МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
advertisement
МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Лектор: ст. преп. Садыкова А.Т. 2014-2015 учебный год Общая медицинская психология изучает: Основные закономерности психологии больного человека (критерии нормальной, временно измененной и болезненной психики), психологии врача (медицинского работника), психологии повседневного общения больного и врача, психологической атмосферы лечебно-профилактических учреждений. Психосоматические и соматопсихические взаимовлияния. Медицинскую деонтологию, включающую вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны. Психогигиену (психологию медицинских советов и консультаций, психологию семьи, психогигиену лиц в кризисные периоды их жизни (пубертатный, климактерический). Психогигиеническое обучение, психотренинг взаимоотношений врача и больного. Частная медицинская психология изучает конкретного больного, а именно: особенности психических процессов у психических больных; психику больных на этапах подготовки, выполнения хирургических вмешательств и в послеоперационный период; особенности психики больных, страдающих различными заболевани-ями (сердечно-сосудистыми, инфекционными, онкологическими, гинекологическими, кожными и т.д.); психику больных с дефектами органов и систем (слепота, глухота и т.п.); особенности психики больных при проведении трудовой, военной и судебной экспертизы; психику больных алкоголизмом и наркоманией; частную психотерапию. Отрасли современной медицинской психологии Медицинская психология психогигиена психопрофилактика нейропсихология клиническая психология психосоматические и соматопсихические расстройства патопсихология ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ С ДРУГИМИ НАУКАМИ На развитие медицинской психологии оказывают существенное влияние следующие медицинские дисциплины: психиатрия, неврология, нейрохирургия, психотерапия, терапия. Это влияние взаимообразно. Близка медицинская психология и к ряду других психологических и педагогических наук – экспериментальной психологии, трудотерапии, олигофрено-педагогике, тифлопсихологии, сурдопсихологии и др. Медицинская психология оказывает значительное влияние на развитие общетеоретических вопросов психологии: •соотношение социального и биологического в развитии психики, •анализ компонентов, входящих в состав психических процессов, •развитие и распад психики, •роль личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности. Основные направления работы клинического психолога 1. Получение данных для диагностики. 2. Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией. 3. Участие в экспертной работе (военная, трудовая, судебная, психолого-педагогическая экспертиза). 4. Участие в реабилитационной работе. 5. Исследование недостаточно изученных психических заболеваний. Принципы патопсихологического исследования 1. Принцип детерминизма. Нет ничего случайного в поведении испытуемого во время исследования. Внутренний психологический мир пациента в той или иной степени проявляется во внешнем поведении. 2. Принцип единства сознания и деятельности. Существует некоторая вероятностная связь между тем, что испытуемый делает (особенности поведения общения, деятельности) и теми глубинными психологическими структурами, которые детерминируют характеристики внешних проявлений. 3. Интерпретация результатов ЭПО - есть построение модели психики испытуемого (установление связей и зависимостей, построение целостной структуры) 4. Существует наиболее общий и фундаментальный системообразующий фактор, который придает неповторимое своеобразие всем характеристикам психической деятельности человека и который должен учитываться на всех этапах исследования. Этим фактором является болезнь. Этапы патопсихологического исследования 1. 2. 3. Подготовительный. Формулирование задачи исследования (совместно с лечащим врачом), изучение анамнеза испытуемого, подбор батареи тестов и методик, подготовка рабочего места, планирование времени исследования. Проведение исследования. В начале – установление контакта и доброжедательной атмосферы (беседа). При проведении исследования учитывать состояние испытуемого, соблюдать инструкции тестов и заданий, при необходимости – оказание помощи (характер помощи может быть разным). Обязательноведение протокола исследования. Интерпретация результатов и подготовка заключения. Синдром (симптомокомплекс)– это патогенетически обусловленная совокупность внутренне взаимообусловленных и взаимосвязанных симптомов, признаков психических расстройств (по Соловьевой С.Л.) ТИПОЛОГИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПО КУДРЯВЦЕВУ И.А. Шизофренический; Аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакальнодепрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста). Олигофренический; Экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенноорганические поражения головного мозга — церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, токсикомании и т. д.); Эндогенно-органический (в клинике — истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге); Личностно-аномальный (в клинике — акцентуированные и психопатические личности и обусловленные, в значительной мере, аномальной почвой психогенные реакции); Психогенно-психотический (в клинике—реактивные психозы); Психогенно-невротический (в клинике—неврозы и невротические реакции). Методики патопсихологического исследования Сферы психич. деятти Методики Внимание Корректурная проба, счет по Крепелину, Отсчитывание, таблицы Шульте, пробы на переключение и т.д. Память Тест 10-ти слов, Пиктограммы, Опосредованное запоминание (Лурия), тест Мейли, тест Бентона и т.д. Восприятие Сенсорная возбудимость, Пробы Ашафенбурга. Рейхарда, Липмана и т.д. Мышление Классификация, Исключение, Сравнение понятий, Сложные и простые аналогии, Обобщение, Толкование пословиц и поговорок, Ассоциативный эксперимент и др. Эмоции Тест Спилбергера, тест Люшера и др. Интеллект Тест Равена, тест Векслера Личностные особенности MMPI, ПДО, тест Шмишека, ИТО, тест Лири, тест Вартега, тест Айзенка, САН, ТАТ, САТ и др. Дизонтогенез «Дизонтогения» (В первые упоминается Швальбе, 1927г )- отклонение внутри утробного формирования структур организма от нормального развития. (Сейчас различные формы нарушений онтогенеза, включая и постначальный.) Биологические факторы нарушения Н.С.: пороки развития мозга, связанные с поражением генетического материала; внутриутробные нарушения, патология родов, инфекции, интоксикации и травмы, опухолевые образования раннего постнатального периода. Ряд патогенных факторов, не оказывающих влияние на взрослых, вызывают нервно-психические нарушения и аномалии развития у детей. Большое значение имеет время повреждения (основная опасность приходится на первую треть беременности). Характер нарушения зависит от мозговой локализации процесса и от стадии его распространенности. Большое значение также имеет интенсивность повреждения мозга. Социальные факторы (также чем раньше воздействие, тем грубее и устойчивее нарушение развития) социально – педагогическая запущенность вследствие социальной и культурной депривации неблагоприятные условия воспитания патологически закрепившиеся реакции протеста, имитации, отказа и т.д. неблагоприятная ситуация микро- и макросоциального окружения (д/с, школа, ситуация в обществе и т.д.) Типы неправильного воспитания Гипопротекция Доминирующая гиперпротекция Потворствующая гиперпротекция Эмоциональное отвержение Условия жестоких взаимоотношений Повышенная моральная ответственность Другие типы неправильного воспитания (жестокое обращение с ребенком, отсутствие единства в воспитании ребенка между родителями и т.д. ) Параметры дизонтогенеза 1.Функциональная локализация нарушения. Частный дефект – дефицитарность отдельных функций гнозиса, праксиса речи. Общий дефект – нарушение регуляторных систем (корковых и подкорковых). 2. Время поражения. Чем раньше сложились для ребенка неблагоприятные условия, тем более грубыми и стойкими будут нарушения развития. 3. Первичные и вторичные дефекты развития. 4. Нарушение межфункциональных взаимодействий в процессе аномального системогенеза. Умственная отсталость (олигофрения) Это врожденные или рано (до 3—х летнего возраста) приобретенные состояния психического недоразвития с преимущественным поражением интеллекта. Этиология: наследственные факторы, эмбриопатии, патология пери- и постнатального периодов По выраженности (тяжести) проявлений: Умеренная умственная отсталость Дебильность Легкая Умственная отсталость Имбецильность Глубокая умственная отсталость Идиотия Задержка психического развития (ЗПР) Основная характеристика нарушения замедление темпа развития, которое чаще обнаруживается при поступлении в школу и выражается в недостаточности общего запаса знаний, ограниченности представлений, незрелости мышления, малой интеллектуальной целенаправленности, преобладании игровых интересов, быстрой пресыщаемости в интеллектуальной деятельности. В отличие от детей, страдающих олигофренией, эти дети достаточно сообразительны в пределах имеющихся знаний, значительно более продуктивны в использовании помощи. При этом в одних случаях на первый план будет выступать задержка развития эмоциональной сферы (различные виды инфантилизма), а нарушения в интеллектуальной сфере будут выражены не резко. В других случаях, наоборот, будет преобладать замедление развития интеллектуальной сферы. Типы ЗПР в зависимости от этиологии: 1) задержка психического развития конституционального происхождения; 2) задержка психического развития соматогенного происхождения; 3) задержка психического развития психогенного происхождения; 4) задержка психического развития церебральноорганического генеза. ПОВРЕЖДЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Характерной моделью поврежденного психического развития является органическая деменция. Ее этиология_связана с перенесенными - инфекциями, интоксикациями, травмами нервной системы, наследственными дегеративными, обменными заболеваниями мозга. В отличие от олигофрении, которая также нередко имеет аналогичное происхождение, деменция возникает либо начинает грубо прогрессировать в возрасте после 2-3 лет. Этим хронологическим фактором в значительной мере определяется отличие патогенеза и клинико-психологической структуры деменции от олигофрении. К 2 — 3-летнему возрасту значительная часть мозговых структур является относительно сформированной, поэтому воздействие вредности вызывает их повреждение, а не только недоразвитие. Задержка же психического развития церебрально-органического генеза от органической деменции отличается значительно меньшей массивностью поражения нервной системы. ДЕФИЦИТАРНОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Этот тип дизонтогенеза, связанный с первичной недостаточностью отдельных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательной, а также рядом инвалидизирующих соматических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, например при тяжелых пороках сердца, дыхательной — при бронхиальной астме, ряде эндокринных заболеваний и т. д.). Наиболее показательной моделью аномалий развития по дефицитарному типу является психический дизонтогенез, возникший на почве поражения сенсорной либо моторной сферы. ИСКАЖЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Модель этого типа дизонтогенеза – ранний детский аутизм Клинико-психологическая структура раннего детского аутизма как особой аномалии развития была почти одновременно очерчена Л. Каннером (1943), Г. Аспергером (1944, 1946) и С. С. Мнухиным (1947). Л. Каннером выделена типичная для этого состояния основная триада симптомов: первое — аутизм с аутистическими переживаниями, второе — однообразное поведение с элементами одержимости и особенностями двигательных расстройств и третье — своеобразные нарушения речи. В вопросе об этиологии раннего детского аутизма единства мнений нет. Дисгармоничное психическое развитие Модель этого типа дизонтогенеза – психопатии и патохарактерологические типы развития личности. Нарушения при данном виде дизонтогенеза происходят в основном в личностной сфере, интеллект, как правило, сохранен. Психопатия – стойкая аномалия личности, дисгармоничностью эмоционально-волевой сферы. характеризующаяся Акцентуации характера – это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей, даже повышенной устойчивости к другим. Признаки психопатии (триада П.Б. Ганнушкина) 1. Тотальность патологических черт личности (проявляются в любой жизненной ситуации 2. Стойкость (малая обратимость) патологических черт личности 3. Социальная дезадаптация личности Типы акцентуаций и психопатий К. Леонгард, 1964г. А.Е. Личко, 1977г. Гипертимный Гипертимный Дистимический Циклоидный Аффективно-лабильный - Аффективно-экзальтированный лабильный Эмотивный - Тревожный (боязливый) - - Астено-невротический - сензитивный Педантичный психастенический Интравертированный шизоидный Возбудимый эпилептоидный Застревающий - Демонстративный Истероидный - неустойчивый экстравертированный Конформный Описание акцентуаций (по Личко А.Е.) 1. Гипертимный тип . Подростки этого типа отличаются подвижностью, общительностью, склонностью к озорству. В происходящие вокруг события они всегда вносят много шума, любят неспокойные компании сверстников, при хороших общих способностях они обнаруживают неусидчивость, недостаточную дисциплинированность, учатся неровно. Настроение у них всегда хорошее, приподнятое. Со взрослыми, родителями, педагогами у них нередко возникают конфликты. Такие подростки имеют много разнообразных увлечений, но эти увлечения, как правило, поверхностны и быстро проходят. Подростки гипертимного типа зачастую переоценивают свои способности, бывают слишком самоуверенными, стремятся показать себя, прихвастнуть, произвести на окружающих впечатление. 2. Циклоидный тип . Он характеризуется повышенной раздражительностью и склонностью к апатии. Подростки данного типа предпочитают находиться дома одни вместо того, чтобы где-то быть со своими сверстниками. Они тяжело переживают даже незначительные неприятности, на замечания реагируют крайне раздражительно. Настроение у них периодически меняется от приподнятого до подавленного (отсюда название данного типа) с периодами примерно в две-три недели. 3. Лабильный тип . Этот тип крайне изменчив в настроении, причем оно зачастую непредсказуемо. Поводы для неожиданного изменения настроения могут быть самые ничтожные, например, кем-то случайно оброненное обидное слово, чей-то неприветливый взгляд. Все они “способны погрузиться в уныние и мрачное расположение духа при отсутствии каких-либо серьезных неприятностей и неудач”. От сиюминутного настроения этих подростков зависит многое в их психологии и поведении. Соответственно этому настроению настоящее и будущее для них может расцвечиваться то радужными, то мрачными красками. Такие подростки, когда они находятся в подавленном настроении, крайне нуждаются в помощи и поддержке со стороны тех, кто мог бы их настроение поправить, способен их отвлечь, приободрить и развлечь. 4. Астено-невротический тип . Этот тип характеризуется повышенной мнительностью и капризностью, утомляемостью и раздражительностью. Особенно часто утомляемость проявляется при выполнении трудной задачи. Склонность к ипохондрии является особо типичной чертой. 5. Сензитивный тип . Ему свойственна повышенная чувствительность ко всему: к тому, что радует, и к тому, что огорчает или пугает. Эти подростки не любят больших компаний, слишком азартных, подвижных, озорных игр. Они обычно застенчивы и робки при посторонних людях и поэтому часто производят впечатление замкнутости. Открыты и общительны они бывают только с теми, кто им хорошо знаком, общению со сверстниками предпочитают общение с малышами и взрослыми. Они отличаются послушанием и обнаруживают большую привязанность к родителям. В юношеском возрасте у таких подростков могут возникать трудности адаптации к кругу сверстников, а также “комплекс неполноценности”. Вместе с тем у этих же подростков довольно рано формируется чувство долга, обнаруживаются высокие моральные требования к себе и окружающим людям. Недостатки в своих способностях они часто компенсируют выбором сложных видов деятельности и повышенным усердием. Эти подростки разборчивы в нахождении для себя друзей и приятелей, обнаруживают большую привязанность в дружбе, обожают друзей, которые старше их по возрасту. 6. Психастенический тип . Эти подростки характеризуются ранним интеллектуальным развитием, склонностью к размышлениям и рассуждениям, к самоанализу и оценкам поведения других людей. Такие подростки, однако, нередко бывают больше сильны на словах, чем в деле. Самоуверенность у них сочетается с нерешительностью, а безаппеляционность суждений со скоропалительными действиями, предпринимаемых как раз в те моменты, когда требуется осторожность и осмотрительность. 7. Шизоидный тип . Его наиболее существенной чертой является замкнутость, Эти подростки не очень тянутся к сверстникам, предпочитают быть одни, находиться в компании взрослых. “Душевное одиночество даже не тяготит шизоидного подростка, который живет в своем мире, своими необычными для детей этого возраста интересами”. Такие подростки нередко демонстрируют внешнее безразличие к другим людям, отсутствие к ним интереса. Они плохо понимают состояния других людей, их переживания, не умеют сочувствовать. Их внутренний мир зачастую наполнен различными фантазиями, особыми увлечениями. Во внешнем проявлении своих чувств они достаточно сдержаны, не всегда понятны окружающим, прежде всего для своих сверстников, которые их, как правило, не очень любят. 8. Эпилептоидный тип . Эти подростки часто плачут, изводят окружающих, особенно в раннем детстве. “ Такие дети, - любят мучить животных, избивать и дразнить младших и слабых, издеваться над беспомощными и неспособными дать отпор. В детской компании они претендуют не просто на лидерство, а на роль властелина. В группе детей, которыми они управляют, такие подростки устанавливают свои жесткие, почти террористические порядки, причем их личная власть в таких группах держится в основном на добровольной покорности других детей или на страхе. В условиях жесткого дисциплинарного режима они чувствуют себя нередко на высоте, “умеют угодить начальству, добиться определенных преимуществ, завладеть... постами, дающими в руки... власть, установить диктат над другим”. 9. Истероидный тип . Главная черта этого типа - эгоцентризм, жажда постоянного внимания к своей особе. У подростков данного типа выражена склонность к театральности, позерству, рисовке. Такие дети с трудом выносят, когда в их присутствии хвалят их товарища, когда другим уделяют больше внимания, чем им самим. “Желание привлекать к себе взоры, слушать восторги и похвалы становиться для них насущной потребностью”. Для таких подростков характерны претензии на исключительное положение среди сверстников, и чтобы оказать влияние на окружающих, привлечь к себе внимание, они часто выступают в группах в роли зачинщиков и заводил. Вместе с тем, будучи неспособными выступить как настоящие лидеры и организаторы дела, завоевать себе неформальный авторитет, они часто и быстро терпят фиаско. 10. Неустойчивый тип . Его иногда неверно характеризуют как слабовольный, плывущий по течению. Подростки данного типа обнаруживают повышенную склонность и тягу к развлечениям, причем без разбора, а также к безделью и праздности. У них отсутствуют какие-либо серьезные, в том числе профессиональные интересы, они почти не думают о своем будущем. 11. Конформный тип . Данный тип демонстрирует бездумное, некритическое, а часто конъюнктурное подчинение любым авторитетам, большинству в группе. Такие подростки обычно склонны к морализаторству и консерватизму, а их главное жизненное кредо - “быть, как все”. Это тип приспособленца, который ради своих собственных интересов готов предать товарища, покинуть его в трудную минуту, но, что бы он ни совершил, он всегда найдет оправдание своему поступку, причем нередко не одно. Общее понятие о психических заболеваниях Психические болезни обусловлены патологией головного мозга и проявляются в виде расстройств психической деятельности. К психическим болезням относят как грубые расстройства отражения реального мира с нарушениями поведения (психозы), так и более легкие изменения психической деятельности (неврозы, психопатии, некоторые виды аффективной патологии). Причины возникновения психических заболеваний бывают внутренне обусловленные (эндогенные) и внешне обусловленные (экзогенные). Эндогенные определяются в основном конституциональногенетическими факторами. К этой группе относят шизофрению и маниакально-депрессивный психоз (МДП). Экзогенные заболевания обусловлены влиянием внешней среды. К ним относятся органические поражения головного мозга разного генеза (например, алкогольные психозы, инфекционные психозы, сифилитические психозы, травматическая эпилепсия и т.д.) . ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РУБРИК МБК-10 (МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ) F00-F09 Органические и симптоматические психические расстройства F10-F19 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психактивных веществ F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства F30-F39 Аффективные расстройства настроения F40-F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства F50-F59 Поведенческие нарушения, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F60-F68 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых F70-F79 Умственная отсталость F80-F89 Нарушения психологического развития F90-F99 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте Шизофрения В переводе с греческого shiso – расщепляю, frenio – душа. Это психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов). Часто прогрессирование болезни приводит к разрыву прежних социальных связей, снижению психической активности, значительной дезадаптации больных в обществе. Современная систематика форм течения шизофрении: ― непрерывнотекущая шизофрения, ― приступообразно-прогредиентная (шубообразная); ― рекуррентная (периодическое течение - наиболее благоприятный вариант). По темпу течения процесса выделяют: ― малопрогредиентную; ― среднепрогредиентную; ― злокачественную. В зависимости от разных подходов психиатрических школ, в разных районах по эпидемиологическим исследованиям выявляется различное количество больных шизофренией. Оно колеблется от 2,5 до 10 человек на 1000 населения старше 15 лет. Болезнь может начаться в любом возрасте (чаще в 15-25 лет). Чем раньше проявляется заболевание, тем более неблагоприятен его прогноз. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЯВЛЕНИЙ ШИЗОФРЕНИИ Особенности личностной сферы У больных шизофренией отмечается снижение, притупление эмоциональности, состояние апатии (безразличие ко всем явлениям жизни). Больной становится безразличным к членам семьи, теряет интерес к окружающему, утрачивает дифференцированность эмоциональных реакций, у него появляется неадекватность в переживаниях. Имеет место нарушение волевых процессов: снижение волевого усилия от незначительного до резко выраженного, болезненного безволия (абулия). Особенности мышления Для мышления больных шизофренией характерно то, что нарушение на уровне понятий не исключает относительной сохранности формально-логических связей. Происходит не распад понятий, а искажение процесса обобщения, когда у больных возникает множество случайных, ненаправленных ассоциаций, отражающих чрезвычайно общие связи. Эти больные не выделяют значимых существенных связей между предметами и явлениями, однако не оперируют, как олигофрены, второстепенными конкретно-ситуационными признаками, а актуализируют чрезмерно-общие, не отражающие реальной действительности, часто слабые, случайные, формальные признаки. При проведении методик "исключение предметов", "классификация предметов" больные часто производят обобщение на основе личного вкуса, случайных признаков, предлагая несколько вариантов решения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из них. В данном случае можно говорить о разноплановости мышления, когда суждение о каком-то явлении протекает в разных плоскостях. Начальная стадия нарушений мышления раньше, чем в других методиках, выявляется в пиктограммах. Здесь обнаруживаются расстройства аналитико-синтетической деятельности (соотнесение абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов). Больные могут выбирать образ, неадекватный содержанию понятия, могут предлагать пустой, выхолощенный, бессодержательный набор предметов, псевдоабстрактные образы, сами по себе лишенные содержания, или часть, фрагмент какой-то ситуации и т.д. При ассоциативном эксперименте отмечаются ассоциации атактические, эхололические, отказные, по созвучию. Искажение процесса обобщения происходит в сочетании с нарушениями последовательности и критичности мышления. Например, разглядывая рисунки Х. Бидструпа, больные не понимают юмора, юмор переносится на другие, неадекватные объекты. При проведении многих методик у больных отмечается резонерство. Резонерство при шизофрении отличается выхолощенностью ассоциаций, потерей целенаправленности, соскальзываниями, претенциозно-оценочной позицией, склонностью к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения. Соскальзывание проявляется в том, что больные, адекватно рассуждая, вдруг сбиваются с правильного хода мыслей на ложную ассоциацию, затем опять могут рассуждать последовательно, не исправляя ошибок. Непоследовательность суждений не зависит от истощаемости, сложности заданий. Маниакально-депрессивый психоз Маниакально-депрессивный психоз – это заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз, разделенных интермиссиями, то есть состояниями с полным исчезновением психических расстройств. Заболевание не приводит к изменениям личности и дефектам в интеллектуальной и эмоционально-волевой сфере, несмотря на многократные рецидивы. Больные МДП составляют 3-5% всех госпитализируемых в психиатрические клиники. Женщины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем мужчины. В стационар попадают больные только с выраженными формами (циклофрения). Возможны мягкие, ослабленные формы МДП (циклотимия). Характеристика проявлений МДП Заболевание протекает в форме отдельно возникающих или сдвоенных фаз – маниакальной и депрессивной. Депрессивные фазы встречаются в несколько раз чаще. Выраженность расстройств колеблется от гипомании и циклотимической депрессии до тяжелых и сложных маниакальных и депрессивных синдромов. Продолжительность отдельных фаз колеблется от нескольких дней и недель до нескольких лет. В среднем фазы длятся от 2-3 до 5-6 месяцев, нередко в течение жизни возникает от 1 до 3 манифестных фазы. Болезнь может начинаться как независимо, так и в связи с экзогенией, психогенией, родами, чаще начинается в одно и то же время года (весной, осенью). Депрессивная фаза характеризуется следующими симптомами: подавленным настроением (депрессивный аффект); заторможенностью мыслительных процессов (интеллектуальное торможение); психомоторным и речевым торможением. Для маниакальной фазы, в свою очередь, характерны следующие симптомы: повышенное настроение (маниакальный аффект); ускоренное протекание мыслительных процессов (интеллектуальное возбуждение); психомоторное и речевое возбуждение. Эпилепсия Эпилепсия – это обычно хронически протекающее заболевание, характеризующееся наличием пароксизмальных расстройств, эпизодически возникающих расстройств в сознании, настроении. Заболевание в большинстве случаев приводит к постепенному изменению личности и своеобразному снижению интеллекта. На отдаленных этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы. Этиология эпилептической болезни не установлена. Большинство исследователей считают, что в происхождении заболевания большое значение принадлежит наследственному фактору, кроме этого значительная роль в этиологии эпилепсии отводится экзогенным вредным факторам (внутриутробным и ранним постнатальным органическим повреждениям головного мозга, особенно токсико-аллергическим и травматическим). Один из характерных признаков эпилепсии – судорожный припадок. Обычно припадок начинается внезапно. Иногда за 1-2 дня до припадка появляются предвестники: плохое самочувствие, раздражительность, головная боль и т.д. Во время так называемого большого припадка больной теряет сознание, падает, у него начинаются тонические судороги (резкое напряжение мышц туловища и конечностей). Затем начинаются клонические судороги (сильные толчкообразные сокращения мышц конечностей, шеи, туловища). Длительность припадка – 3-4 минуты. После припадка появляется чувство вялости и сонливости. Во время припадка зрачки не реагируют на свет. Перед судорожным припадком может иметь место аура. Частота припадков может быть разная: от ежедневных до одного-двух раз в год. Помимо типичных судорожных припадков бывают атипичные, которые проявляются полным отсутствием судорожных компонентов: ―малые припадки характеризуются потерей сознания на несколько минут, при этом больной не падает; ―Сумеречное состояние сознания – более или менее глубокое помрачение сознания, нарушение ориентировки, наличие бреда, галлюцинаций, иллюзий устрашающего характера; ―амбулаторный автоматизм – на фоне сумеречного состояния сознания больной может производить достаточно сложные упорядоченные действия. Сюда относится сомнамбулизм (лунатизм). Характеристика проявлений эпилепсии Изменения личности по эпилептическому типу – это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления, невозможность отличить главное от второстепенного, дисфории (приступы расстройств настроения, чаще склонность к злобно-тоскливому). Результатами болезни являются трудности с использованием нового опыта, слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения прошлого опыта. Следует отметить полярность аффекта – сочетание аффективной вязкости и эксплозивности (взрывчатости). Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечается подчеркнутый до карикатурности педантизм в отношении одежды, порядка в доме и т.п. Существенной чертой эпилептиков является инфантилизм, выражающийся в незрелости суждений, свойственная некоторым больным неадекватная религиозность. Часто встречается утрированная до слащавости, до подобострастия любезность; сочетание повышенной чувствительности, ранимости с брутальностью, злобностью. Лицо этих больных малоподвижно, маловыразительно, мимические реакции бедны, больные скупы и сдержанны в жестах. Неврозы Неврозы относятся к так называемой "малой психиатрии", которая изучает болезни вне психотического состояния. Эти болезни характеризуются не только малой интенсивностью, но и малой продолжительностью. Они подходят под определение "пограничные состояния". Понятие "пограничные состояния" включает донозологические невротические расстройства, клинически оформившиеся неврозоподобные реакции и состояния, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения при соматических заболеваниях и другие, протекающие на невротическом уровне. В отличие от других заболеваний, при неврозах страдает лишь часть личности, сохраняется критическое отношение к болезни, определяющее воздействие принадлежит прижизненным средовым влияниям. Понятие "невроз" было введено в медицину в 1776 г. Cullen. В свое время это было прогрессивным, так как позволило выделить из ряда соматических заболеваний психосоматические расстройства и связать их с нарушением нервной деятельности. Различаются и представления о причинах возникновения неврозов. НЕВРАСТЕНИЯ Неврастения – буквально "слабость нервов" (греч. asthenos – "слабый"). Выделяют три стадии заболевания: В начальной стадии нарушено активное торможение, преимущественно в виде раздражительности и возбудимости. что проявляется В промежуточной стадии имеет место лабильность возбудительных процессов с преобладанием раздражительной слабости. В заключительной стадии развивается охранительное торможение, преобладает истощаемость, слабость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение. Больной чувствует себя как после тяжелой физической работы или после тяжелого заболевания, жалуется на мышечные боли, особенно в поясничной области (повышенное напряжение этих мышц), на сердцебиения, боли в животе, расстройства половой сферы (преждевременная эякуляция, импотенция у мужчин, аноргазмия у женщин). Головные боли проявляются в виде сжимающего обруча (неврастенический шлем), ощущается чувство давления внутри головы (“вата в голове”), сумбур в голове (“вода переливается, треск”). Отмечаются трудности концентрации внимания и запоминания – эти нарушения являются проявлением психической усталости. С утра характерно чувство усталости, к вечеру – оживление. Больные плохо засыпают, видят кошмарные, поверхностные сны. Испытывают раздражительность, злобу, чувство исчерпанности, “вулканические” извержения гнева. ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ Истерия – от греч. hystera – "матка". Во времена Платона считали, что эта болезнь связана с хождением матки по телу женщины. Затем были обнаружены те же симптомы и у мужчин, но значительно чаще истерия встречается у женщин. Бабинский называл истерию "великой симулянткой", так как при истерии проявляются симптомы, характерные для разных заболеваний: головная боль сильнее, чем при опухолях мозга, сердцебиения, эмоциональная возбудимость, характерные для сердечной недостаточности, припадки (истерическая дуга), напоминающие эпилепсию. В основе заболевания лежат психогении – факторы эмоционального характера (эмоциональное состояние больного, его травмы, конфликты). Факторы эмоционального характера, действующие на физическое самочувствие, называются конверсией (conversia – “обращая”, “направляя”). В симптомах истерической конверсии есть черты экстраверсии, направленные во внешнюю среду. Симптомы истерии проявляются в двигательных, сенсорных и психических нарушениях: Двигательные симптомы – гиперкинезы (размашистые движения различного рода: писчий спазм, особенно у учителей, вздрагивания, истерическая дрожь, тики, навязчивые движения); функциональные параличи. Сенсорные симптомы – снижение данной функции перцепции (отсутствие болевой реакции, истерическая слепота и глухота) или ее повышение (гиперстезии, непроходящая боль, зрительная или слуховая гиперчувствительность). Возможно отсутствие осязания, перчаточная или чулочная гиперчувствительность, спастическое зажмуривание век, аноргазм, глухота, потеря вкуса, головная боль ("болевой гвоздь"), истерическая беременность, потеря голоса. Психические симптомы – состояние огромного возбуждения или апатии, отличная память (гипермнезия) или ее утрата (амнезия). Наблюдаются экстазы, исступленность, припадки, истерическое окаменение (ступор), сумеречное состояние (неудержимое стремление к бегству, перевоплощение в животное и т.д.). НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ Невроз навязчивых состояний – ананкастический невроз (ananke – "необходимость", "фатум"). Особенностью невроза навязчивых состояний является принуждение. Чем большее оказывается сопротивление этому принуждению, тем сильнее проявляются симптомы. Волевое усилие или остается без ответа, или усиливает симптоматику (например, беспокойство, закрыл ли двери, “застревает” в голове). У больного наблюдается стремление к порядку. Нарушение порядка, ритуалов вызывает беспокойство, а ритуал защищает от страха, снижает тревогу. Отмечается тенденция к выполнению общественных норм – в противном случае возникает чувство вины. Для снижения страха больной использует талисманы, магические заклятия и т.д. При неврозе навязчивых состояний отмечаются навязчивые мысли, действия, страхи (фобии). ―Навязчивые мысли могут не носить эмоциональной окраски (пересчитывание чисел, повторение услышанного). Например, у матери – мысль убить ребенка, у верующего – богохульство, секс. Навязчивые мысли могут носить экзистенциальный характер: хорошо ли я сделал, правильно ли провел консультацию, кто я, зачем я живу? Возможны дереализация (чувство измененности, нереальности окружающего) и деперсонализация (нарушение самосознания, чувство изменения своего "Я"). ―Навязчивые действия – стереотипные движения вопреки воле и разуму. Например, мытье рук, ритуалы одевания и раздевания, определенное количество повторений действий и т.д. Цель навязчивого действия – отстранение зла. Больные понимают, что действия выглядят нелепо, смешно, но отказаться от их выполнения не могут (стремление обойти уличный фонарь с определенной стороны, встряхивание головой, ногой). ―Навязчивые страхи (фобии): клаустрофобия – боязнь закрытых пространств; агорафобия – страх перед открытыми пространствами; эрейтофобия – страх покраснеть в присутствии посторонних. Возможен страх перед биологической или психологической смертью, перед загрязнением, страх острых предметов и др. В возникновении этих страхов могут быть разные психологические предпосылки: сексуальная неудовлетворенность в супружестве, скрытая агрессивность, аморальное поведение. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ Оглушенное состояние сознания. – Делириозное помрачение сознания. – Онейроидное состояние сознания. – Сумеречное состояние сознания – Псевдодеменция. – Деперсонализация – Кома – Сопор – Аментивное состояние сознания – НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ –Нарушение опосредованности и иерархии мотивов –Нарушение смыслообразования –Нарушение подконтрольности поведения ПСИХОСОМАТИКА Этимология: от греческих слов psyche – дух, душа и soma – тело. "Учение тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины" (Э. Берн). Психосоматические заболевания – это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.). Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические эмоциональные воздействия, но и на прямое действие раздражителей (например, вид лимона). Представления, воображение также могут оказывать влияние на соматическое состояние человека. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ - Психоаналитические концепции (З. Фрейд, и др.) Теория специфического эмоционального конфликта (Ф. Александер) - Концепция специфических личностных профилей (Ф.Данбар) - Теория алекситимии (Дж. немиа, П. Сифенос) - Теория эмоционального стресса (Г. Селье, Р. Лазарус) - Нейрофизиологические теории (И.Т. Курицин, П.К. Анохин, В.Д. Тополянский) - Психофизиологические теории (А.Гевинс, Р. Джонсон) - Психоэндокринные и психоимунные теории (В.М. Успенский, Я. Циммерман) - ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ К типичным и наиболее распространенным психосоматическим заболеваниям относятся: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, сахарный диабет, ревматоидный артрит В комплексном лечении психосоматических расстройств используется психотерапия Психотерапия — целенаправленный метод воздействия на больного, на его патологическое соматическое и психическое состояние. Для лечения психосоматических расстройств используют следующие виды психотерапии: - психотерапевтическая беседа; - поддерживающая психотерапия; - динамическая психотерапия; - психотерапия, основанная на глубинной психологии; - психоанализ; - аналитическая групповая психотерапия; - семейная психотерапия; - поведенческая психотерапия; - гипноз; - телесно-центрированные методики; - суггестивные и упражняющие методики; - стационарная психотерапия; - группы самопомощи. ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА Врачу и психологу необходимо рассматривать пациента не только как носителя болезни, но и как субъекта лечебного процесса Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес А.Р.Лурия (1944 г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни". А.Р. Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм. КОМПОНЕНТЫ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает по крайней мере четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего: 1- чувственный - комплекс болезненных ощущений; 2- эмоциональный - переживание заболевания и его последствий; 3- интеллектуальный - выработка представления и знания о болезни пациентом и её реальная оценка, размышления о её причинах и возможных последствиях; 4- мотивационный - выработка определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление. ТИПЫ ВКБ Используя в качестве основного понятия "аутопластическая картина болезни", Р.Конечный и М.Боухал предлагают следующую классификацию её типов: а)нормальная (соответствует объективному состоянию больного); б)пренебрежительная (недооценка тяжести болезни); в)отрицающая (игнорирование факта болезни); г)нозофобная (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной не может); д)ипохондрическая (погружение, уход в болезнь); е)нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей); ж)утилитарная (получение известной выгоды от болезни материальной или моральной). ДЕОНТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Деонтология предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений с больным. ЯТРОГЕНИИ — вид психогенного расстройства, возникающий как следствие неправильного поведения медицинских работников (неосторожные высказывания или действия, научно-популярные лекции, построенные в пессимистическом плане и т.п.). Предполагают, что любое соприкосновение человека с медицинской сферой может быть чревато ятрогенией, если человек к ней предрасположен. Поэтому истинные причины ятрогении коренятся как в поведении медицинского работника, так и в личности больного. Отсутствие доверительных отношений с пациентом, пренебрежение психическими компонентами любой медицинской процедуры или своих рекомендаций, способствуют появлению ятрогенного заболевания. Иной раз важна даже не информация, которую врач сообщает больному и которая могла бы вызвать ятрогению, а тон, каким эта информация была сказана. НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ Нейропсихология – отрасль клинической психологии, изучает мозговые механизмы ВПФ и эмоционально-личностной сферы на материале локальных поражений головного мозга. Объект: пациент, показатели функционирования которого выходят за пределы нормы. Предмет: симптомы, т.е. комплексы расстройств человека, которые выражаются в изменении нормального функционирования психявлений. Задачи: психодиагностика, психокоррекция, психологическое консультирование. Теория системной динамической локализации ВПФ (Лурия А.Р.) ВПФ рассматрриваются как социальные по генезу, опосредованные психологическими орудиями, системные построения, осознанные. Представление о ПФ стало представлением о психологических системах, обладающих сложным психологическим строением и включающем много психологических компонентов. Локализация ПФ рассматривается как системный процесс. ПФ соотносится с мозгом как многокомпонентная система, различные звенья которой связаны с работой различных мозговых структур. ВПФ не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут распределяться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга. Системная локализация ВПФ предполагает многоэтапную иерархическую многоуровневую мозговую организацию каждой функции. Общая характеристика структурнофункциональных блоков мозга 1. Энергетический блок мозга : функция регуляции уровня сна и бодрствования. Он включает в себя неспецифические структуры разных уровней: РФ, неспецифические структуры среднего мозга и т.п. Уровни активации: Поддержание тонуса ЦНС, общие генерализационные изменения, обеспечивающие активацию всего мозга в целом. Локальные избирательные Обеспечение получения, изменения в активации отдельных участков мозга. хранения и переработки разномодальной информации. Обеспечение мотивационных и эмоциональных процессов. 2. Блок приема, хранения и переработки. Включает в себя основные анализаторные системы, которые организованы по общему принципу: состоят из периферического и центрального отделов. 3. Блок программирования, регуляции и контроля за протекающими действиями. Локализация: кпереди от центральной извилины. Основная функция - произвольная регуляция всех видов деятельности человека, которая реализуется в форме программ деятельности, в форме контроля за правильностью выполнения деятельности и в форме ее регуляции. МЕЖПОЛУШАРНАЯ АССИМЕТРИЯ Межполушарная асимметрия - неравноценность, качественно различие того "вклада", который делает каждое полушарие в каждую психическую функцию. Различия в мозговой организации ВПФ, в левом и правом полушариях мозга. Функциональная ассиметрия - разное по характеру и функциям участие левого и правого полушария в мобилизации психической функции. Проблемы роли каждого полушария в их совместной работе. Выполнение полушариями разных функций: левое полушарие - вербальная, последовательная, абстрактная, европейская; правое - невербальная, синтетическая, конкретная, азиатская. Зрительное и слуховое восприятие. Слуховое - одномоментное осознание после окончания фразы, зрительное - не одномоментное . Механизмы, которые специфичны для левого или правого полушария, но необходимые для того, чтобы обеспечить процесс в обоих полушариях. Произвольное и непроизвольное выполнение функций. Левое и правое полушария по-разному принимают участие. Левое полушарие доминирует по речи и обеспечивает речевую деятельность, т.е. контролирует высшие речевые формы произвольной регуляции любого вида психической деятельности. Правое полушарие связано с непосредственно протекающими чувственными аспектами психической деятельности, т.е. обеспечивает непроизвольную автоматизированную сторону этой деятельности. При исследовании речи при поражениях левого полушария нарушаются неавтоматизированные формы устной и письменной речи. Левое полушарие - нарушаются следы памяти. Правое - нарушается непосредственно запоминание. Основные нейропсихологические синдромы - - Синдром поражения затылочных долей Синдром поражения височных долей Синдром поражения теменных долей Синдром поражения лобных долей Диффузные мозговые нарушения ЛИТЕРАТУРА ПО КУРСУ «МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ» Основная: Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология. Р., 1996г. Братусь Б.С. Аномалии личности, М., 1990 Зейгарник Б.В. "Патопсихология", М., МГУ, 1987 Карвсарский Б.М. Медицинская психология. М., 2003 Лебединский М.С. Нарушения психического развития у детей, М., 1985 Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М., 2005 Лурия А.Р. Основы нейропсихологии, М. 1973 Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков, М., 1986 Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. МГУ, 1987. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии, М. 1970 http://www.psychology.ru http://www.koob.ru/ http://www.azps.ru/ Дополнительная: Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков. Л.,1989. Лэнг Р. Расколотое Я, М. 1996 Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л.,1960. Поляков Ю.Ф. "Патология познавательной деятельности при шизофрении" М. 1986 Рубинштейн С.Я. "Психология умственно отсталого школьника", М. 1985 Тополянский В.Д., Струковская М.В. "Психосоматические расстройства"
