ортопедические методы лечения при пародонтите1

Тема лекции: Ортопедические
методы лечения в комплексном
лечении заболеваний пародонта
Составил доц.Масловский А.С
План лекции:
• 1. Избирательное пришлифовывание
• 2. Временное шинирование
• 3. Ортопедические приёмы
• 4. Применение постоянных шинирующих
аппаратов и протезов
• 5. Непосредственное протезирование
• Болезни пародонта в настоящее время представляют
собой одну из наиболее важных и сложных проблем в
стоматологии. Основные требования к лечению
заболеваний пародонта:
• 1. Лечение должно быть комплексным. Это значит, что
в плане лечения следует предусмотреть методы и
средства, направленные на устранение симптомов
заболевания, нормализацию состояния тканей
пародонта и воздействие на организм больного в
целом, т.е. правильное сочетание местного и общего
лечения.
• 2. Необходима строгая индивидуализация комплексной
терапии с учетом вида, тяжести заболевания и
особенностей клинического течения, а также общего
состояния больного.
• 3. Обоснованный выбор методов и средств воздействия
на очаг в пародонте и организм больного в целом.
• 4. Соблюдение правильной
последовательности применения различных
методов и средств комплексной терапии.
• 5. В период ремиссии проводить повторные
курсы лечения с целью профилактики
обострения хронического процесса.
• 6. Предусмотреть проведение
реабилитационных мер.
• 7. Организация диспансеризации.
• Среди методов, используемых в
ортопедической стоматологии, применяют
следующие:
• 1.Избирательное пришлифовывание.
• 2.Временное шинирование.
• 3.Ортопедические приемы.
• 4.Применение постоянных шинирующих
аппаратов и протезов.
• 5.Непосредственное протезирование.
• Ортопедические методы, применяемые для лечения
заболеваний пародонта, позволяют снять
воспалительные явления, улучшить кровообращение и
трофику тканей за счет устранения патологической
подвижности, нормализации окклюзионных
соотношений, снятия травмирующего действия
жевательного давления.
Избирательное пришлифовывание зубов при
заболевании пародонта имеет целью устранение
преждевременных окклюзионных контактов, которые
приводят к наиболее опасной горизонтальной
травматической перегрузке зубов. Возможность таких
контактов и перегрузки возрастает при пародонтозе,
так как при этом заболевании нарушается
физиологический процесс стираемости твердых тканей
зубов.
• Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и
•
моляров, а также режущие края передних зубов
являются причиной этих преждевременных контактов
при центральной, передней и боковых окклюзиях. : В
специальной литературе описано несколько методов
избирательной пришлифовки зубов (Jankelson, 1955;
Schuyler, 1961; Збраж Я. М., Мартынек В. А., Халавка
М. Н., 1967; Доминик К., 1967; и др.).
По методике Jankelson устраняются преждевременные
контакты, появляющиеся при центральной и
привычной окклюзиях, так как оба типа контактов
могут быть причиной парафункций. Боковые и
передние артикуляционные движения нижней челюсти
по этой методике не корригируются. В процессе
избирательной пришлифовки вертикальные
соотношения зубных рядов не изменяются.
• По мнению автора, при различных жевательных
движениях не бывает непосредственного
соприкосновения зубов, оно осуществляется
опосредованно через пищевой комок, а зубы
смыкаются лишь в окончательной стадии обработки
пищи в центральной окклюзии. Поэтому
избирательное пришлифовывание направлено на
устранение преждевременных контактов
(супраконтактов) только в центральной окклюзии.
Главной особенностью этой техники является то, что
полученное в результате пришлифовывания
оптимальное окклюзионное взаимодействие зубных
рядов полностью контролируется самим больным
ощущением удобства для него и зависит от
индивидуального нервно-мышечного контроля
центральной окклюзии. Другими словами, смыкание
зубных рядов осуществляется самим больным (без
помощи врача) в наиболее удобном для него
положении.
• Показаниями для этого являются:
• 1. Супраконтакты при:
a) вторичной деформации зубных рядов при
вторичной частичной адентии;
b) патологической стираемости;
c) заболевании пародонта с наклоном зубов,
поворотом зубов вокруг оси, образованием
диастем и трем.
• 2. Синдром болевой дисфункции
нижнечелюстного сустава.
• 3. Отсутствие физиологической стираемости
• Проводится избирательная пришлифовка:
• 1. После кюретажа, медикаментозного лечения и временного
шинирования.
• 2. Перед лоскутной операцией и открытым кюретажем (т.е. до
хирургического вмешательства).
• Метод Schuyler (1961) основан на том, что боковые и переднее
положения нижней челюсти являются физиологическими
состояниями окклюзии и имеют место при жевании. Метод
направлен на устранение супраконтактов, препятствующих
свободной артикуляции зубных рядов во время функции.
Особенность метода заключается в том, что врач контролирует и
направляет мануально различные движения нижней челюсти. В
настоящее время установлено, что функциональные движения
нижней челюсти (артикуляция) чрезвычайно разнообразны и
включают в себя не только центральное, переднее, боковые, но и
дистальное положение нижней челюсти. Артикуляция зубных
рядов при функции заключается в циклической смене
статической и динамической фаз, а преобладание некоторых из
них определяется видом прикуса индивидуума.
• . Статическая фаза представляет собой различные
•
•
виды смыкания (окклюзии) зубных рядов:
дистальную, центральную, переднюю и боковые
окклюзии.
Динамическая фаза представляет собой перемещение
(экскурсию) нижнего зубного ряда из исходной
центральной окклюзии в различные краевые
окклюзии, т. е. дистальную, переднюю и боковые
окклюзии, и в обратном направлении.
На наш взгляд, пришлифовывание должно быть
направлено на создание множественного, плавного и
одновременного контакта зубов при всех
функциональных положениях и движениях нижней
челюсти у данного пациента.
Для анализа окклюзионных (артикуляционных)
взаимоотношений зубных рядов, определения
локализации супраконтактов и последующего их
избирательного пришлифовывания предложено много
классификаций различных участков зубных рядов.
• Распространенная в литературе классификация бугров зубов,
которая делит их на удерживающие высоту центральной
окклюзии и направляющие боковые движения, может быть
использована для пришлифовывания лишь условно, поскольку
оно направлено в основном на устранение преждевременных
контактов, локализующихся не на вершинах бугров, а на
оральных и вестибулярных скатах.
• Представляет интерес классификация Schuyler (1961),
рассматривающая все элементы окклюзионной поверхности зубов
в зависимости от выполнения ими функции при различных
положениях нижней челюсти. Так, оральные скаты щечных
бугров верхних зубов и вестибулярные скаты язычных бугров
нижних зубов, принимающих участие в боковых движениях
нижней челюсти, называют боковыми. Соответственно
преждевременные окклюзионные контакты, выявленные на этих
участках окклюзионной поверхности, также носят название
боковых. Вестибулярные скаты верхних нёбных и оральные
скаты нижних щечных бугров определяют стабильную высоту
центральной окклюзии, и супраконтакты, локализующиеся на
этих участках окклюзионной поверхности, называют
центральными.
• По нашему мнению, наиболее правильной и удобной является
классификация Jankelson (1955). Окклюзионная поверхность скатов
зубных бугров, согласно этой классификации, делится на определенные
части, обозначенные классами I, II, III, а соответствующие
антагонирующие поверхности зубов противоположной челюсти — Iа, Па,
IIIа (так же обозначаются и супраконтакты, которые обнаруживаются на
зубах):
• — класс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров и
премоляров и вестибулярная поверхность передних нижних зубов;
• — класс 1а — оральные скаты щечных бугров верхних моляров и
премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов;
• — класс II — оральные скаты нёбных бугров верхних моляров и
премоляров;
• — класс Па — вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и
премоляров;
• — класс III — вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров и
премоляров;
• — класс Ша — оральные скаты щечных бугров нижних моляров и
премоляров.).
Рис. 1. Контакты зубов при соотношении
челюстей по I классу (ортогнатический прикус).
Рис. 2. Контакты зубов при соотношении челюстей
по II классу (прогенический) прикус
Рис.3. Контакты зубов при соотношении
челюстей по III классу (прогнатический прикус).
Рис. 6. Контакт опорных бугров (центральных удерживающих
бугров) в центральной окклюзии при соотношении челюстей по I
классу.
Небные бугры верхних зубов и щечные бугры нижних зубов
контактируют с краями и ямками зубов-антагонистов
• До избирательного пришлифовывания
зубов проводится анализ
диагностических моделей челюстей,
обзорных окклюдограмм,
подготавливается специальный набор
инструментов, с пациентом проводится
беседа о значении и эффективности этого
мероприятия в комплексном лечении
пародонтоза.
• По данным Scaife и Holt (1969), большинство
•
людей (78,3%) имеют ортогнатический прикус,
т. е. соотношение челюстей по I классу.
Контакты между опорными буграми и
противолежащими центральными ямками или
краевыми выступами при окклюзии по I
классу показаны на рис. 1.
У 19,2% людей зарегистрирован
ретрогнатический прикус, т. е. они имеют
соотношение челюстей по II классу (Scaife,
Holt{, 1969). В случае выраженного
ретрогнатического прикуса при центральной
окклюзии межбугровое смыкание зубов
происходит на одно звено премоляров кзади по
сравнению с соотношением челюстей по I
классу (рис.2).
• Лишь 2,5% людей имеют прогнатический
•
•
прикус, т. е. соотношение челюстей по III
классу (Scaife, Ноlt, 1969). При значительном
выдвижении нижней челюсти вперед
межбугровое смыкание зубов происходит на
одно звено премоляров кпереди по сравнению с
соотношением челюстей по I классу (рис. 3).
Описанные выше соотношения челюстей и
контакты зубов предопределены генетически и
зависят от порядка прорезывания молочных и
постоянных зубов.
При соотношении челюстей по II и III классам
взаимоотношение суставной головки и ямки
такие же, как при соотношении по I классу.
• Весь процесс пришлифовывания состоит из 12 этапов
устранения супраконтактов:
• 1) в дистальной окклюзии
(статическая фаза);
• 2) при экскурсии нижней челюсти из дистальной в
центральную окклюзию;
• 3) в центральной окклюзии (статическая фаза);
• 4) в передней окклюзии
(статическая фаза);
• 5) при экскурсии нижней челюсти из центральной
окклюзии в переднюю
(динамическая фаза);
• 6) в боковой окклюзии (правой и левой) на
балансирующей стороне;
• 7) при экскурсии нижней челюсти из центральной
в
трансверзальную
окклюзию;
• 8) в боковой окклюзии на рабочей стороне;
• 9) при экскурсии нижней челюсти из центральной в
трансверзальную окклюзию на рабочей стороне;
• 10) устранение супраконтактов клыков в боковой
окклюзии
(статическая фаза);
• 11) устранение супраконтактов в других участках
зубных рядов;
12) сглаживание и полировка всех сошлифованных
поверхностей зубов.
• Супраконтакты могут быть выявлены с помощью рабочих
окклюдограмм. Полоска тонкого бюгельного воска размерами 3X4
см слегка разогревается и укладывается на высушенную
поверхность боковых зубов верхней челюсти, обжимается
пальцами по контуру зубов и альвеолярного отростка. Открытая
поверхность восковой пластинки смачивается с помощью ватного
шарика водой, чтобы не произошло прилипания к зубам
антагонистам. Нижняя челюсть направляется в дистальное
положение. Для этого пациента усаживают в кресло при
вертикальном положении спинки, выбирают удобное положение
подголовника, находят расслабленную позицию головы для того,
чтобы снять активность мышц, выдвигающих нижнюю челюсть.
Врач просит пациента расслабиться и отвести нижнюю челюсть
кзади, насколько это возможно, при слегка разобщенных зубных
рядах. Затем пациент должен несколько раз открыть и закрыть
рот в этом положении. Врач кладет ладонь правой руки на
подбородок пациента, а указательный и большой палец левой
руки на жевательную поверхность нижних зубов и просит
больного сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить
челюсть назад, чтобы не прикусить пальцы врача. В
заключительный момент смыкания врач оказывает мягкое
давление на подбородок. В результате этих мер пациент смыкает
зубные ряды в максимально дистальном положении нижней
челюсти, т. е. в дистальной окклюзии.
Осложнения при проведении избирательного
пришлифовывания зубов
• При значительной гиперестезии твердых тканей зубов,
сопутствующей заболеваниям пародонта, проведение
избирательного пришлифовывания связано с особыми
трудностями и может привести к усилению чувствительности
зубов к различным внешним раздражителям. В таких случаях
особое внимание нужно уделить последующей флюоризации зубов,
которая, как правило, снимает или значительно уменьшает эти
неприятные ощущения. К тяжелым осложнениям можно отнести
ятрогенные состояния. Больные могут указывать на
значительные неудобства, связанные с ощущением « помехи »,
вызванной каким-то зубом при жевании, невозможностью
полноценно разжевывать пищу из-за « притупления » зубов, с
отсутствием стабильного, устойчивого взаимодействия зубов,
когда зубные ряды скользят во всех направлениях. Такие
состояния возникают по следующим причинам: бессистемное
проведение избирательного пришлифовывания зубов,
незаконченность его по каким-либо причинам и нерациональное
пришлифовывание с созданием плоской, скользящей окклюзии.
• Устранить возникшие ятрогенные состояния довольно
сложно. Несмотря на сложившееся негативное
отношение пациента к избирательному
пришлифовыванию, необходимо последовательно
контролировать все этапы его проведения и настойчиво
довести их до конца. Чтобы проводить его в менее
травматичных для больного условиях, можно применять
местную анестезию, подключать водяное охлаждение при
пришлифовке и т. п. Во некоторых случаях, при
сохранении высоты центральной окклюзии можно
произвести сложную реконструкцию окклюзионной
поверхности с помощью избирательного
пришлифовывания зубов. При неправильном
пришлифовывании зубов возможно снижение высоты
прикуса, что значительно ухудшает условия
функционирования и передачи жевательного давления.
Для устранения подобного осложнения необходимо
прибегнуть к протетическим мероприятиям (изготовление
коронок), которые могут восстановить высоту прикуса и
окклюзионный контакт зубов.
Выбор времени для шинирования
• Иммобилизация зубов является одной из самых древних процедур
в истории развития зубоврачевания. Археологические раскопки
показали, что во времена древних этрусков (18 век до новой э.)
уже использовалась для этих целей золотая проволока или
кольца. В 1723 году P. Fauchard в своих зубоврачебных заметках
писал о связывании зубов как шинирующей процедуре, а в 1911
году Н.Gottlieb предложил временную шину из металлических
колпачков, укрепляемых на зубах цементом. После снятия шины
через 2-3 месяца отмечалось уменьшение подвижности зубов.
• Одним из наиболее важных является вопрос о том, когда
шинировать, на какой стадии развития болезни. Многие авторы
на вопрос, когда шинировать, отвечают — чем раньше, тем
лучше. Действительно, эта формула имеет под собой весьма
веские основания. По мнению Бруна и Гросса, лучше
поторопиться, чем опоздать, а Свраков считает, что раннее
шинирование следует отнести к профилактическим меропрятиям
с хорошим прогнозом. Конечно, к шинированию следует
прибегать прежде всего в тех стадиях развития болезни, когда
имеются достаточно выраженные признаки ее, когда имеется
достаточно выраженное поражение пародонта.
• Снятие воспалительных изменений,
удаление зубного камня, кюретаж,
гингивэктомия, применение
стимулирующей терапии в сочетании с
временным шинированием позволяют
выявить компенсаторные возможности
пародонта, сузить показания к
удалению зубов с пораженным
пародонтом и определить наиболее
рациональную конструкцию
шинирующего аппарата.
Шинирование разделяют на
временное и постоянное.
• Временные шины применяют на небольшой срок,
необходимый для проведения, например,
консервативной терапии, то есть от нескольких недель
до нескольких месяцев или 1-2 лет и для временного
шинирования имеются определенные показания.
• Оно применяется:
• В развившейся стадии генерализованного и очагового
пародонтита, в период обострения, а также в течение
всего периода комплексного лечения до момента
наложения постоянного шинирующего аппарата.
• Особенно полезна иммобилизация подвижных зубов в
период консервативной терапии при ликвидации
воспалительных явлений.
• Нередко после проведенной консервативной терапии
трудно составить прогноз для отдельных групп зубов с
достаточно выраженной патологической
подвижностью, и нужное решение можно принять
только по истечении какого-то времени, когда
выявится основная тенденция в развитии процесса.
• Временное шинирование показано также для
сохранения подвижных зубов, которые планируется
использовать в последующем для протезирования.
• Кроме того, временное шинирование иногда
используется после ортодонтического лечения в
качестве ретенционного аппарата.
• При проведении избирательного пришлифовывания
зубов, имеющих заметную патологическую
подвижность.
При этом шины должны отвечать следующим
требованиям
• 1) надежно фиксировать зубы, устраняя их
патологическую подвижность;
• 2) легко накладываться на зубной ряд и сниматься с
него;
• 3) равномерно перераспределять жевательное давление
между шинируемыми зубами;
• 4) не препятствовать лекарственной терапии и
хирургическому лечению пародонта зубов,
объединенных шиной;
• 5) не травмировать краевой пародоит;
• 6) быть достаточно простыми в изготовлении;
• 7) не нарушать окклюзионных взаимоотношений;
• 8) надежно фиксироваться;
• 9) не травмировать прилегающие мягкие ткани щек и
языка;
• 10) отвечать гигиеническим требованиям и не иметь
ретенционных пунктов для задержки пищи;
• 11) отвечать требованиям эстетики;
• 12) быть биологически инертными.
• Способ связывания зубов проволокой
получил еще большее распространение
с появлением специальной бронзовоалюминиевой, стальной или титановой
проволоки диаметром в 0,5 мм. Первым
ее применил в 1916 году Gieszynski для
связывания подвижных зубов.
• В настоящее время для этой цели обычно
используют бронзово-алюминиевую
проволоку диаметром 0,5 мм или мягкую
стальную нержавеющую проволоку толщиной
0,3-0,4 мм. Шинирование начинают с более
устойчивых зубов, обводя проволокой шейку
зуба и скручивая оба конца в межзубных
промежутках на столько оборотов, сколько
необходимо для придания проволоке
необходимой жесткости. При этом необходимо
следить за тем, чтобы лигатура не
травмировала десну. Для этого ее
накладывают попеременно выше и ниже
межзубных контактных пунктов в соответствии
с анатомической формой коронковой части
зубов. К недостаткам шины следует отнести
трудоемкость ее изготовления, опасность травмы наиболее подвижных зубов и краевого
пародонта. Кроме того, шина может быть
также причиной травмы слизистой оболочки
языка, щек и губ.
• Несколько более сложную конструкцию проволочной
шины предложил Mamlok-Grunberg. На крайние,
ограничивающие шину зубы — премоляры или
моляры, готовятся кольца, к которым припаивают
проволоку, изогнутую касательно к вестибулярной
поверхности передних шинируемых зубов. Кольца не
должны касаться десневого края, чтобы не
травмировать ткани краевого пародонта. Подвижные
зубы фиксируют к проволочной дуге с помощью
тонких проволочных лигатур. Одним из важных
преимуществ этой шины явилась возможность
исправления положения отдельных сместившихся за
пределы зубного ряда зубов посредством
подтягивания их к шине с последующей фиксацией
проволочной лигатурой.
• Шина Novotny:
• a) — вид с губной стороны,
• б) — вид с язычной стороны
• Если шина приготовлена из прозрачного акрилата или
•
предварительно подобранного под цвет естественных
зубов, то она может иметь превосходные эстетические
свойства. Подобная конструкция шины предложена
В.Ю. Курляндским. Для ее изготовления снимают
оттиски альгинатным слепочным материалом и
отливают модели из легкоплавкого сплава или
высокопрочного гипса. Затем их фиксируют в
артикуляторе в центральном соотношении.
Шину моделируют из пластинки воска толщиной 0,50,6 мм, покрывая все зубы на верхней и нижней
челюсти со стороны режущих и жевательных
поверхностей зубов до экватора. Окклюзионные
поверхности восковых репродукций будущих шин
моделируются так же тщательно, как и при
изготовлении протезов зубов. Воск заменяют на
пластмассу обычным способом. Если в последующем
планируется удаление отдельных зубов, шина,
особенно в области дефекта зубного ряда, может
армироваться металлическими сетками или другими
подобного рода приспособлениями, обеспечивающими
шине-протезу большую устойчивость к жевательному
• В специальной литературе описано достаточно большое
количество конструкций, используемых для временного
шинирования. Наиболее удобными для этих целей оказались
круговые (вестибулооральные) шины из быстротвердеющих
пластмасс. Широко применяется временное одномоментное
шинирование подвижных зубов путем изготовления шины во рту
больного из быстротвердеющей пластмассы с использованием
разборного гипсового оттиска.
• Следующим этапом в развитии временного
шинирования явилось предложение J. Carito (1983),
который использовал в качестве каркаса
металлическую сетку из коррозионно-стойкого сплава.
Благодаря своей высокой гибкости металлическая
сетка в виде полоски шириной в 5-7 мм легко
адаптируется к форме язычной поверхности
шинируемых зубов на гипсовой модели. В полости рта
шина-сетка, согласно современной стандартной
адгезивной технике, снаружи может быть покрыта
слоем композиционного материала, изолирующего
металл от прямого контакта с окружающими мягкими
тканями, укрепляющего шину на естественных зубах,
обеспечивая шинирующий эффект. Чуть позже L.
Gotub (1986) использовал в качестве арматуры шелк.
• В настоящее время современные арматуры, используемые для
шинирования зубов, по своему химическому составу делятся на
две большие группы:
• 1 — материалы на основе неорганической матрицы — керамики и
стекловолокна («Glass Span», «Splint-it», США; «Fiber Splint»,
Швейцария).
• 2 — материалы на основе органической матрицы — полиэтилена
(«Ribbond», «Connect», «Kerr», США).
• Система «Фибер-Сплинт» представлена микроволоконной
кварцевой лентой шириной в 4 мм и толщиной - 0.06 мм и
светоотверждаемым ненаполненый бондингом «Фибер-Бонд».
• Однослойная лента применяется при формировании шин методом
послойного наложения, например для фиксирования результатов
ортодонтического лечения. В тех случаях, когда требуется
высокопрочная конструкция, например, при фиксировании
подвижных зубов, либо при замещении одиночного дефекта
зубного ряда рекомендуется применение многослойной ленты
«Фибер-Сплинт МЛ» - шесть слоев ленты «Фибер-Сплинт»,
скрепленных вместе. «Фибер-Сплинт», благодаря
микроволоконной структуре, пропитанной светоотверждаемым
бондингом, после фотополимеризации галогеновой лампой,
образует прочную конструкцию с внутренним пространственным
каркасом.
• На первом этапе у пациентов с заболеваниями пародонта
проводится снятие всех над- и поддесневых отложений с
последущей полировкой поверхностей зубов и применением
медикаментозной терапии. На вторые – третьи сутки с
внутренней поверхности, а порой и с вестибулярной,
накладывается шина из «Фибер-Сплинт».
• Технология наложения шины достаточно проста, но требует
тщательного соблюдения правил бондинговых процедур, общих
для большинства композитных систем:
Предварительная абразивная обработка поверхности зубов для
создания ретенционных пунктов.
Протравливание поверхности зубов.
Последовательное нанесение бонда на поверхность зубов.
Поэтапное прикладывание ленты к поверхности зуба с
заведением в межзубной промежуток и фотополимеризацией
поверхности.
• В завершение шина покрывалась тонким слоем композита с
последующей полировкой. Для удобства работы возможно
применение текучих композитов, например «Революшн» фирмы
Керр, который за счет своей текучести создает возможности врачу
моделировать коронку, как бы вырисовывая каждый участок.
Для создания гладкой поверхности с оральной стороны можно
кисточкой, либо аппликатором нанести на шину бондинг с
последующей фотополимеризацией. Из гигиенических
соображений при изготовлении шины, необходимо оставлять
открытыми десневые промежутки между зубами.
• Данная техника позволяет эффективно использовать
шинирование при заболеваниях пародонта. Время изготовления один час.
• Современная система «Фибер-Сплинт» позволяет эффективно и
на качественно новом уровне решать проблемы заболеваний
пародонта и замещения одиночных дефектов зубного ряда.
• рис. 1 Первичная адентия 12 и 22.
Транспозиция 11 и 21
• рис. 2.
Формирование вестибулярной
поверхности зубов перед наложением
ленты «Фибер-Сплинт
• рис. 3 Наложение ленты «Фибер-Сплинт
• рис. 4 Смоделированные вестибулярные
поверхности фронтальной группы зубов
• рис. 5 Хронический генерализованный
пародонтит, вторичная адентия 31 и 41
зубов.
• рис. 6 Дефект зубного ряда замещен
при помощи Мерилэнд-моста с
использованием фибер-сплинт
• Теперь несколько подробнее о применении каждой из
вышеуказанных шин.
• Шина со стекловолокном — «Glass Span» (на основе
неорганической матрицы) применяется для
шинирования передних зубов в виде накоронковой
адгезивной шины, накладываемой на язычную
поверхность зубов. Для шинирования боковых зубов
используется толстый внутрикоронковый
стекловолоконный жгут, диаметром 2 мм, и
внекоронковая вестибулярная шипа, армированная
полиэтиленовой лентой, выпускающейся в виде полого
жгутика.
• Шина с полиэтиленовым волокном — «Ribbond» (па
основе органической матрицы) обладает лучшей
адгезией за счет специальной плазменной обработки,
лучше пропитывается композитом, создавая с лентой
прочный блок.
•
•
ВИДЕОРОЛИК
АРКОНА
Постоянное шинирование
• Ортопедическое лечение заболеваний пародонта
предусматривает применение различных конструкций
шин. Лечебный эффект той или иной шины основан на
законах биомеханики, знание которых позволяет
разумно применять их в соответствии с конкретной
клинической картиной.
• Биомеханические основы шинирования дают
представление о влиянии различных элементов
шинирующих приспособлений на структурнофункциональные взаимоотношения зубов и
окружающих тканей, включая их влияние на
пространственное смещение зубов и кровообращение в
тканях пародонта, характер деформации тканей этого
комплекса, а также функциональную значимость
различных видов шин в нормализации
кровообращения, трофики тканей, обменных
процессов.
• Таким образом, проведенные исследования показали,
что пародонт шинированных зубов испытывает
сложное напряженное состояние (растяжение, сжатие,
сдвиг) и давать оценку его нагруженности необходимо с
учетом всех компонентов напряжения. Подобные
исследования требуют построения сложных
математических моделей, но несмотря на это являются
весьма перспективными. Имеющиеся же сегодня
данные носят, в основном, эмпирический характер, но
вместе с тем являются теоретической базой
обсуждаемой проблемы. Это, в первую очередь,
относится к так называемым «биомеханическим»
принципам шинирования (Гаврилов Е.И., 1968),
основанным на законах биомеханики, знание которых
позволяет разумно применять их на практике в
соответствии с конкретной клинической картиной:
• 1. Шина уменьшает патологическую подвижность зубов.
Вследствие своей жесткости шина ограничивает подвижность
зубов, т.к. амплитуда колебаний шины намного меньше
амплитуды подвижности отдельных зубов. При этом зубы могут
совершать движения лишь вместе с шиной и в одном с ней
направлении.
• 2. Шинирующий эффект возрастает с увеличением количества
зубов, включаемых в шину.
• 3. Жевательная нагрузка в шинирующей конструкции прежде
всего воспринимается более устойчивыми зубами. В этих
условиях зубы с более здоровым пародонтом, наиболее
устойчивые, разгружают зубы, имеющие большую
патологическую подвижность. Особую ценность для достижения
максимального шинирующего эффекта имеют устойчивые
клыки. Таким образом, чем больше устойчивых зубов включено в
шину, тем больше выражен шинирующий эффект, и, наоборот,
чем больше подвижных зубов объединено шиной, тем менее
устойчива к жевательному давлению вся шинирующая
конструкция.
• 4. Наиболее эффективно шинирование передних зубов,
расположенных по дуге. За счет этого подвижность зубов
происходит в пересекающихся плоскостях, а шина, объединяющая
их, превращается в жесткую систему.
• 5. Максимальным шинирующим эффектом обладают шины,
сконструированные для всего зубного ряда . Объяснение этому
складывается из двух моментов. Первый — в основе его лежит
предыдущий принцип (4), когда шинирование всех зубов зубного
ряда, расположенных и совершающих движения в
пересекающихся плоскостях, обеспечивает создание жесткой
системы. Второй момент заключается в том, что шинирующая
конструкция, расположенная по дуге, более устойчива к действию
наружных сил, чем шина, расположенная линейно. Объяснение
этому следует искать в механических особенностях аркообразных
конструкций, сопротивление которых опрокидыванию
возрастает, о чем легко судить по их форме, не прибегая к
сложным математическим расчетам.
• 6. При линейном расположении шины (сагиттальная
стабилизация), например при шинировании подвижных боковых
зубов одной стороны зубного ряда, она недостаточно устойчива
при боковых усилиях. Для нейтрализации трансверзальных
колебаний шину следует расширить, объединив, например, с
подобной, но расположенной на противоположной стороне зубного
ряда. Такое решение обозначается как поперечная или
парасагиттальная стабилизация. Ее можно достичь при помощи
дугового протеза.
• 7.
Передне-боковая (фронтальносагиттальная) стабилизация занимает как бы
промежуточное положение между
сагиттальной и шинированием но дуге. По
мнению Л.М. Перзашкевич (1985),
одновременное объединение передних зубов
и боковых какой-либо одной стороны зубного
ряда существенно увеличивает шинирующий
эффект подвижных передних зубов,
облегчает функцию откусывания пищи и
препятствует смещению шинированных зубов
вперед.
Виды стабилизации зубных рядов:
- линейная стабилизация (а, б);
-переднебоковая стабилизация (в);
-парасагиттальная стабилизация (д);
-стабилизация по дуге (г, е)
Непосредственное протезирование
• Различают протезирование непосредственное, когда протез
изготавливают до операции удаления зубов и накладывают сразу
после окончания, но не позднее 24 часов. Такие протезы называют
послеоперационными или иммедиат-протезами.
• Раннее или ближайшее протезирование — изготовление
протезов производится в ближайшее время после операции и
наложение их в период заживления раны, т.е. в первые две недели
после операции.
• Позднее или отдаленное протезирование — после заживления
операционных ран, не ранее чем через 1,5-2 мсс. после операции.
За это время исчезают все явления, связанные с воспалением, и
закончится в основном формирование альвеолярного отростка
вследствие атрофии кости, неизбежной после удаления зубов.
По данным А.Е. Верлоцкого (1940) и ГА. Васильева,
послеоперационная рана заполняется мелкопетлистой губчатой
костью через 45 дней после удаления зуба. Через 3-4 месяца
область бывшей лунки на месте удаленного зуба по своему
строению ничем не отличается от окружающей кости челюсти.
• Таким образом, каждый вид протезирования соответствует
определенному состоянию раны:
• при непосредственном — протез накладывают на раневую
поверхность,
• при ближайшем — в период ее заживления,
• при отдаленном — после формирования альвеолярного отростка.
• Заживление экстракционной раны происходит уже в ранней
стадии и одновременно осуществляется формирование
альвеолярного отростка под непосредственным воздействием
базиса. Альвеолярный отросток благодаря этому принимает
округлую форму, без острых краев.
• Кроме того, протез защищает экстракционную рану от внешних
воздействий. За время от момента удаления зубов до
протезирования происходит перестройка зубочелюстной системы,
которая значительно ослабляет пародонт и жевательные мышцы,
искажается речь, нередко нарушаются эстетические нормы лица,
а люди ряда профессий становятся нетрудоспособными.
• Показания к изготовлению иммедиат-протеза можно
•
•
•
•
•
•
•
суммировать следующим образом:
удаление передних зубов,
удаление последней пары антагонирующих зубов,
т.е. после этого происходит потеря фиксированной
межальвеолярной высоты,
удаление N-гo количества зубов, если оставшимся
грозит функциональная перегрузка,
удаление боковых зубов при глубоком прикусе,
системное заболевание пародонта,
удаление зубов при имеющемся или признаках
заболевания височно-нижнечелюстного сустава,
резекция альвеолярного отростка и челюстей.
Многие клиницисты считают, что санация полости
рта должна включать как неотъемлемую часть
непосредственное протезирование.
• При непосредственном протезировании протез
накладывают на операционном столе (кресле) тотчас
после операции. Методика обследования больного
обычная. Конструкция протеза при этом должна быть
максимально простой и доступной, применения сложных
конструкций, особенно дуговых протезов, следует
избегать, ибо во время операции объем вмешательства
может измениться вследствие осложнений или новых
данных, обнаруженных в ходе ее. В этом случае заранее
приготовленный протез окажется непригодным. Наиболее
пригоден в качестве первичного съемный пластиночный
протез с удерживающими или опорно-удерживающими
кламмерами.
• В результате обобщения клинического опыта многих
стоматологов сложились две наиболее рациональные
методики непосредственного протезирования.
• Первая (Б.М. Бынин, Г.П. Соснин, А.А. Котляр, Е.И. Гаврилов)
•
заключается в следующем. До удаления зубов снимают оттиски
зубных рядов. Затем отливают рабочие и вспомогательные модели
и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, если без
них нельзя составить модели в центральной окклюзии. При этом
могут быть четыре группы дефектов, в зависимости от которых
центральная окклюзия определяется при помощи восковых
шаблонов или без них.После этого модели загипсовывают в
артикулятор и производят специальную обработку их. Она
заключается в следующем. Зубы, подлежащие удалению, срезают
на моделях на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного
отростка снимают тонкий слой гипса (не более 2 мм) и придают ей
закругленную форму. В участках, прилегающих к шейкам
остающихся, ограничивающих дефект естественных зубов и
отступя от них на 3-4 мм, гипс снимать не следует. Так поступают
для предупреждения отслойки будущим протезом десны
естественного зуба. Нельзя снимать много гипса с язычной и
особенно с небной стороны. Здесь имеется плотная,
малоподатливая слизистая оболочка, не сразу подвергающаяся
ретракции после удаления зубов. Слой снимаемого гипса может
быть несколько увеличен, если удаление зубов проводится по
поводу пародонтоза с атрофией лунки более чем на две трети се
длины и отеком тканей десны.
• При подготовке альвеолярного края в области боковых
зубов с вершины альвеолярного отростка снимают
слой гипса не толще 1мм и края его слегка закругляют.
В результате такой подготовки на вершине
альвеолярного гребня сохраняется небольшая
плоскость. Не следует в этом случае проявлять
излишний радикализм, снимая толстый слой гипса.
Необходимо помнить, что при обработке
альвеолярного отростка лучше снять меньше гипса и
через некоторое время произвести перебазировку
протеза. После подготовки альвеолярного гребня
делают постановку зубов, изготавливают проволочные
гнутые кламмеры. по обычной методике гипсуют в
кювету обратным способом, заменяют восковой базис
пластмассовым и заканчивают изготовление протеза.
Затем следуют операция удаления зубов и наложение
протеза
• Вторая методика непосредственного протезирования (И.М.
Оксман, З.Я. Шур, М.Н. Шитова) отличается от только что
описанной тем, что протез готовят в два этапа. Как и при
первом методе, получают оттиски, готовят модели, затем по
восковому шаблону, сформированному на рабочей модели,
изготавливают из пластмассы базис будущего протеза с
обычными границами. Затем его припасовывают в полости
рта и снимают оттиск вместе с базисом. При отливке модели
базис переходит на модель и последнюю загипсовывают в
артикулятор вместе со вспомогательной. По этой методике
гипсовые зубы срезают так, что на поверхности
альвеолярного отростка остается культя высотой 1 мм. Затем
идет обычная постановка зубов и заканчивается изготовление
протеза, как бывает при починке, когда необходимо добавить
несколько новых зубов. Поскольку базис иммедиат-протеза
принимает участие в формировании альвеолярного отростка,
в непосредственных протезах постановка делается почти
всегда на искусственной десне.
• Протез, изготовленный по описанной второй методике. не
прилегает своим базисом к операционной ране и не нарушает
в ней процессов, связанных с заживлением. Предварительное
изготовление базиса и припасовка его в полости рта
облегчает наложение готового протеза после операции.
• По мере заживления операционной раны начинает
выявляться небольшое локальное несоответствие протеза с
формирующимся альвеолярным отростком. Эти недостатки
обнаруживаются в первые недели после операции и легко
устраняются путем наслоения пластмассы. Несколько
позднее (через 2-4 месяца) протезное ложе в той его части,
которая расположена на альвеолярном отростке, начинает
претерпевать большие изменения. По этой причине
непосредственный протез теряет устойчивость, нарушается
окклюзия искусственных зубов, между краем протеза и
вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка
появляется щель, возможно балансирование протеза. Эти
признаки у различных больных выявляются в разные сроки,
но свидетельствуют о том, что функция непосредственного
протеза исчерпана и следует приступить к следующей стадии
ортопедического лечения — отдаленному протезированию.
• Функция непосредственного протеза отличается от функций
протезов, которые больные получают в отдаленные сроки.
Кроме обычных лечебных и профилактических задач,
свойственных любому протезу, они служат повязкой,
защищая послеоперационную рану, и оказывают влияние на
формирование альвеолярного отростка.
ВИДЕО
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗИРОВАНИЕ +
ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ
ПАРОДОНТИТЕ