"Об обязательном медицинском страховании в Российской

Федеральный закон
от 29.11.2010 № 326-ФЗ
Об обязательном
медицинском
страховании в
Российской Федерации
Кадыров Ф.Н.
Интрига закона
Разработан Правительством РФ, а
внесен – группой депутатов…
Необходимость нового закона об
обязательном медицинском
страховании назрела давно
Закон Российской Федерации
№ 1499-1 «О медицинском
страховании граждан в Российской
Федерации» был принят еще 28
июня 1991 года
Действовавший ранее закон
регулировал одновременно и ОМС,
и ДМС.
И то, и другое регулирует плохо и
во многом носил декларативный
характер.
Многие важные положения
системы ОМС
ныне регулировались не законом,
а подзаконными актами, в т.ч.
приказами ФФОМС
Все статьи ранее
действовавшего закона
(за исключением последней)
претерпели изменения.
Многие статьи просто утратили
силу.
Существовавшая модель обязательного
медицинского страхования не
претерпевает принципиальных изменений
Однако функции, права и
обязанности многих участников
ОМС меняются.
По прежнему законодательству
Федеральный фонд ОМС не являлся
субъектом ОМС
Теперь он становится субъектами
ОМС – его полноправными
участниками. При этом он будет не
просто присутствовать в системе
ОМС, но и непосредственно
участвовать в процессе
медицинского страхования как одна
из сторон (страховщик)
Субъектами обязательного
медицинского страхования
будут являться (проект):
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) страховщик – Федеральный фонд;
4) территориальные фонды;
5) страховые медицинские
организации;
6) медицинские организации.
Субъектами обязательного
медицинского страхования
являются (принятый закон):
1. Субъектами обязательного медицинского
страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд (Почему не
«страховщик?)
2. Участниками обязательного медицинского
страхования являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Почему Федеральный фонд
ОМС сделали субъектом ОМС?
В
целях повышения его значимости
в системе ОМС;
 Попытка (неудавшаяся) создать
централизованную структуру,
аналогичную Пенсионному фонду;
 Чтобы сохранить участие страховых
медицинских организаций в системе
ОМС.
А почему Федеральный фонд
решили сделать страховщиком?
Кто до сих пор был
страховщиком в системе ОМС?
 Не
угадали!
 В прежнем законе термина
«страховщик» вообще не было!
Страховщиком
по обязательному медицинскому
страхованию
является Федеральный фонд в
рамках реализации базовой
программы обязательного
медицинского страхования
Федеральный фонд –
некоммерческая организация,
созданная Российской Федерацией в
соответствии с Федеральным
законом для реализации
государственной политики в сфере
обязательного медицинского
страхования
Для сравнения
Пенсионный фонд Российской
Федерации (государственное
учреждение) и его территориальные
органы составляют единую
централизованную систему органов
управления средствами
обязательного пенсионного
страхования в Российской
Федерации, в которой нижестоящие
органы подотчетны вышестоящим
Пенсионный фонд Российской
Федерации
является страховщиком в
системе обязательного
пенсионного страхования в
Российской Федерации
Логично и Федеральный фонд
сделать страховщиком в
системе ОМС?
Страховщиком в системе обязательного
медицинского страхования является
Федеральный фонд
Отдельные полномочия
страховщика в соответствии с
Федеральным законом
осуществляются территориальными
фондами и страховыми
медицинскими организациями
Территориальные фонды некоммерческие организации,
созданные субъектами Российской
Федерации в соответствии с
Федеральным законом для
реализации государственной
политики в сфере обязательного
медицинского страхования на
территориях субъектов Российской
Федерации.
Территориальные фонды
осуществляют
отдельные полномочия страховщика
в части реализации
территориальных программ
обязательного медицинского
страхования в пределах базовой
программы обязательного
медицинского страхования в
соответствии с Федеральным
законом.
Территориальные фонды
осуществляют полномочия страховщика в
части установленных территориальными
программами ОМС дополнительных
объемов страхового обеспечения по
страховым случаям, установленным
базовой программой обязательного
медицинского страхования, а также
дополнительных оснований, перечней
страховых случаев, видов и условий
оказания медицинской помощи в
дополнение к установленным базовой
программой ОМС.
Страховая медицинская
организация
осуществляет отдельные полномочия
страховщика в соответствии с
Федеральным законом и договором о
финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования,
заключенным между территориальным
фондом и страховой медицинской
организацией
Функции страховщика будут
выполнять сразу три участника
ОМС
1) страховщик – Федеральный
фонд;
2) территориальные фонды;
3) страховые медицинские
организации;
Закономерно возникает вопрос:
а кто, в конечном счете, будет нести
ответственность, если функции
страховщика будут реализованы
ненадлежащим образом?
С кого конкретно спрашивать?
Для страховщика –
Федерального фонда наличие
лицензии не требуется
А для страховых медицинских
организаций, не являющихся
страховщиками - требуется
В соответствии со статьей 6
165-ФЗ от 16.07.1999 года «Об основах
обязательного социального страхования»
страховщики - некоммерческие
организации, создаваемые в
соответствии с федеральными
законами о конкретных видах
обязательного социального
страхования
Именно так и должно быть
записано в законе об ОМС
Поэтому большинство
нынешних СМО, являющихся
коммерческими организациями
должны были бы уйти со
страхового поля ОМС
Из договорных отношений в
системе ОМС исключается
понятие договоров страхования,
заключаемых между
страхователем и страховщиком,
которые определяли права,
обязанности и ответственность
сторон
Это не позволяет
конкретизировать права,
обязанности и
ответственность сторон в
договорах
Очевидно, исключается
именно потому,
что страховщиком становится
организация, представленная в
единственном числе - Федеральный
фонд, которому просто физически
не справиться с объемом договоров
страхования со всеми
работодателями по стране
Система договоров в
обязательном медицинском
страховании
 договор
о финансовом
обеспечении обязательного
медицинского страхования;
 договор на оказание
медицинской помощи по
обязательному медицинскому
страхованию
Исключается право
работодателя и органов власти
на выбор страховых медицинских
организаций.
Застрахованное лицо будет также
вправе заменить выбранную им
страховую медицинскую организацию
на иную, при этом страховые
медицинские организации не вправе
отказать ему в таком выборе
Это положительный момент застрахованный гражданин
сам (не через посредника)
будет иметь право выбрать
или заменять страховую
медицинскую организацию
Другое дело –
сможет ли он сделать такой
выбор обоснованно, будет ли
обладать необходимой для
этого объективной
информацией?
Правда, можно и не выбирать лица, застрахованные в системе
обязательного медицинского
страхования до вступления в
силу закона, будут считаться
выбравшими страховую
медицинскую организацию, и
обладать правами
застрахованных лиц
Сведения о гражданах, не
обратившихся в страховую
медицинскую организацию
за выдачей им полисов ОМС, ежемесячно
до 10-го числа направляются тер.фондом
в страховые медицинские организации
пропорционально числу застрахованных
лиц в каждой из них для заключения
договоров о финансовом обеспечении
ОМС. Соотношение работающих граждан
и неработающих граждан, должно быть
равным.
Право участия любой СМО в
системе ОМС
- это способствует усилению
конкуренции между ними, что
рассматривается как
положительный момент;
- это осложнит работу фондов и
медицинских организаций – им
придется иметь дело с большим
числом страховых организаций.
Страховые медицинские
организации (законопроект)
отвечают по своим
обязательствам собственными
средствами страховой
медицинской организации
Страховые медицинские
организации (принятый закон)
отвечают по обязательствам,
возникающим из договоров,
заключенных в системе
обязательного медицинского
страхования, в соответствии с
законодательством Российской
Федерации и условиями договоров.
Участие в системе ОМС
медицинских организаций любых
организационно-правовых форм
В соответствии со ст.2 прежнего закона «О
медицинском страховании граждан в
Российской Федерации» медицинскими
учреждениями в системе медицинского
страхования являются имеющие лицензии
лечебно-профилактические учреждения,
научно-исследовательские и медицинские
институты, другие учреждения,
оказывающие медицинскую помощь, а
также лица, осуществляющие медицинскую
деятельность как индивидуально, так и
Реальным новшеством является
заявительный (уведомительный)
порядок включения медицинских
организаций в систему ОМС
Медицинским организациям не
будет требоваться
решение органов
государственной власти
субъектов Российской
Федерации об их участии в
системе обязательного
медицинского страхования
Медицинские организации
будут включаться в реестр
медицинских организаций на основании
уведомления, направляемого ею в
территориальный фонд до 1 сентября
года, предшествующего году, в котором
медицинская организация намерена
осуществлять деятельность в сфере
обязательного медицинского
страхования. Территориальный фонд
не вправе отказать медицинской
организации во включении в реестр
Плюсы этого порядка
Это снимает необоснованные
барьеры для участия частных
медицинских организаций в
системе ОМС.
Хотя реальный интерес к системе
ОМС у них возникнет только при
одноканальном финансировании
(при полном тарифе)
Минусы этого порядка
сложности при планировании –
ведь для государственных
(муниципальных) учреждений
плановые объемы в системе ОМС
- это еще и ассигнования,
субсидии и т.д., которые должны
быть предусмотрены в бюджете.
Объемы предоставления
медицинской помощи,
установленные территориальной программой
ОМС, распределяются решением комиссии, по
разработке территориальной программы ОМС,
между СМО и медицинскими организациями
исходя из количества, пола и возраста
застрахованных лиц, количества
прикрепленных застрахованных лиц к
медицинским организациям, оказывающим
амбулаторно-поликлиническую помощь, а
также потребности застрахованных лиц в
медицинской помощи.
На что будут жить государственные
(муниципальные) учреждения
созданные или
реорганизованные с 1
сентября?
Комиссией по разработке
территориальной программы ОМС
в субъекте Российской Федерации
могут быть установлены иные
сроки подачи уведомления вновь
создаваемыми медицинскими
организациями.
Статья 10. Застрахованные лица
5) неработающие граждане:






а) дети со дня рождения до достижения ими
возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от
основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в
образовательных учреждениях начального
профессионального, среднего профессионального
и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в
соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом
за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за
детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами,
достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по
трудовому договору и не
указанные в подпунктах "а" - "е"
настоящего пункта граждане, за
исключением военнослужащих и
приравненных к ним в
организации оказания
медицинской помощи лиц.
Страховой медицинский полис
единого образца
не требующий замены при
смене страховой медицинской
организации и действующий
на всей территории
Российской Федерации
С 1 мая 2011 года
до введения на территориях
субъектов Российской
Федерации универсальных
электронных карт изготовление
полисов обязательного
медицинского страхования
организуется Федеральным
фондом
Медицинская организация
имеет право:
1) получать от страховых медицинских
организаций средства за оказанную
медицинскую помощь на основании
заключенных договоров на оказание
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию в соответствии
с установленными тарифами, а также
правилами обязательного медицинского
страхования, утверждаемыми
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти;
2) обжаловать заключения
страховой медицинской
организации и территориального
фонда по оценке объемов, сроков,
качества и условий
предоставления медицинской
помощи
Медицинская организация
обязана:
1) бесплатно предоставлять
застрахованным лицам медицинскую
помощь в соответствии с договором на
оказание медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию,
а также лицам, застрахованным страховой
медицинской организацией, не имеющей
договора на оказание медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию с данной медицинской
организацией;
2) вести персонифицированный
учет медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам;
3) предоставлять сведения страховым
медицинским организациям и
территориальному фонду о
застрахованном лице и оказанной ему
медицинской помощи, необходимые для
проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления
медицинской помощи;
4) предоставлять отчетность о
деятельности в системе
обязательного медицинского
страхования, установленную
Федеральным фондом.
Медицинская организация
уплачивает штраф
за неоказание, несвоевременное
оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества по
договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию в порядке и
размере, которые установлены
указанным договором.
Медицинская организация
уплачивает штраф
за использование не по целевому назначению
средств, перечисленных ей по договору на
оказание и оплату медицинской помощи по
ОМС, в размере суммы нецелевого
использования средств и пени в размере одной
трехсотой ставки рефинансирования
Центрального банка РФ, действующей на день
предъявления санкций, от суммы нецелевого
использования указанных средств. Средства,
использованные не по целевому назначению,
медицинская организация возвращает в
бюджет тер. фонда в течение 10 рабочих дней
со дня предъявления территориальным
фондом соответствующего требования.

За использование не по целевому
назначению медицинской
организацией средств,
перечисленных ей по договору на
оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному
медицинскому страхованию,
медицинская организация
уплачивает в бюджет
территориального фонда штраф в
Неоплата или неполная оплата
медицинской помощи,
а также уплата медицинской
организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание либо
оказание медицинской помощи
ненадлежащего качества не освобождает
медицинскую организацию от
возмещения застрахованному лицу
вреда, причиненного по вине
медицинской организации, в порядке,
установленном законодательством РФ.
Застрахованное лицо имеет
право на:
1) бесплатное получение на всей
территории Российской
Федерации медицинской помощи в
медицинских организациях,
участвующих в системе
обязательного медицинского
страхования, при наступлении
страхового случая;
2) выбор страховой медицинской
организации путем подачи
заявления в установленном
порядке;
3) замену страховой медицинской организации,
в которой ранее был застрахован гражданин,
один раз в течение календарного года, не
позднее 1 ноября, либо чаще, в случае смены
места жительства или прекращения действия
договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования,
путем подачи заявления во вновь выбранную
страховую медицинскую организацию в
установленном порядке;
4) выбор медицинской
организации из участвующих в
реализации территориальной
программы обязательного
медицинского страхования;
5) выбор врача, с учетом согласия
врача, путем подачи заявления
лично или через представителя на
имя руководителя медицинской
организации;
6) получение от территориального
фонда, страховой медицинской
организации и медицинских
организаций достоверной
информации о видах, качестве и
условиях предоставления
медицинской помощи по
обязательному медицинскому
страхованию;
7) защиту персональных данных,
необходимых для ведения
персонифицированного
(индивидуального) учета в
системе обязательного
медицинского страхования;
8) возмещение от страховой
медицинской организации ущерба,
причиненного в связи с
неисполнением либо
ненадлежащим исполнением
страховой медицинской
организацией по организации и
предоставлению медицинской
помощи по обязательному
медицинскому страхованию;
9) возмещение от медицинской
организации ущерба, причиненного в
связи с неисполнением либо
ненадлежащим исполнением
медицинской организацией обязанностей
по организации и предоставлению
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, в
соответствии с федеральным законом об
обязательном страховании пациентов.
Таким образом,
пациент имеет право тройного
выбора:
1. страховой организации,
2. медицинской организации,
3. врача;
Федерального закона
декларирует важные
нововведения:
 укрепление
финансовой
сбалансированности и финансовой
достаточности системы ОМС,
материальной базы медицинских
организаций;
 определение механизма взимания
страховых взносов за неработающее
население;
 страхование от финансовых рисков
для самих страховых организаций.
Одноканальное финансирование
С 1 января 2011 года по 31 декабря 2012
года территориальная программа
обязательного медицинского страхования
в субъектах РФ может включать оказание
медицинской помощи при отдельных
заболеваниях и состояниях здоровья, не
включенных в базовую программу
обязательного медицинского
страхования, без соблюдения условия
выполнения нормативов, установленных
базовой ПГГ
Финансовое обеспечение
скорой медицинской помощи
за счет средств обязательного
медицинского страхования
с 1 января 2013 года.
Закономерные вопросы:
 Для
чего скорую помощь
«загнали» в ОМС?
 Как она будет оплачиваться?
По тарифам за количество
выездов?
Финансовое обеспечение
высокотехнологичной
медицинской помощи
 за
счет средств обязательного
медицинского страхования
с 1 января 2015 года.
Минимальный размер тарифа
страхового взноса
на обязательное медицинское
страхование неработающего
населения устанавливается
федеральным законом
Взносы в ОМС, в %
Федеральный
фонд
Территориальный фонд
Программы
модерниз.
ИТОГО
2010
С 2011
(план)
2011
(измен.)
1,1
2,1
3,1
2012
(измен
.)
5,1
2,0
3,0
2,0
-
-
-
(2,0)
(2,0)
3,1
5,1
5,1
5,1
Со дня вступления в силу
нового Федерального закона
Закон Российской Федерации от 28
июня 1991 года № 1499-1 «О
медицинском страховании граждан
в Российской Федерации»
утрачивает силу.
Резюме
В проекте закона много
нелогичностей, устранить которые
можно только выведя систему
ОМС из системы обязательного
социального страхования, сделав
ее рыночной
Спасибо за внимание!