Острые отравления алкоголем и его суррогатами

Особенности
диагностики и терапии
острых отравлений
наркотическими
веществами на
догоспитальном и
раннем госпитальном
этапах
Динамика острых отравлений наркотиками
Число отравлений
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1990
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Годы
2010
2011
2012
2013
Летальность при острых отравлениях наркотиками
Ле тальность %
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1990
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Го ды
2010
2011
2012
2013
Наркотическим веществом (наркотиком) называется
вещество
удовлетворяющее медицинскому, социальному и
юридическому критериям:
1) вещество или лекарственное средство должно
оказывать специфическое (стимулирующее,
седативное, галлюциногенное и др.) действие на
ЦНС, что является причиной его немедицинского
потребления;
2) потребление вещества имеет большие масштабы и
последствия этого приобретают большую
социальную значимость;
3) вещество в установленном законом порядке
признано наркотическим и включено в список
наркотических средств.
К веществам наркотического действия относят
различные группы химических веществ:
•опиаты
•стимуляторы (метамфетамин, амфетамин)
•кокаин
•каннабиоиды (марихуана, гашиш, анаша, план)
•галлюциногены (ЛСД, мескалин, псилоцибин и
псилоцин грибов)
•фенциклидин
•Кетамин
•Оксибутират натрия (бутандиол, бутеролактон)
Опиаты
• ОПИАТЫ - вещества, извлекаемые из опия, среди
которых наиболее важны морфин, кодеин, папаверин —
широко применяемые в качестве лекарственных
средств, и тебаин — используемый в основном в
медицинской промышленности для получения лекарств,
а также синтезированные производные морфина,
которые относят к полусинтетическим опиатам. среди
которых наиболее известен за свои наркотические
свойства героин. Вещества, отличающиеся по структуре
от структуры морфина, но действующие по сходному
механизму (через опиоидные рецепторы), относят к
ОПИОИДАМ.
Общее описание наркотиков опийной группы
Опиаты относятся к классу наркотических
анальгетиков.
Включают обширную группу
фармакологических препаратов, получаемых из
различных разновидностей снотворного мака
(Papaver somniferum) и других его сортов, а также
синтетическим путем.
•
•
•
•
Натуральные - опий-сырец
• синтетические дериваты опия
маковая соломка
(метадон, промедол и др.)
подсохший млечный сок мака • полусинтетические, получаемые
чистые алколоиды опия
путем химического
(морфин, кодеин и др.)
видоизменения молекулы
• омнопон
морфина (героин)
• кустарно приготовленные из
7
мака препараты (ханка, кокнар)
Определение героина и метадона
Героин - C21H23NO5
Героин — диацетилморфин, 3,6диацетильное производное
морфина, или диаморфин —
полусинтетический опиоидный
наркотик, в конце XIX века —
начале XX применявшийся как
лекарственное средство
Метадон - C21H27NO
Метадон (6-(диметиламино)4,4-дифенилгептанон-3) синтетический лекарственный
препарат из группы опиоидов,
применяемый как анальгетик,
а также при
лечении наркотической
8
зависимости
Героин
• Производится в подпольных
лабораториях из морфина (или любого
морфин-содержащего сырья: морфинасырца, экстракционного опия, экстракта
маковой соломы) путем ацетилирования
с образованием активного действующего
компонента – диацетилморфина (ДАМ).
ОПИАТЫ
Анальгезия
Эйфория
Подавление кашлевого рефлекса
Подавление нервного возбуждения
Угнетение дыхания
Брадипноэ
Уменьшение перистальтики
Уменьшение секреции, колики, запоры
Расслабление мышц, уменьшение
физической активности
Тенденции последнего
времени
Резкое увеличение количества больных с
острыми
отравлениями
метадоном
(соотношение героин/метадон – 3/1 в
2011 году, 1/3 в 2012 году, 1/5 в 2013
году).
Метадон – история
• Впервые был синтезирован в 1937 немецкими исследователями
Максом Бокмюлем и Густавом Эрхартом с использованием
дифенилацетонитрила и диметиламин-2-хлорпропана. Позже
синтез изменили на более простой, где использовалась уже
дифенилбутансульфокислота.
В
1942
был
налажен
промышленный выпуск препарата амидон, использовавшегося в
качестве анальгетика в экспериментальных целях.
• Владельцем патента на производство (до его истечения)
являлась медицинская компания «Eli Lilly & Co. (англ.)».
• Существует миф, что название препарата «дольфин» (другое
название метадона) является производным от «Адольф Гитлер».
На самом деле название утвердилось в качестве торговой марки
уже после Второй мировой войны по инициативе всё той же «Eli
Lilly & Co. (англ.)». И, вероятнее всего, в его основе латинское
слово «dolor» (боль) и французское «fin»(конец)", то есть
буквально «болеутолитель».
Механизмы, определяющие
тяжесть поражения ЦНС при
острых отравлениях
Специфические – вызывают срыв
центральной регуляции систем
жизнеобеспечения (дыхательной,
сердечно-сосудистой)
Неспецифические (гипоксия,
эндотоксикоз, нарушения КОС)
↓
Формирование глубокой дисфункции
ЦНС,
острой церебральной
недостаточности
МЕТАДОН
Широко распространён из-за
относительно низкой цены и
возможности применения 1 раз в сутки;
Опасен с точки зрения возможных
рецидивов ОДН (сонное апноэ) в течение
1-х суток после в/в применения ( по
литературным данным - до 3-х суток).
Клиническая картина острых
отравлений метадоном
 Токсикогипоксическая
энцефалопатия;
 Острая
дыхательная
недостаточность (преимущественно
центрального генеза);
Миоз с отсутствием фотореакции
(стойкий даже на фоне гипоксии –
зрачок сужен даже у трупа).
Клиническая картина
зачастую осложняется
Длительной
экспозицией
яда
на
догоспитальном этапе с формированием
гипоксии;
Наличием алкогольного опьянения;
Отеком-набуханием головного мозга;
Аспирационным синдромом;
Синдромом позиционного сдавления с частым
развитием ОПН и необходимостью проведения
повторных гемодиализов.
Механизмы, определяющие
тяжесть поражения ЦНС при
острых отравлениях
Специфические
–
вызывают
срыв
центральной
регуляции
систем
жизнеобеспечения
(дыхательной,
сердечно-сосудистой)
Неспецифические
(гипоксия,
эндотоксикоз, нарушения КОС)
↓
Формирование глубокой дисфункции
ЦНС
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Варианты действий:
Перевод больного на ИВЛ;
Применение антидота – налоксона – при
отсутствии признаков гипоксии головного
мозга.
NB! Применение налоксона на фоне гипоксии
может вызвать отёк лёгких и головного мозга,
купирование которых в этих условиях крайне
затруднительно! Аналогичная ситуация может
наблюдаться при применении дыхательных
аналептиков (кофеин, кордиамин и др.).
Основные направления интенсивной
терапии гипоксического состояния, вызванного
острым тяжелым отравлением
наркотическим веществом
1. Обеспечение вентиляции легких и газообмена
(контроль: рHа, PаСO2, PаO2, PvO2, SatО2 , FiO2, PEO2,
PECO2, VO2, Hb)
2. Диагностические и неотложные лечебные мероприятия
при гипоксемии
- Восстановление кровообращения
- Ликвидация нарушений микроциркуляции
- Восстановление проницаемости клеточных мембран
- Дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез) с
использованием гипер- и нормоомсмолярных растворов.
Методы лечения острых отравлений опиатными
наркотиками. Антидотная терапия
Антидотная терапия относится к методам активной детоксикации
организма, цель которой – обезвреживание яда
Налоксон (Naloxone Hydrochloride, Narcan,
Narcanti) – антагонист опиатов, обладает
сродством ко всем трем подтипам опиоидных
рецепторов (μ, δ, κ)
Показания к
применению
Меры
предосторожности
Отравление опиатами
Дозы
Разовая доза 0,4 мг в/в или в/м. При отсутствии эффекта
или рецидиве повторное введение в дозе до достижения
суммарной дозы 0,8 мг. Больным со средней степенью
тяжести налоксон необходимо вводить в дозе 0,8-2,0 мг.
Форма
выпуска
Ампула по 1 мл, содержит 0,4 мг налоксона
Медленное введение налоксона при постоянном
врачебном наблюдении за пациентом. Введение налоксона
на фоне гипоксической энцефалопатии может привести к
ухудшению состояния (судороги, отек головного мозга).
Введение
налоксона
пациентам,
страдающим
наркоманией, может привести к возникновению
абстинентного синдрома
22
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ
ОТРАВЛЕНИЯХ НАРКОТИКАМИ И
ПСИХОДИСЛЕПТИКАМИ (ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМИ)
Код по МКБ-10
Нозологическая форма
Т40
Отравление
наркотиками
и
психодислептиками
[галлюциногенами]
Т43.6
Отравление психотропными средствами, не
классифицированное
в других рубриках. Психостимулирующими средствами
характеризующимися возможностью пристрастия к ним
Отравления опиатами
Отравления опиатами
Диагностика
Клиническая картина острых отравлений опиатами (в
настоящее время широко распространены героин и метадон)
характеризуется угнетением сознания и депрессией дыхания,
вплоть до апноэ. Характерно резкое сужение зрачков.
Отравления синтетическими препаратами (метадон) с
длительным периодом полувыведения зачастую осложняются
синдромом позиционного сдавления и аспирацией
желудочного содержимого.
При развитии коматозного состояния с брадипноэ или апноэ
интубация трахеи, ИВЛ, санация трахеобронхиального
дерева.
Антидотная терапия.
Обеспечение венозного доступа.
Реамберин 1,5% - 500 мл в/в.
Мониторирование жизненно важных функций.
Медицинская эвакуация пациента в стационар,
специализирующийся на лечении острых отравлений.
- Восстановление кровообращения
- Ликвидация нарушений микроциркуляции
- Восстановление проницаемости клеточных мембран
- Дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез) с
использованием гипер- и нормоомсмолярных растворов.
Острые отравления амфетаминами
Диагностика
Для острых отравлений амфетаминами характерно
психомоторное возбуждение, эйфория, сменяющаяся страхом
смерти, выраженная двигательная активность, тахикардия,
гипертензия, расширение зрачков. Возможны грубые водноэлектролитные нарушения и злокачественная гипертермия.
Лечение (D,4)
При развитии коматозного состояния предотвращение
аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой
полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ.
Обеспечение венозного доступа.
Реамберин 1,5% - 500 мл в/в.
Регистрация и оценка электрокардиограммы.
При выраженном психомоторном возбуждении – седуксен
(реланиум, сибазон) 10 – 20 мг.
С целью купирования гипертензии – Обзидан (пропранолол) 5
мл на разведении, в/в, медленно.
Симптоматическая терапия – лечение гипертемии.
Мониторирование жизненно важных функций.
Медицинская эвакуация пациента в стационар,
специализирующийся на лечении острых отравлений.
Острые отравления каннабиодами
Диагностика
В результате курения или приёма внутрь возникает
наркотическое опьянение с двигательным и речевым
возбуждением, иногда носящее характер делирия со
зрительными галлюцинациями. Возбуждение с ощущением
веселья и беззаботности сменяется дремотным состоянием,
переходящим в сон с яркими сновидениями. При приёме
токсических доз беспокоит сухость во рту и глотке, тошнота,
рвота, диарея.
Похожая клиническая картина может развиваться при
употреблении курительных смесей.
Лечение (D,4)
Обеспечение венозного доступа.
Инфузия кристаллоидных растворов (при отравлении тяжелой
степени).
Регистрация и оценка электрокардиограммы.
При выраженном психомоторном возбуждении – седуксен
(реланиум, сибазон) 10 – 20 мг.
Медицинская эвакуация пациента в стационар,
специализирующийся на лечении острых отравлений.
Острые отравления кокаином
Кокаин — средство терминальной анестезии, используемое
для получения наркотического эффекта.
Диагностика
Кокаин вызывает в зависимости от дозы эйфорию,
возбуждение, тонико-клонические судороги, угнетение
сознания и нарушения дыхания.
Лечение (D,4)
В случае развития глубокого угнетения сознания –
обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация
трахеи (ИВЛ, ВВЛ), санация трахеобронхиального дерева).
Регистрация и оценка электрокардиограммы
Удаление яда со слизистых и кожи. В случае перорального
приема - зондовое промывание желудка. Энтеросорбция
(активированный уголь 50-75 г.).
Обеспечение венозного доступа.
В случае возникновения судорожного синдрома – реланиум
(сибазон, седуксен) 10-20 мг.
Инфузия кристаллоидных растворов.
Регистрация и оценка электрокардиограммы.
Мониторирование жизненно важных функций.
Медицинская эвакуация пациента в стационар,
специализирующийся на лечении острых отравлений.