Основные документы, регламентирующие работу врача

Юридические и медицинские
аспекты организации и
проведения ПМО
(психиатрия-наркология)
ГУЗ «Городская больница №10» г. Тулы
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО
1.
Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" С
изменениями и дополнениями от: 21 июля 1998 г., 25 июля 2002
г., 10 января 2003 г., 29 июня, 22 августа 2004 г., 27 июля 2010 г.,
7 февраля, 6 апреля, 21 ноября 2011 г., 2 июля, 25 ноября, 28
декабря 2013 г.
виды психиатрической помощи, оказываемые психиатрическими и
психоневрологическими учреждениями указываются в уставных
документах (п. 2 ст. 18 Закона РФ N 3185-1), в т.ч. в разделе как
приносящие доход, т.к ПМО осуществляются за счет средств
работодателя. (статья 213 N 197-ФЗ (ТК РФ)
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО
Статья 18. Организации и лица, оказывающие
психиатрическую помощь
(1) Психиатрическую помощь оказывают медицинские организации,
стационарные учреждения социального обслуживания для лиц,
страдающих психическими расстройствами, врачи-психиатры,
зарегистрированные в качестве индивидуальных
предпринимателей, при наличии лицензии на
осуществление медицинской деятельности

Порядок получения лицензии на медицинскую деятельность регламентирован
Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково")»
Наличие действующего сертификата специалиста – одно из
лицензионных условий (п.п. Д п.4 Положения о лицензировании
медицинской деятельности)
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО


Приказ 302н определяет предварительный и периодический
медицинский осмотр как обследование. При этом в приказе
не дается разъяснения процедуры этого осмотра
(обследования).
ФЗ-323 ("Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации") в статье 46 «Медицинские
осмотры, диспансеризация» определяет понятие
«медицинский осмотр», как медицинское вмешательство, не
подразумевающее наступления юридически значимых
последствий. В отличие от осмотра, медицинское
освидетельствование, согласно статье 65 ФЗ-323,
представляет собой «совокупность методов медицинского
осмотра и медицинских исследований, направленных на
подтверждение такого состояния здоровья человека, которое
влечет за собой наступление юридически значимых
последствий».
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО

Статья 46 определяет медицинский осмотр как «комплекс
медицинских вмешательств, направленных на выявление
патологических состояний, заболеваний и факторов риска
их развития». Следовательно, согласно статье 20 ФЗ-323
("Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"),

как один из видов медицинского вмешательства
медицинский осмотр требует взятия у работника
добровольного информированного согласия. Данную
процедуру необходимо отразить в Порядке проведения
медицинского осмотра работников.
Необходимо отметить, однако, что согласно ст. 212 ФЗ-197
от 30.12.2001 г. «Трудовой кодекс Российской Федерации»,
работодатель обязан не допустить работников к
исполнению ими трудовых обязанностей без прохождения
обязательных медицинских осмотров.

















ГАРАНТ:
Примечание. Настоящая форма разработана в соответствии с абз. 4 ч. 1 ст. 76 Трудового
кодекса РФ.
Приказ
об отстранении от работы работника, не прошедшего обязательный
медицинский осмотр или обязательное психиатрическое освидетельствование
г. [место издания приказа][дата издания приказа]
Руководствуясь ст.ст. 76, 213 Трудового кодекса РФ, положениями Порядка проведения
обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на
работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утв. приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н, приказываю:
1. Отстранить от работы следующих работников, не прошедших в установленном порядке
[обязательный медицинский осмотр (обследование), обязательное
психиатрическое освидетельствование]:
- [должность, Ф. И. О.];
- [должность, Ф. И. О.];
- [должность, Ф. И. О.].
Допуск к работе указанным работникам разрешить после прохождения необходимого
осмотра.
2. В период отстранения от работы заработную плату работникам не начислять.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на [должность, Ф. И. О.].
Основание издания приказа - отказ работников от прохождения [обязательного
медицинского осмотра (обследования), обязательного психиатрического
освидетельствования] в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами
РФ.
Руководитель организации [личная подпись] [Ф. И. О.]
С приказом ознакомлены:
[должность] [личная подпись] [Ф. И. О.]
[число, месяц, год]
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО


Приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 12.04.2011 N 302н Пункт
38 Порядка определяет функцию врача-психиатра и (или)
психиатра-нарколога:
в случае выявления врачом-психиатром и (или) наркологом
лиц с подозрением на наличие медицинских
противопоказаний, соответствующих профилю данных
специалистов, к допуску на работы с вредными и (или)
опасными производственными факторами, а также к работам,
при выполнении которых обязательно проведение
предварительных и периодических медицинских осмотров
(обследований) работников, указанные лица, в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации,
направляются для освидетельствования во врачебной
комиссии, уполномоченной на то органом здравоохранения.
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО

Перечень медицинских психиатрических
противопоказаний для осуществления
отдельных видов профессиональной
деятельности и деятельности, связанной с
источником повышенной опасности,
утвержден постановлением Правительства
Российской Федерации от 28.04.1993 N 377
"О реализацией Закона Российской
Федерации "О психиатрической помощи и
гарантиях прав граждан при ее оказании"
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО

Приказ департамента здравоохранения Тульской области
от 21.09.2009 № 351 «Об организации обязательного
психиатрического освидетельствования работников
Тульской области, осуществляющих отдельные виды
деятельности, в том числе деятельность, связанную с
источниками повышенной опасности (с влиянием
вредных веществ и неблагоприятных производственных
факторов), а также работающих в условиях
повышенной опасности» регламентирует работу
соответствующей комиссии на территории Тульской
области.
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО
Приказ Министерства здравоохранения Тульской области
16.07.2014 №927-осн. «Об организации обследования
граждан, поступающих на государственную гражданскую
службу Российской Федерации и муниципальную службу,
и
диспансеризации
государственных
гражданских
служащих
органов
исполнительной
власти
и
правительства Тульской области, а также муниципальных
служащих»
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО

Постановление Правительства РФ от 6 августа 1998 г.
N 892 "Об утверждении Правил допуска лиц к работе с
наркотическими средствами и психотропными
веществами, а также к деятельности, связанной с
оборотом прекурсоров наркотических средств и
психотропных веществ" регламентирует порядок работы
врача психиатра-нарколога в вышеуказанных случаях.
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО
Порядок диспансерного учета больных
хроническим алкоголизмом, наркоманиями,
токсикоманиями и профилактического
наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем,
замеченных в немедицинском потреблении
наркотических и других одурманивающих средств
регламентируется приказом Минздрава СССР от
12 сентября 1988 г. N 704
"О сроках диспансерного наблюдения больных
алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями".
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО
При установлении диагноза хронического
алкоголизма, наркомании и токсикомании больные
в обязательном порядке предупреждаются о
социально-правовых аспектах, связанных с
наличием наркологических заболеваний
(ограничения на определенные виды трудовой
деятельности, возможность принудительного
лечения и т.д.). Аналогичная работа проводится с
лицами, замеченными в немедицинском
потреблении наркотических средств.
Основные документы, регламентирующие работу
врача психиатра и психиатра-нарколога при
проведении ПМО





В случае выполнения больным всех назначений лечащего
врача, соблюдение сроков явок в наркологические
учреждения (подразделения) и наступления после лечения
стойкой, объективно подтвержденной ремиссии,
устанавливаются следующие сроки диспансерного учета:
а) больных хроническим алкоголизмом - 3 года;
б) больных наркоманиями и токсикоманиями - 5 лет.
Целью профилактического наблюдения является
предупреждение развития у лиц группы риска
хронического алкоголизма, наркоманий и токсикоманий.
Срок профилактического наблюдения лиц,
злоупотребляющих алкоголем, замеченных в
немедицинском потреблении наркотических и других
одурманивающих средств - 1 год.
Диагностические критерии



Fх.1 Неоднократное употребление ... с
вредными последствиями (Пагубное)
Диагностические критерии:
А. непосредственный ущерб физическому или
психическому здоровью, вызванный употреблением
психоактивного вещества; социально негативные
последствия не являются основанием для постановки
данного диагноза
В. не являются основанием для установки диагноза
употребления с вредными последствиями явления
острой интоксикации или состояние похмелья (Fх.0),
психотическое расстройство (F1х.5) или иное
специфическое расстройство, кодируемое в разделе
F1.
Диагностические критерии








Fх.2 Синдром зависимости от...
диагностические критерии:
А. сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений,
при которых употребление психоактивного вещества или класса
веществ занимает в системе ценностей больного ведущее место.
В. диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии трех
или более ниже перечисленных симптомов в течение некоторого
времени за предыдущий год:
1. Сильная (иногда непреодолимая) потребность принять психоактивное
вещество.
2. Нарушение способности контролировать длительность приема и
дозировку вещества.
3. Физиологическое состояние отмены (F1х.3 и F1х.4), характерного для
данного вещества, когда прием вещества был прекращен или
значительно снижен.
4. Использование другого вещества для облегчения или избегания
синдрома отмены.
5. Признаки толерантности, такие, как повышение дозы вещества для
достижения такого эффекта, который достигался раньше меньшей
дозой.
Схема маршрутизации при подозрении на
заболевание
Кабинет врача-психиатра,
психиатра-нарколога
в ГУЗ «Городская больница №10 г. Тулы»
ГУЗ ТОНД №1
Телефон:
Горячая линия:
(4872) 21-03-19
Регистратура:
(4872) 55-76-88
г.Тула, ул.Мосина,
д.21
ГУЗ "ТОКПБ№1
им. Н.П. Каменева"
Телефон:
(4872)425-930
Адрес: 300001,
Тула, ул. Осташева
д.18
Направление на консультацию Форма № 057/у-04
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом






Процедура ПМО
Ознакомление с амбулаторной картой осматриваемого
Ознакомление с военным билетом осматриваемого
Сбор анамнестических данных и жалоб (при их наличии)
Внешний физикальный осмотр
Данные лабораторных исследований
Оформление документации.
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Опросник CAGE (си-эй-джи-и)
1. Испытывали ли Вы потребность напиться "до
отключения"?

2. Возникает ли у Вас раздражение в ответ на намеки,
касающиеся употребления алкоголя?
3. Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное
употребление алкоголя?
4. Употребляете ли Вы алкоголь для устранения похмелья?
Положительный ответ на 2 и более вопроса говорит о скрытом
пристрастии к алкоголю.
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Анкета «ПАС» (постинтоксикационный алкогольный синдром)
Анкета разработана П.П. Огурцовым, А.Б. Покровским, А.Е.
Успенским.










Беспокойство и возбуждение
Бледность (холодная, влажная кожа)
Боль в области сердца
Гиперемия (чрезмерное покраснение) лица
Головная боль
Головокружение
Дрожание пальцев рук
Желание принять алкоголь
Желтушность кожных покровов
Изменение кожной чувствительности (повышение,
понижение)
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом










Нарушение стула (понос, запор)
Недомогание и утомляемость
Нервное напряжение
Носовые кровотечения
Обморочные состояния
Одышка
Отеки на ногах
Отечность лица
Отсутствие аппетита
Ощущение сердцебиения
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом










Перебои в работе сердца
Повышенное отделение слюны
Потребность закурить
Потребность принять лекарство
Провалы в памяти о происходившем накануне
Раздражительность и озлобление
Рвота и тошнота
Рвота кровавая
Снижение полового влечения
Сухость во рту
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом





Сыпь на коже
Чрезмерный аппетит
Чрезмерная жажда
Чрезмерная потливость (ночные поты)
Шатающаяся походка
15 и более положительных ответов по анкете «ПАС»
(постинтоксикационный алкогольный синдром)
предполагает высоко вероятное длительное и регулярное
употребление алкоголя в опасных для здоровья дозах
(утрата количественного контроля, срыв базального
метаболизма печени с гиперпродукцией ацетальдегида,
тяжелые похмельные или абстинентные состояния и т.п.)
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Карта физических признаков ХАИ Модифицированный тест `Сетка
LeGo` (P.M.LeGo, 1976)


















Ожирение
Дефицит массы тела
Транзиторная артериальная гипертония
Тремор
Полинейропатия
Мышечная атрофия
Гипергидроз
Гинекомастия
Увеличение околоушных желез
Обложенный язык
Наличие татуировки
Контрактура Дюпюитрена
Венозное полнокровие конъюнктивы
Гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров
Гепатомегалия
Телеангиоэктазии
Пальмарная эритема
Следы травм, ожогов, костных переломов, обморожений
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Следы неоднократных травм на коленях
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Следы неоднократных травм на предплечьях
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Следы неоднократных травм на предплечьях
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Следы от инъекций на предплечьях. Специфические татуировки
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Следы от инъекций на предплечьях.
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Последствия огнестрельного ранения в АО.
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Последствия огнестрельного ранения в АО.
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Абстиненция – мрачное настроение. Кровоподтеки на правом
плече и предплечье.
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Увеличение околоушных желез
Процедура медицинского осмотра, осуществляемого
врачом психиатром и психиатром-наркологом
Внешняя запущенность и социальная дезадаптация.
Методы лабораторной диагностики хронической
алкогольной интоксикации

средний объем эритроцитов (MCV)>100 fl

гамма-глутамил-транспептидаза (ГГТП)>
(фемтолитров)
у мужчин 33,8 МЕ/л
у женщин 22,0 МЕ/л


АСТ>35 ед/л; АЛТ>41ед/л
CDT-тест (анализ карбогидрат-дефицитного
трансферрина сыворотки крови) > 1,6 % :
патологический результат.
Сравнительные характеристики биохимических тестов
на злоупотребление алкоголем
Признак
CDT
Гаммаглутамилтранспептидаза
Средний объем
эритроцита
Специфичность теста
82-98 %
Около 70%
30-70%
Чувствительность теста
60-94%
50-75%
15-69%
Время полу-жизни
14-17 дней
2-3 недели
3 месяца
Время нормализации
значения
4 недели
2 месяца
10-12 недель
Пороговое значение
потребления
алкоголя
50-80 г в
день
80-200 г в день
Длительность
потребления
алкоголя
1 неделя
несколько
недель
Патология с повышенным относительным риском
возникновения на фоне ХАИ, но не имеющая согласно МКБ-10
алкогольной природы
Нервная система






Менингит
Геморрагический инсульт
Синдром Марчиафава-Биньями (расплавление
мозолистого тела с деградацией личности и быстрым
летальным исходом)
Бессонница
Ночное апноэ
Эпилепсия
Патология с повышенным относительным риском
возникновения на фоне ХАИ, но не имеющая согласно МКБ-10
алкогольной природы
Сердечно-сосудистая система



Артериальная гипертония
Аритмия (`синдром праздничного сердца`)
Синдром сердечной недостаточности
Патология с повышенным относительным риском
возникновения на фоне ХАИ, но не имеющая согласно МКБ-10
алкогольной природы
Дыхательная система




Пневмония
Нагноительные заболевания легких
(абсцесс, эмпиема)
Бронходеформирующие заболевания
(деформирующий бронхит, бронхоэктазы)
Туберкулез легких
Патология с повышенным относительным риском
возникновения на фоне ХАИ, но не имеющая согласно МКБ-10
алкогольной природы
Пищеварительная система








Острый панкреатит
Синдром Зиве (сочетание тяжелой гипохромной анемии,
поражения печени, гиперлипидемии с последующим
развитием психоорганического синдрома)
Синдром Мэллори-Вейсса (линейные разрывы слизистой
и подслизистого слоя на стыке пищевода и желудка с
кровотечением)
Синдром Берхава (разрыв всех слоев пищевода с
развитием интрамуральной гематомы)
Рефлюкс-эзофагит
Рак ротоглотки, пищевода, печени
Затяжное и осложненное течение язвенной болезни
Синдром нарушенного всасывания
Патология с повышенным относительным риском
возникновения на фоне ХАИ, но не имеющая согласно МКБ-10
алкогольной природы
Эндокринная система и метаболизм








Ожирение
Гипогонадизм - снижение либидо, тестикулярная
атрофия, олигоспермия, снижение оволосения по
мужскому типу
Феминизация - гинекомастия, оволосение и
распределение жира по женскому типу
Нарушения менструального цикла
Гипогликемия
Остеопороз
Подагра
Асептический некроз шейки бедра
Патология с повышенным относительным риском
возникновения на фоне ХАИ, но не имеющая согласно МКБ-10
алкогольной природы



Почки и урогенитальная система
IgA нефрит
Рак молочной железы
Импотенция
Патология с повышенным относительным риском
возникновения на фоне ХАИ, но не имеющая согласно МКБ-10
алкогольной природы
Кожа и подкожная клетчатка


Псориаз
Абсцессы, флегмоны
Патология с повышенным относительным риском
возникновения на фоне ХАИ, но не имеющая согласно МКБ-10
алкогольной природы
Кровь


Макроцитоз
Тромбоцитопения
Взаимодействие лекарственных веществ и
алкоголя


Склонность к непереносимости лекарств
Снижение эффективности лекарственной терапии
Травмы, отравления, несчастные случаи
Спасибо за внимание!