маркером заболевания.
Кость
Второй
моляр
Налёт
Налёт
Первый
моляр
Схема межзубной области.
Клинически: неудовлетворительная
гигиена, наличие костных карманов.
Эпителий прикрепления (JE) мигрировал
вдоль поверхностей корней обоих зубов.
Расстояние от JE до кости
приблизительно 1 мм.
Бляшка находится на расстоянии 0,6мм
или меньше от периодонтальных волокон
и на 1,5мм от кости.
Схема образования
патологического кармана
Зубная
бляшка
Эпителий
прикрепления
Внутренняя
базальная
мембрана
Наружная
базальная
мемрана
Цементобласты
Кость
Второй
моляр
Налёт
Налёт
Первый
моляр
Схема межзубной области.
Клинически: неудовлетворительная
гигиена, наличие костных карманов.
Эпителий прикрепления (JE) мигрировал
вдоль поверхностей корней обоих зубов.
Расстояние от JE до кости
приблизительно 1 мм.
Бляшка находится на расстоянии 0,6мм
или меньше от периодонтальных волокон
и на 1,5мм от кости.
Схема строения базальной мембраны
Эпителиальные
клетки
Плазмолемма
Гликокаликс
Базальная
пластинка
Ретикулиновые
волокна
Базальная
мембрана
Схема рецессии тканей десны,
вызванная воспалением. Рис 1
Эпителий прикрепления
Зубная бляшка
Эпителий борозды
Зона воспаления и
деструкции
соединительной
ткани
Ротовой эпителий
Кость
Зуб
1. Начальная деструкция
соединительной ткани
Схема рецессии тканей десны,
вызванная воспалением. Рис 2
Прорастание
эпителиальных
тяжей в зону
воспаления и
деструкции
соединительной
ткани
2.
Прорастание эпителиальных тяжей
Схема рецессии тканей десны,
вызванная воспалением Рис 3
Соединение
эпителиальных
тяжей.
3. Слияние ротового и кревикулярного
эпителия
Схема рецессии тканей десны,
вызванная воспалением Рис 4
Рецессия
десны по
сравнению с
первичными
размерами
4. Рецессия десны
Репарация
Предусматривает восстановление
тканей без сохранения их
структурных особенностей
По существу, речь идет о
формировании рубцовой ткани,
которая может заменять
значительные объемы тканей
,
Регенерация
Это восстановление структуры тканей
с присущими ей структурными
особенностями.
Регенерация возможна только в том
случае, если ткани
сохраняют мезенхимальные свойства
Рекомендации по лечению
• Удаление зубных отложений должно проводиться как можно
осторожнее, после четкого определения глубины зубодесневого кармана;
• Применение ультразвуковых скалеров при снятии отложении
в глубине кармана предпочтительнее применения ручных
кюреток;
• Сохранение кровяного сгустка является обязательным
компонентом пародонтологического лечения.
В связи с этим, обязательно применение твердеющих
пародонтальных повязок сроком на 1 сутки, пока не
произойдет ретракция кровяного сгустка;
• Применение препаратов, блокирующих колонизацию зубодесневой борозды, показано после полного снятия зубных
отложений.