Выживаемость пациентов с ТИА

Преемственность в
ведении пациентов с
транзиторными
ишемическими атаками
Профессор А.А. Фокин
Челябинск, Россия
ТИА – грозный предвестник инсульта
30% ТИА
2 ГОДА
ИНСУЛЬТ
(50% в первый год)
Риск возникновения
инсульта
Процент выживших
100%
90%
70%
50%
50%
40%
0%
0
1
5
8
10
Годы
Выживаемость пациентов с ТИА
(Д. Виберс и др. , 2005)
15
Цель исследования
Создать алгоритм диагностики, преемственности,
этапности ведения и лечения больных с ПНМК по типу
ТИА, обусловленных стенозирующей патологией сонных
артерий, для оптимизации вторичной хирургической
профилактики ишемического инсульта
Дизайн исследования
 Анкетирование
здорового
населения
среди
работающего
 Анализ
медицинского
обслуживания пациентов с
ТИА в КБ на догоспитальном
этапе
и этапе стационара
общего профиля
 Сравнительный анализ
результатов операций
больных с ТИА и перенесших
инсульт, имеющих
гемодинамически значимые
атеросклеротические
стенозы сонных артерий
Осведомленность населения о ЦВЗ
* Социология: Энциклопедия / Сост. А.А. Грицанов, В.Л. Абушенко, Г.М. Евелькин,
Г.Н. Соколова, О.В. Терещенко. - Мн.: Книжный Дом, 2003.
Образование
 г. Снежинск – это ЗАТО с нас.
50 тыс. человек;
100%
59,82%
50%
29,03%
 Объем выборки (n=341) :
n = (Z21-α/2×p (1-p))/∆ 2доп*
 Средний возраст 38,6 лет
(min=17;max=75;S=13.57)
11,14%
0%
высш.
техн.
cред.
Информированность населения о ЦВЗ
50%
33, 72% указали несколько
возможных причин
(95% ДИ: 17,44 - 26,46)
указали на инсульт как на
основную причину
инвалидности среди взрослых
21,7 %
21,70%
25%
15,54%
11,44%
10,85%
6,74%
Основная причина инвалидности (по
результатам опроса населения)
Затруднились
ответить
Травмы
Онкол.
заболевания
Инсульт
Инфаркт
миокарда
0%
(95% ДИ: 60,99 - 71,28
не
имели
ни
какого
представления о ТИА
66,28%
Мнение населения о профилактике
инсульта
Нельзя
предотвратить
8,21%
Можно
предотвратить
Затруднились
ответить
0%
(95% ДИ:30,69- 41,12)
не осведомлены о возможности
профилактики инсульта
35,78%
64,22%
27,57%
50%
100%
ТИА и реакция населения на ее возникновение
Изолированное
головокружение
69,8%
Монопарез
19,4%
31,4%
Amaurosis fugax
0%
50%
Обращение за экстренной медицинской
помощью при признаках ЦВЗ (по
результатам опроса населения)
100%
Источники информации об инсульте
Болезнь
родственника
или знакомого
Медицинские
источники
33,40%
26,40%
56,60%
СМИ
0%
50%
100%
Уровень образования не влиял на результаты анкетирования.
Амбулаторно-поликлинический этап и стационар
общего профиля
Муж.
49,30%
г. Снежинск, ФГУЗ «ЦМСЧ№15»,
ФМБА России
все пациенты с ТИА (n=67) в
каротидном бассейне за период
2003-2007 гг. обратившиеся за
помощью
средний возраст 63 года (Min -33;
Жен
50,70%
Распределение по половому
признаку
50%
Max-90; S-12,5)
Сроки наблюдения: от 1 до 77
месяцев ( средний срок 3,9 года
года)
31,30%
26,90%
20,90%
25%
19,40%
1,50%
0%
<40
41-50 51-60 61-70
>70
Распределение по возрасту
Проблемы преемственности на этапах оказания
помощи
Негоспитализированные (n=20):
70,15%
7,46%
45,0% (n=9; 95% ДИ:23,0668,47) не наблюдались, не
обследовались и не получали
лечения;
22,39%
Госпитализированные
Отказ от госпитализации после осмотра врачем
СМП
Отказ от госпитализации в приемном отделении
стационара
Госпитализированные и
негоспитализированные пациенты с ТИА
(n=67)
38,8% (n=26; 95% ДИ:23,06-
68,47) от общего числа выпали
из поля зрения врачей
Дополнительные методы исследования
проведенные у пациентов с ТИА
Поликлиника (n=67)
Вид
исследования
УЗДС
Стационар
(n=47)
n(%)
14(29,79%)
Всего
n=(67)
n(%)
После
Стационара
(n=47)
n(%)
Негоспитал-ные
(n=20)
n(%)
6 (12,77%)
3 (15,00%)
23 (34,33%)
ЭХОКГ
7 (14,89%)
10 (21,28%)
4 (20,00%)
21(31,34%)
ЭКГ
47(100.0%)
-
12 (60,00%)
59 (88,06%)
РЭГ
8 (17,02%)
-
-
8 (11,94%)
Рентгенограмма
шейного отдела
позвоночника
5 (10,64%)
-
-
5 (7,46%)
ЭЭГ
2 (4,26%)
-
-
2 (2,99%)
Определение липидного профиля у
пациентов с ТИА
100%
61,70%
49,26%
50%
38,80%
Поликлиника
25,50%
12,80%
0%
?
Не
определялся
Стационар
11,94%
Полный
профиль
Неполный
профиль
β – липопротеиды определялись в 35,8% случаев
Медикаментозное лечение и консультации
Стационар
Лекарственная терапия
у сосудистого хирурга не был
проконсультирован ни один
больной
100%
65,96%
Поликлиника
46,26%
50%
23,88%
8,95%
0%
0%
Варфарин
Статины
0%
Аспирин
Стационар
Поликлиника
Консультация сосудистого
хирурга - 3 пациента (4,47%)
У невролога наблюдалось 11 (16,41%)
Осложнение у пациентов с ТИА
1,2
1,1
25%'th-28,99 месяцев
Mediana - 45,22 месяцев
75%'tе- 66,42 месяцев
Кумулятивная доля осложнений
1,0
0,9
59,7% сосудистые
осложнения
0,8
0,7
0,6
0,5
37,3% - тяжелые
сосудистые
события.
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
-0,1
-0,2
0
10
20
30
40
50
60
70
Время (месяцы)
Динамика осложнений у пациентов с ТИА в Кб
80
90
Оперативное лечение
2 группы пациентов, имеющие
стеноз СА 60% и более: «ТИА» и
«Инсульт и его последствия»
Распределение по половому признаку
24,69%
(n=101)
Неврологическая симптоматика
(классификация А.В. Покровского, 1987г)
400
304
Мужчины
75,31%
Женщины
(n=308)
300
Сроки наблюдения от 12 до 69
месяцев (средний – 28,2 мес.)
200
80
105
100
 Средний возраст пациентов 58,
4 года (min-35; max-76)
100
0
I Стадия
II Стадия
III Стадия
IV Стадия
Виды выполненных операций в сравниваемых группах :
«ТИА» и «Инсульт»
КЭАЭ с заплатой
Эверсионная КЭАЭ
Сопоставимость сравниваемых групп по
возрасту и полу
Половая характеристика
Распределение по возрастным
группам
100%
6,58%
>70
76,32%
5,71%
72,38%
(P=1,00)
32,60%
24,80%
61-70
36,20%
50%
23,68%
27,61%
51-60
44,80%
24,01%
22,86%
41-50
0%
(P=0,142)
Мужчины
Женщины
Группа "Инсульт"
Группа "ТИА"
 по половому составу
статистически значимых различий
не было (P=0,432)
0,66%
1,90%
<40
0%
(P=0,130)
(P=0,894)
(P=0,272)
25%
Группа "Инсульт"
Группа "ТИА"
50%
Сопоставимость групп по наличию
сопутствующей патологии
8,22%
6,67%
ХОБЛ
Группа "Инсульт"
P=0,679
Группа "ТИА"
6,91%
P=0,826
7,67%
Нарушение ритма сердца
49,01%
ИБС: стенокардия напряжения II-III ФК
P=0,497
44,76%
Пораж. терм. отдела аорты и/или артерий нижних
конечностей
42,76%
P=0,733
44,76%
8,55%
P=0,678
6,67%
Сахарный диабет
P=0,878
83,88%
82,86%
Артериальная гипертензия
0%
25%
50%
75%
Двусторонние изменения сонных артерий в группе «ТИА» 35,29%
(n=36), в группе Инсульт 40,46% (n=123) (P=0,296)
100%
Сопоставимость групп по характеристике
атеросклеротических бляшек
8,22%
7,62%
С изъязвлением и
кровоизлиянием
"Инсульт"
"ТИА"
(P=0,699)
78,29%
80,95%
С изъязвлением
Ровная с
кровоизлиянием
(P=1,000)
1,97%
(P=0,677)
2,86%
Ровная
(неосложненная)
0%
11,51%
8,57%
(P=0,468)
50%
100%
Осложненные и не осложненные атеросклеротические бляшки в
сравниваемых группах (по Ю.М. Никитину, 1998)
Непосредственные результаты
Лимфоррея
0,66%
0%
Гематома области раны
(P=1,000)
5,26% (P=0,084)
0,95%
16,21% (P<0,001)
Повреждения черепных нервов
Кровотечения
Инфаркт миокарда
Тромбоз оперированного сегмента
ТИА
Периоперационный инсульт
Летальность
0%
Группа "Инсульт"
Группа "ТИА"
3,81%
3,29%
0,95%
1,64%
0,95%
(P=0,302)
(P=1,000)
2,63% (P=0,457)
0,95%
5,59% (P=0,177)
1,90%
6,25% (P=0,218)
2,86%
2,30% (P=0,685)
0,95%
5%
10%
15%
20%
Осложнения и летальность в сравниваемых группах
Периоперационный инсульт в
сравниваемых группах
10%
Группа "ТИА"
Группа "Инсульт"
(P=0,008)
5,59%
5%
(P=0,108)
2,86%
0%
0,66%
0%
Итраоперационный Послеоперационный
инсульт
исульт
Отдаленные результаты
Группа «Инсульт»
Группа «ТИА»
Злокачественные
новообразования
Травмы
17,14%
Рестенозы
(P=0,073)
8,79%
Разрыв
аневризмы бр.
отдела аорты
3,30%
0,55%
(P=1,000)
0%
0,55%
(P=1,000)
0%
1,09%
Пневмония
(P=1,000)
0%
8,24%
Инсульт
(P=0,190)
0%
(P=0,413)
4,29%
3,85%
Инфаркт миокарда
(P=0,449)
1,43%
11,53%
Летальность
(P=0,047)
2,86%
0%
10%
Исходы
20%
Инсульт в
неоперированном
бассейне
1,09%
Инсульт в
оперированном
бассейне
1,09%
1,43%
(P=1,000)
0%
0%
(P=1,000)
2%
4%
Причины смерти
6%
Заключение
Осведомленность о ЦВЗ и
своевременное обращение
за медицинской помощью с
ТИА
Уровень знаний врачей
о хирургической
профилактики инсульта
у пациентов с ТИА
Качественная первичная
диагностика стенозов у
пациентов с ТИА
Успешная хирургическая профилактика
инсульта у симптомных больных с
гемодинамически значимыми стенозами СА
Благодарю за
внимание!