neurology - hem

Неврологические
осложнения ВИЧ-инфекции
Stephen Raffanti MD MPH
Comprehensive Care Center
Vanderbilt University
Подготовлено Д.А. Дегтеревым, 2010 год
Обзор
• Эпидемиология неврологических заболеваний
• Нейропатогенез
• Клинические проявления
– Оппортунистические инфекции
– ЦНС лимфома
– Прогрессирующие двигательные синдромы
– Периферические невропатии
– Комплекс СПИД-Деменция (КСД)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Пре-ВААРТ эра отличалась высокой частотой
неврологических заболеваний: в 7-20% при
установке диагноза СПИД, в 39-70%
превалировала при ВИЧ/СПИД, в >70% при
посмертном исследование.
• ВААРТ эра ожидаемо снизила частоту
возникновения неврологических
оппортунистических инфекций, ЦНС
лимфомы and КСД (который может
развиваться при высоком уровне CD4).
Риск неврологических
заболеваний у пациентов
из группы риска
•
•
•
•
•
•
•
•
Осложнение
ПМЛ
Токсоплазменный энцефалит
Криптококковый менингит
ЦНС лимфома
ЦМВ энцефал./радикулопатия
КДС
DSPN
Частота
4%
5-15%
6-10%
7-10%
20-40%
15-30%
>30%
•
Что неизвестно так это то, как продлить терапию с или без иммунного ответа,
оказывая влияние на частоту возникновения и проявления этих заболеваний.
Нейропатогенез
• ВИЧ нейровирулентен, но не нейротропен:
– Вирус не может инфицировать напрямую культуру нейронов;
– In situ гибридизация не выявляет значительного количества
свободных вирусов в мозговой ткани.
• ВИЧ может эффективно инфицировать моноциты, макрофаги
и возможно некоторые глиальные клетки:
– При острой инфекции менингиальные макрфаги вовлечены
сильнее всего;
– На поздней стадии болезни периваскулярные макрофаги и
микроглиальные клетки преобладают.
• Инфекция проявляется каскадом токсических медиаторов:
– Цитокины, производные арахидоновой кислоты,
интерфероны, интерлейкины и gp120 все ассоциируются с
обусловленным вирусом воспалением.
Нейропатология
• Повреждение нейронов является результатом
воспалительного процесса.
– В головном мозге: реактивный астроглиоз,
побледнение миелина, гибель нейронов,
перестройка дентритных процессов при наиболее
значительных повреждениях выявляется в
глубоких слоях серого вещества (атрофия).
– В периферических нейронах: дегенерация аксонов,
эндоневральное периваскулярное воспаление
(DSPN) или периваскулярное воспаление с
сегментарной демиелинизацией, опосредованной
макрофагами (IDP).
Клинические проявления
• Оппортунистические инфекции:
– Четыре, встречающиеся более, чем в 90% случаев,
клинически значимых инфекций ЦНС:
Криптококковый менингит, Прогрессирующая
мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ),
Токсоплазменный энцефалит, ЦМВ
энцефалит/радикулопатия.
– Все четыре инфекции наблюдаются у пациентов из
“группы риска”.
– Все четыре инфекции снижают частоту пациентов,
ответивших на ВААРТ.
– Все четыре инфекции могут иметь различную
длительность течения при сопутствующей
успешной ВААРТ.
Клинический случай №1
• 43-летний водитель грузовика, CD4
88 клеток/мм3, ВН 16,900 копий/мл,
с симптомами головная боль, лихорадка,
тошнота и общая слабость в течение трёх
недель. Течение с периодами обострения
и затухания. Вчера он себя чувствовал
относительно хорошо.
• Объективно выявляется дискомвфорт
в отсутствие очаговых проявлений. T 100.2.
Клинический случай №1
• КТ головы с/без контраста в норме.
• Спинномозговая жидкость (СМЖ):
давление 220 мм H2O, лейкоциты
4 клетки/мм3, глюкоза 68 (80) мг/дл,
белок 45 мг/дл и положительная реакция
на китайскую тушь (india ink).
• В плазме крови Сrypto АГ +
с титром 1:256.
Клинический случай №1
• Насколько необычна продолжительность
данного осложнения? Течение с обострением
и затуханием процесса?
• Каковы факторы плохого прогноза в данном
случае? А хорошего прогноза?
• Как часто отсутствуют классические
менингиальные симптомы?
• Есть вероятность, что МРТ могло бы
обнаружить изменение? Если это так, могли
бы эти находки что-то поменять в ведение
пациента?
Криптококковый менингит
• C. neoformans является инкапсулированным
грибом, вдыхаемый в мелкие дыхательные пути,
где обычно вызывает субклиничекое поражение;
диссиминация в ЦНС не связана с
иммунореактивностью лёгких.
• C. neoformans не продуцирует токсинов и
вызывает незначительную воспалительную
реакцию. Главный повреждающий фактор – это
капсула.
Криптококковый менингит
•
•
•
•
•
Клинические проявления:
– Головная боль (70-90%), лихорадка (60-80%), слабость (76%),
ригидность мышц затылка (20-30%), фотофобия (6-18%),
эпиприпадки (5-10%), тошнота.
– До 40% случаев начинаются с клинически генерализованного
поражения
Средняя продолжительность симптомов составляет 30 дней.
Факторами плохого прогноза являются изменение психического статуса,
увеличение ликворного давления, лейкоциты <20 клеток/мм3.
Диагноз устанавливается на основании исследования СМЖ с китайской
тушью (india ink) (74-88%), Crypto AГ плазма/СМЖ (99%), культура
СМЖ.
Уровень Crypto AГ не указывает на тяжесть заболевания, а также не
является маркёром ответа на терапию. Crypto AГ в плазме крови может
исключить клинику заболевания у ВИЧ-положительных, но не у ВИЧнегативных пациентов.
Криптококковый менингит
• Терапия:
– Острая инфекция: Aмфотерицин B (0.7-0.8
мг/кг/сут) на 14 дней с или без 5-FC 25 мг/кг QID
затем Флуканозол 400 мг/сут на 8-10 недель.
– Поддерживающая: Флуканозол 200 мг/сут.
– Повторная люмбальная пункция при давление
СМЖ > 250 мм. Придание возвышенного
положения.
– Альтернативная: флуканозол 400-800 мг/сут + 5 FC
на 6-10 недель, затем поддерживающая терапия;
липосомальные препараты
– Прекращение поддерживающей терапии при уровне
CD4 > 100-200 клеток/мм3 в течение 6 месяцев,
в отсутствие симптомов.
Клинический случай №1
• Пациенту была начата терапия Амфоторицин +
FLU. Суммарная доза Амфоторицина 1 грамм
, 1 неделю FLU. Люмбальная пункция
проводилась три раза, давление снизилось.
Терапия флуканозолом начата с 400 мг/сут.
• В настоящее время проводится терапия двумя
химиопрепаратами. 6 лет отсутствует
криптококкоз. ВН <50 копий/мл, CD4 468
клеток/мм3. Флуконазол был прекращён.
• Рецидивов криптококкоза небыло.
Клинический случай №2
• 31-летний стоматолог-гигиенист поступившая
в приёмное отделение с впервые возникшим
эпиприпадком. CD4 122 клеток/мм3, ВН 22,000
копий/мл. В анамнезе растущая лихорадка в
течение 10 дней, некоторая замкнутость,
социальная отчуждённость.
• Объективно отмечается постиктальное
состояние, лихорадящая женщина с плохим
прикусом, сомнительная слабость в левой
руке.
Клинический случай №2
• МРТ головного мозга выявило множественные
гиперинтенсивные кольцевидные очаги в
области базальных ганглиев справа и границы
белого и серого вещества.
• Токсоплазменный IgG в плазме был
положительный.
• Состояние пациента несколько улучшилось в
приёмном отделение, но сохранялась слабость
в левой руке и замедленность мышления.
Клинический случай №2
• Диагноз установлен? Могут ли другие
исследования подтвердить его?
• Может Toxo IgM быть положительным?
• Могла бы КТ быть более
чувствительной, чем МРТ при поиске
очага поражения?
• ПЭТ необходимо?
• Биопсия мозговой ткани необходима?
Токсоплазменный энцефалит
• T. gondii является широко распространённым внутриклеточным
паразитом, окончательный хозяин кошка (миллионы ооцист
выделяются ежедневно с кошачьими фекалиями во время активной
инвазии!). Пациенты СПИД могут инфицироваться или по
средством прямого контакта с кошачьими фекалиями или
проглотить тканевые цисты с куском недожаренного мяса.
• Клинически заболевание является реактивным; у 30% пациентов
СПИД с нормальными серологическими пробами появится
токсоплазенный энцефалит, если не будет проводится профилактика.
• Доминирующие серотипы изменчивы в большинстве национальных
и межнациональных группах (10-40% США, >70% Франция,
развитые страны)
• В большинстве случаев клиника заболевания возникает при уровне
CD4 менее 100 клеток/мм3, но примерно в 20% при 100-200
клетках/мм3.
• Патологические проявления от локализованного гранулематозного
процесса до диффузного некротического энцефалита.
Токсоплазменный энцефалит
• Клиническая картина включает очаговые
неврологические знаки (50-89%), эпиприпадки
(15-20%), лихорадку (56%), общемозговые симптомы,
психические нарушения.
• Часто предположение о диагнозе основывается на
характере поражения, клиническом течение, группе
риска и серологических находках.
• Возможный диагноз подтверждается данными биопсии
или ответом на терапию токсоплазмоза за
определённый период времени.
• У пациентов должна быть клиническая динамика –
нейродефицит не обязательно дихорадка или головная
боль- за 5 дней (50%), 7 дней (70%) и 14 дней (90%).
Напротив, пациенты лимфомой ЦНС имеют усиление
симптомов в течение 10 дней терапиии.
Токсоплазменный энцефалит
•
Лечение: (не менее 6 недель, ответ в 80-90% )
– Обострение: Сульфадиазин (4-8 гр/сут) или Клиндамицин (600 мг
каждые 6 часов);
»
Плюс
• Пириметамин (200 мг одноразово, затем 50-75мг/сут) с фолиевой
кислотой (10-20 мг/сут)
• Менее доказанные режимы: макролиды (азитромицин,
кларитромицин) или атовакон (750 мг QID) плюс пиримет и
фолиевая кислота.
– Поддерживающие: Без поддерживающей терапии частота
рецидивов достигает 50-70% в течение года. Поддерживающая доза
ниже для сульфадиазина (50%), таже доза для клиндамицина,
пириметамин 25-50мг/сут.
– Поддерживающая терапия может быть прервана, если СD4>200 в
течение 6 месяцев и состояние пациента стабильно.
Клинический случай №2
• Пациент получал эмпирическое лечение от
бактериального/токсоплазменного энцефалитов
препаратами сульва/леваквин. GI непереносимость
препятствовала лечению. Биопсия подтвердила
диагноз. Проведена терапия Клиндамицином
с положительным эффектом.
• Начата ВААРТ с клиническим, вирусологическим
и иммунологическим ответами. Пациент прибавил
в весе, самочувствие улучшилось и проба с повторной
терапией сульфа оказалась толерантной.
Продолжена ВААРТ.
Клинический случай №3
• 33-летний безработный,
злоупотребляющий наркотиками,
мужчина оказался в приёмном
отделения, бродяжничая в окрестностях
клиники.
• При осмотре отмечены кахексия,
заторможенность и дизартрия.
T 100.4, CD4 14 клеток/мм3,
ВН 648,000 копий/мл.
Клинический случай №3
• МРТ гиперинтенсивный очаг 4см
в диаметре в области мозолистого тела
в отсутствии отёка и масс-эффекта.
• Пациент был стабилен, но заторможен.
• Выполнена люмбальная пункция.
Клинический случай №3
• Какие исследования следовало бы
выполнить со СМЖ ?
• Можно ли определиться с диагнозом не
прибегая к биопсии головного мозга?
Первичная лимфома ЦНС
• B-клеточные опухоли, высоко злокачественные (73%).
• Возникают у пациентов с очень выраженным
иммунодефицитом (CD4 < 50 клеток/мм3), что
нехарактерно для генерализованной НХЛ.
• Симптомы включают в себя очаговый
неврологический дефицит (38-78%), нарушение
чувствительности (57%), эпиприпадки (21%),
краниальные невропатии (13%).
• 50% пациентов имеют одиночный очаг, обычно в
области серого вещества. Токсоплазмоз обычно
проявляется множественным поражением, мелкими и
располагающимися в области базальных ганглиев,
но два заболевания не могут быть найдены на одном
снимке.
Первичная лимфома ЦНС
• Диагноз основывается на клинической
картине, нейровизуализации, исследовании
СМЖ и биопсии головного мозга.
• Чувствительность ПЦР СМЖ на вирус
Эпштейн-Бар равна 66-99%, а специфичность 60-99%.
• Лечение лучевая терапия +/- химиотерапия.
• Результыты терапия зависит от стадии
заболевания и контролем за ВИЧ-инфекцией.
Клинический случай №3
• Серологические анализы на токсоплазмоз
отрицательные. ПЦР на вирус Эпштейн-Бар
отрицательная. По данным ПЭТ выявляется
гиперметаболизм. Для нейрохирургического
вмешательства очаг был недоступен. Пациент
не ответил на эмпирическую терапию
бактериальной инфекции и токсоплазмоза.
• Пациент стал ещё более заторможен. Семья
отказывалась от дальнейших диагностических
поисков и лечения.
• Пациент был переведён в хоспис, где
скончался две недели спустя.
Клинический случай №4
• 42-летний механик поступил с клиникой
левостороннего гемипареза и зрительными
расстройствами. CD4 98 клеток/мм3, ВН
234,000 копий/мл.
• Объективно это несколько замедленно
говорящий мужчина, с нормальной
температурой, левосторонним гемипарезом и
гомонимной гемианопсии. Края диска
зрительного нерва размыты.
Клинический случай №4
• МРТ головного мозга выявило
диффузное билатеральное поражение
белого вещества в субкортикальной
области. Теменно-затылочный синдром
отмечен в левой части тела. МР-сигнал
не усилен, масс-эффект отсутствует.
• В СМЖ давление не изменено, белок
50 мг, глюкоза 82, лейкоциты 6.
Клинический случай №4
• Какие другие пробы можно провести
с СМЖ?
• Какие симптомы типичны для
прогрессирующей мультифокальной
лейкоэнцефалопатии?
Прогрессирующая
мультифокальная
лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
• ПМЛ - это демиелинизирующее заболевание ЦНС, обусловленное
инфицированием олигодендроцитов папововирусом (JCV).
• JCV не инфицирует нейроны, но определяется в дендритических
клетках, урогенитальных клетках, В-лимфоцитах в селезёнке,
костном мозге и лимфоцитах периферической крови.
• К десяти годам 40-60% населения имеют антитела к JCV.
Заболевание развивается только при тяжёлом иммунодефиците.
Острая стадия заболевания протекает незаметно.
• Гистологически выявляется множественные очаги демиелинизации
с гиперхроматофильными увеличенными ядрами олигодендроцитов
и крупными аномальными астроцитами.
• Поражение может возникать в любом месте, но обычно в белом
веществе, чаще в теменно-затылочной области. Поражаются также
серое вещество, мозжечок, ствол мозга и редко спинной мозг.
Прогрессирующая
мультифокальная
лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
• Клинические проявления возникают у пациентов
с выраженной стадией болезни, и начало может быть
незаметным, развивающимся в течение нескольких
недель.
• Клинические симптомы включают гемипарез (43%),
когнитивные нарушения (22%), расстройства речи
(28%),зрительные нарушения (16%), сенсорный
дефицит (14%) и эписиндром (5%).
• Отличительными признаками заболевания являются
очаговые неврологические знаки, поражение белого
вещества в отсутствие масс-эффекта.
Прогрессирующая
мультифокальная
лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
•
•
•
•
Диагноз основывается на клинической картине, нейрорадиологических
находках, анализе СМЖ и в идеале тканевой биопсии.
ПЦР JCV из СМЖ является специфическим тестом, но приб оры для
подтверждения диагноза имеют различную чувствительность.
Чувствительность метода колеблится в пределах 30-61%, специфичность ~99%.
Отличить ПМЛ от КСД бывает сложно. Однако, более быстрое течение,
меньшая частота когнитивных расстройств, сопровождающихся деменцией
(замедление мыслительных процессов), очаговые неврологические симптомы и
обширная субкортикальная область поражения, подтверждает ПМЛ.
Лечебные усилия в основном безуспешны. ВААРТ может оказывать
положительный эффект. Проходящие исследования изучают лекарственную
активность цитозин-арабинозида (ARA-C) на зарегистрированных пациентах.
Одиночные сообщения подтверждают некоторую эффективность терапии.
Примерно, 7% пациентов выздаравливает без какой-либо терапии. Эти
пациенты обычно не имеют выраженного иммунодефицита.
Выживаемость и ПМЛ
• 118 исследованных пациентов ПМЛ
– медиана возраста: 36,
– медиана CD4: 85 клеток/мм3,
– средний log HIV: 4.85
• Выживаемость:
– 33 выздоровление или улучшение
– 40 стабализация или ухудшение
– 45 смерть
• CD4<100 клеток ассоциируется с увеличением смертности
– (Berenguer et al, CID 2003)
• Возможно ранее развитие в ВААРТ эру.
PET/SPECT-сканирование
и поражение ЦНС СПИДом
• 20 пациентов СПИДом с очагами, накапливающими контраст:
7/8 пациентам с токсоплазмозом было проведено ПЭТ
сканирование, 7 имели гипометаболические повреждения,
6 пациентов лимфомой гиперметаболическое повреждение.
7 пациентов имеют различные результаты (Pierce 1995).
• SPECT сканирование 37 пациентов СПИДом, имеющих
интракраниальное поражение: у 12 имелось повышенная
интенсивность фокального накопления; все 20 имели Bx
доказанную лимфому. У 25 накопление отсутствовало; 24 имели
клинику токсоплазмоза, у одного MTB отсутствовало (Ruiz 1996).
• 24 пациента СПИДом с объёмным поражением ЦНС на МРТ
прошли SPECT. У 8 установлена лимфома, у всех результаты
сканирования положительные, 7/10 пациентов токсоплазмозом
имели отрицательные результаты сканирования. 1 пациент с
Blasto и 3 ПМЛ имли отрицательные результаты сканирования.
MTB было +/- по результатам сканирования. (Barker 1997)
Биопсия головного мозга
при поражении ЦНС СПИДом
• Биопсия головного мозга должна быть в случае:
– В предполагаемый TE, когда эмпиричекая терапия
неудачна;
– В быстро прогрессируюго одиночного очага
поражения;
– У пациентов клиническая картина TE, но надёжная
история на основании сульф PCP профилактика;
– У пациентов недавно проведена кортикостероидная
терпия.
– У пациентов с необъяснимым потенциально
курабельные поражения.
• Другие патогены/состояния должны предполагаться:
лимфома, бактерии включая T. pallidum, BA, ПМЛ, MTB.
Клинический случай №4
• ЛП проведена дважды, ПЦР на вирус Эпштейн-Бар
дважды отрицательный, ПЦР на паповавирус
положительный в одной лаборатории и
отрицательный в другой.
• Биопсия головного мозга выявила изменения
соответствующие ПМЛ.
• Пациенту начат новый режим противовирусной
терапии с щадящим применением препаратов.
Темп неврологических нарушений замедлился.
Пациент остался инвалидом, но с возможностью
функционировать. Уровень CD4 вырос до
638 клеток/мм3, ВН<400 копий/мл.
Клинический случай №5
• 41-летний артист из штат Кентукки
с быстро прогрессирующей слабостью
обеих ног, задержкой мочи и болью
в пояснице. Уровень CD4 33 клетки/мм3.
• Объективно наркоман с хронической
болью в спине, вялым нижним
парапарезом, “седловидной анестезией”,
Сухожильные рефлексы в обеих ногах
отсутствуют.
Клинический случай №5
• Какие особенности представленного
случая дают основание думать, что такое
встречается относительно редко. Какие
заболевания должны быть включены
в дифференциальный диагноз?
• Какими должны быть следующие
исследования и как быстро их
необходимо провести?
Клинический случай №5
• МРТ спинного мозга с контрастом выявила
диффузное усиление сигнала в области
конского хвоста и конуса и слипание корешков
(симптом «снежной бури»).
• В СМЖ отмечалось 14,000 лейкоцитов, 90%
нейтрофилов, глюкоза 34мг/дл, белок 240 мг.
• Осмотр глазного дна обнаружил признаки
ЦМВ-ретинита.
• ПЦР не была выполнена.
Прогрессирующий моторный
синдром при ВИЧ
• ЦМВ полирадикуломиелит редкое (<2%) заболевание
встречающиеся у пациентов на продвинутой стадии СПИДа,
как бысто прогрессирующий нижний вялый паралич, который
включает боль в спине, задержкой мочи/кала, чувствительными
расстройствами.
• Диагноз основывается на клинической картине, изменениях
в СМЖ (нейтрофилёз, увеличение белка), МРТ находках и
доказанной ЦМВ-инфекции (осмотр глазного дна, ПЦР крови
или СМЖ).
• Большинство пациентов было описано в пре-ВААРТ эру и
продолжительность их жизни была низкой с различным ответом
на терапию.
• Хотя не существует крупных контролируемых исследований,
в многочисленных работах указывается, что терапия
ганцикловиром и фоскарнетом может иметь преимущество
перед мототерапией.
Прогрессирующий моторный
синдром при ВИЧ
• Воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ВДП)
может на ранних стадиях быть схожа с ОВДП, при прогрессирующем
вовлечение мышц двух и более конечностей. Чувствительные
расстройства могут предшествовать двигательным. Течение может
походить на синдром Гийен-Баре.
• ХВДП – это медленно прогрессирующее поражение, преимущественно
моторных волокон нижних конечностей, рецидивирующее в течение
нескольких месяцев.
• При стимуляционная ЭМГ выявляют замедление проведения
возбуждения по нервным волокнам и признаки первичной
демиелинизации. Некоторая степень аксональной дегенерации.
При ОВДП изменения менее выражены. Биопсия икроножного нерва
указывает на отёк, периваскулярную инфильтрацию и вызванную
макрофагами сегментарную демиелинизацию. Включение ЦМВ в
Швановские клетки идентифицируется на поздних стадиях ХВДП.
• Терапия, включающая в себя плазмаферез, иммуноглобулины в/в,
преднизолон, эффективна, но зачастую временно. До 15% пациентов
выздоравливают и без специфической терапии.
Прогрессирующий моторный
синдром при ВИЧ
• ВИЧ-ассоциированная миелопатия редка (<4%)
проявляется на продвинутых стадиях заболевания,
симптомами спастического тонуса в ногах, падениями,
замедленной ходьбой и медленным прогрессированием
тазовых расстройств, нижней параплегией.
• Повышение сухожильных рефлексов и спастика
встречаются чаще всего.
• Томография и анализ СМЖ не изменены, за исключением
небольшого увеличения уровня белка.
• Гистолгически выявляется васкулярная миелопатия
с незначительной воспалительной реакцией.
• Поддерживающая терапия и восстановительное лечение.
Прогрессирующий моторный
синдром при ВИЧ
• К другим причинам двигательной слабости
относятся:
– Поражение спинного мозга обусловленного
инфекционным или опухолевым процессом,
зачастую быстро текущим, с разным уровнем
нарушения чувствительности, включая боль
в пояснице, может вовлекать грудной и шейный
уровни спинного мозга и возможна визуализация
или измения в СМЖ для постановки диагноза.
– Пациенты из эндемических зон, должны
проверяться на HTLV-I ко-инфекцию.
– Редко, множественные мононевропатии могут
быть схожи с мышечной слабостью.
Клинический случай №5
• Госпитализированный пациент, недавно стал
принимать Ганцикловиром. Из-за тяжёлой
цитопении, осложнившей терапию, препарат
изменён на фоскарнет. Неврологические
расстройства быстро нарастали с развитием
параплегии и комы.
• Пациент скончался чрез 8 дней.
• От аутопсии родственники отказались.
Клинический случай №6
• 38-летний агент по продаже недвижимости
предъявил жалобы онемение, покалывание
и боль в стопах и дистальной части нижних
конечностей прогрессирующие в течение
нескольких месяцев.
• CD4 424 клеток/мм3, ВН<400 копий/мл,
терапия была представлена D4T, DDI
и нелфинавир.
• Объективно крепкий мужчина, мышечная
сила 5 баллов, болевая и вибрационная
чувствительность сохранны. Походка
не изменена.
Клинический случай №6
• Какие ещё вопросы о боли нужно задать?
Какие ещё симптомы при физикальном
осмотре могут быть обнаружены?
• Каков дифференциальный диагноз для боли
в нижних конечностях?
• Какие факторы способствуют развитию
невропатии?
• Какие факторы противоречат наличию DSPN?
• Какие дополнительные обследования
необходимы?
Клинический случай №6
• Пациент описывает боль как «жгущую»,
начинающуюся с подошвы и переходящую на тыл
обеих стоп. Временами из-за боли страдает ходьба.
Он не ударялся об стену и не падал.
• Ахилловы рефлексы отсутствовали. Подошвенны
рефлекс не изменён. Симптом Бабинского не было.
Пропроцепция не страдала.
• Уровень В12 в плазме нормальный, нейтрофилы
нереактивные.
• Стимуляционная ЭМГ выявила мягкую аксональную
дегенерацию. Признаков демиелинизации нет.
Периферическая невропатия
• Два часто встречающихся типа: DSPN и токсическая
невропатия. Клиническте проявления схожи.
Обе формы проявляются чувствительными
расстройствами незначительно выраженными.
Обе обычно вовлекают нижние конечности,
с выпадением ахилловых рефлексов и аксональной
дегенерацией при стимуляционной ЭГМ.
У пациентов могут отсутствовать изменения при ЭМГ
и присутствовать патлогические изменения при биопсии
кожи и исследвоании эпидермальных нервных волокон.
Различие между двумя синдромами основывается на
анамнезе и отличных методах лечения.
Периферическая невропатия
• DSPN является частым осложнением (30%) продвинутых
стадий ВИЧ. Постепенно прогрессирующие течение,
достаточно тяжёлое чтобы инвалидизировать пациента.
Факторы ассоциирующиеся с DSPN включают низкий
уровень CD4, высокую вирусную нагрузку,
сопутствующий КСД.
• Токсическая невропатия ассоциируется с
противовирусными и другими препаратами.
Факторы ассоциирующиеся с ней включают длительность
использования нейротоксических препаратов,
предсуществующий нейропатический синдром,
совместное использование нескольких нейротоксических
препаратов.
• Оба синдрома на сегодня известны, как составляющие
феномена «митохондриальной токсичности».
Периферическая невропатия
• К препаратам, вызывающим невропатию,
относятся залцитабин>диданозин
(с тенофовир?)>ставудин, метронидазола,
INH, винкристин, дапсон.
• Терапевтические возможности включали d/c of
повреждающих агентов (симптомы могут
усугубляться вначале), амитриптилина,
мексилитина, тегретола и габапентина, снотворные
и иглоукалывание. Рандоминизированные
исследования продемонстрировали очевидную
эффективность ламотриджина и человеческого
фактора роста нервов.
Клинический случай №6
• Пациент был переведённый с ATR на тризивир
и вирамун. Симптомы ухудшились и ему стали давать
амитриптилин постепенно повышая дозу до 150
мг/сут. Улучшение было минимальным и произошла
смена препарата на габапентин, который пациент не
смог принимать. В настоящее время он получает ART
при ВН<400 копий/мл, CD4 544 клетки/мм3.
• Нейропатическая боль на данный момент купируется
амитриптилином 100 мг/сут и короткодействующими
снотворными при раздражительности. Пациент также
использует суппинаторы.
Клинический случай №7
• 64-летний пожилой владелец строительной
компании. Его жена и ребёнок признали что
хотя он «чувствовал себя хорошо», до того как
заболел пневмонией, он не был таким же
«весёлым», каким имел обыкновение быть.
При ПЦР впервые выявлена ВИЧ-инфекция.
• CD4 18 клеток/мм3, ВН > 750 копий/мл.
Клинический случай №7
• Какие вопросы следует задать, чтобы понять
как хорошо функционирует его ЦНС?
• На какие находки при физикальном осмотре
нужно обратить особое внимание?
• Если физикальный осмотр не выявляет
очаговых симптомов какие другие
исследования следует провести?
Клинический случай №7
• Объективно это был спокойный худой мужчина,
который разрешал своей жене отвечать на большую часть
вопросов. Его единственной жалобой была болезненность
в месте внутривенной инъекции.
• Неврологический осмотр не выявил очаговых симптомов,
кроме отсутствия ахилловых рефлексов
и оживление остальных сухожильных рефлексов. Осмотр
глазного дна выявил ватообразное пятно в правом глазу.
• Пациент был тревожен, но апатичен, кратковременная
память сильно изменена, ответы замедлены, мелкая
моторика нарушена, , походка неуклюжая с постуральной
неустойчивостью. Симптом Ромберга отрицательный,
мозжечковые симптомы отрицательные, медленное
следящее движение глаз нарушено.
Комплекс СПИД-Деменция
• Крайне распространённое осложнение (30%)
для продвинутой стадии заболевания.
• Характеризуется когнитивными, двигательными
и поведенческими нарушениями.
• Выраженность симптомов колеблется
от незначительной забывчивости до глобальной
амнезии.
• Признаки прогрессирования деменции не
выявляются на ранних асимптомных стадиях
у пациентов.
Комплекс СПИД-Деменция
Ранняя стадия
Поздняя стадия
– Когнитивные
• Невнимательность
• Снижение концентрации
• Забывчивость
Глобальная деменция
– Двигательные
• Замедленность мелких
движений и/или повторов
• Неловкость
• Aтаксия
Параплегия
– Поведенческие
• Апатия
• Изменение личности
• (возбуждение)
Мутизм
Шкала деменции при ВИЧ
Максимальная оценка
(</=7/12 порог)
Тест
См. ниже
Оценка памяти: 4 слова
6
Психомоторная реактивность:
время необходимое пациенту для
написания алфавита (в сек): <21
сек =6, 21-24=5, 24.1-27=4, 27.130=3, 30.1-33=2, 33.1-36=1, <36=0.
4
Повторное воспроизведение:
просим назвать четыре слова,
сказанных ранее. Одно очко за
каждое слово.
2
Конструктивный праксис:
копировать куб и copy a cube в
течение времени: <25 сек=2, 2535=1, >35=0
Стадии комплекс СПИД-Деменция
Стадия 0
Норма
Стадия 0.5
Субклинические: минимальные;
не сказывающиеся на работу.
Стадия 1.0
Мягкие; минимальные
интеллектуальные или
двигательные нарушения, могут
полноценно справляться с
работой.
Умеренные; не могут работать
или работают, с допустимым
числом ошибок, возможен уход за
собой.
Стадия 2
Стадия 3
Тяжёлые; выраженные
когнитивные расстройства, ходьба
без поддержки невозможна.
Стадия 4
Конечная стадия; почти
вегетативное состояние,
квадриплегия или параплегия.
Комплекс СПИД-Деменция
• КТ и МРТ обычно выявляет корковую атрофию,
расширение борозд и увеличение желудочков мозга.
• СМЖ не специфична, ВН в СМЖ может
коррелировать с КСД, однако высокий уровень ВН
выявляют и в отсутствии КСД.
• Дифференциальный диагноз включает ЦМВэнцефалит, диффузное лимфоидное поражение,
токсоплазмозный энцефалит и психоз.
• Лечение – это агрессивная терапия ВИЧ-инфекции,
возможно режимами, легче проникающими в СМЖ
(контроллируемых исследований не провдено). Ответ
на терапию должен быть быстрым и хороший ответ
должен подтвердить верность диагноза.
ЦМВ-энцефалит
• Редкое осложнение очень продвинутой стадии
ВИЧ-инфекции.
• Дифференцируется с КСД на основании быстрого
прогрессирования неврологических симптомов,
которые включают в себя лихорадку, делирий,
сонливость и краниальную неропатия.
• При томографии может выявляться менингиальное
или перивентрикулярное усиление сигнала.
• Наличие других признаков ЦМВ-инфекции может
быть полезным в плане постановки диагноза.
• Течение заболевание быстро оканчивается гибелью
пациента и не поддаётся лечению.
Клинический случай №7
• МРТ выявило корковую атрофию и отсутствие
усиления сигнала. Офтальмологическое обследование
обнаружило только ватообразный очаг на сетчатке
глаза.
• Пациенту начата терапия азидотимидином, 3TC and
вирамуном. За последующие 4 недели пациент
увеличил массу тела на 9,5 кг и его ходьба
улучшилась. Вирусная нагрузка 4228 копий/мл.
Спустя 12 недель от начала противовирусной терапии
пациент приступил к выполнению своих трудовых
обязанностей. В настоящее время уровень CD4
742 клетки/мм3 и ВН менее 50 копий /мл.
Неврологические заболевания при ВИЧ
• Несколько часто встречающихся синдромов выявляются при
большинстве манифестаций неврологических осложнений.
• Целенаправленный сбор анамнеза и физикальное обследование
обычно указывают на этиологию и направление дальнейшей
диагностики и лечения.
• Мягкие или умеренные когнитивные расстройства часто могут
остаться незамеченными при поверхностном осмотре.
• Некоторые состояния требуют незамедлительного вмешательства.
• Неврологические заболевания в пост-ВААРТ эру могут иметь
различные проявления и иметь разные факторы риска (нижний
уровень CD4, пик вирусной нагрузки, особенности организма
пациента)
• Роль несвязанных с ВИЧ неврологических заболеваний может расти
с возрастом и при наличии сопутствующей лекарственной терапии.