Острая печеночная недстаточность

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Определение
Острая почечная
недостаточность (ОПН) –
потенциально обратимое,
быстрое (часы, дни) нарушение
гомеоствтнческой функции почек,
чаще всего ишемического или
токсического генеза (В.М.
Ермоленко, 1992).
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Формы ОПН
• Преренальная. Связана с уменьшением
сердечного выброса и вазодилатацией
при кардиогенном, гиповолемическом,
септическом, анафилактическом шоке;
уменьшением внеклеточного сектора
жидкости при ожогах, кровопотере,
острых энтеритах, циррозах печени,
нефротическом синдроме, перитоните.
Длительно существующая преренальная
ОПН может переходить в ренальную.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Ренальная. Вызвана ишемическим
шоком, дегидратацией, токсическим
поражением почек (аминогликозиды,
хинин, каптоприл, ртуть, сульфат меди,
золото, этиленгликоль,
внутрисосудистый гемолиз,
травматический и нетравматический
рабдомиолиз), острым воспалительным
поражением почек (гломерулонефрит,
интерстициальный нефрит), острым
сосудистым поражением (тромбоз
почечных артерий, вен, расслаивающая
аневризма аорты).
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Постренальная. Ее причины:
механические (камни мочеточников,
окклюзия мочеточников сгустками
крови, стриктуры мочеточников,
аденома простаты, воспалительный
отек шейки мочевого пузыря) и
функциональные (сирингомиелия,
боковой амиотрофический склероз,
диабетическая нейропатия, спинальная
травма, опухоли спинного мозга).
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Олигоанурическая фаза: анорексия,
тошнота, рвота, диарея. Развиваются
стоматит, пневмония. В тяжелых случаях
– желудочно-кишечные кровотечения,
судорожный синдром, психозы,
коматозное состояние. Уменьшение
диуреза до 300–500 мл/сут и менее,
низкая относительная плотность мочи,
белок, эритроциты, лейкоциты,
эпителиальные клетки, глыбки
гемоглобина при внутрисосудистом
гемолизе, кристаллы миоглобина при
синдроме длительного раздавливания. В
крови высокие цифры креатинина,
мочевины, калия, магния.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Фаза восстановления диуреза.
В течение 5 – 10 дней диурез
увеличивается до 300 – 500 мл/сут,
уменьшается протеинурия. В
последующем, до 2 мес., диурез
увеличивается до 1,5 – 2 л/сут,
постепенно снижаются цифры
креатинина, мочевины, наступает
peгpecc клинической симптоматики.
Полное анатомическое и
функциональное восстановление
функции почек наступает в течение 6–12
мес.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Диагностика
(А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов, 1997):
• Первый этап – разграничить анурию и
острую задержку мочи. Перкуторно, с
помощью ультразвукового метода или
катетеризации определяется наличие
мочи в мочевом пузыре. Срочно
исследуется уровень мочевины,
креатинина и калия в сыворотке крови.
При анурии эти показатели значительно
повышены.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Bтоpoй этап – установление формы
ОПН. Ультразвуковые,
радионуклидные, рентгенологические,
эндоскопические методы исключают
или подтверждают обструкцию
мочевыводящих путей. При
преренальной ОПН соотношенности
концентрационной способности почек.
При ренальной ОПН соотношение
«креатинин мочи/креатинин плазмы»
снижено!
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Исключив преренальную ОПН, уточняется
генез ренальной ОПН.
Наличие в осадке мочи эритроцитарных и
белковых цилиндров говорит о поражении
клубочков (острый гломерулонефрит);
большого количества клеточного детрита и
тубулярных цилиндров говорит в пользу
острого канальцевого некроза; большое
количество полиморфно-ядерных
лейкоцитов и эозинофилов характерно для
острого тубулоинтерстициального нефрита;
находка патологических цилиндров
(миоглобиновых, гемоглобиновых,
миеломных), кристаллургии типична для
внутриканальцевой блокады.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
При синдроме ОПН необходимо вызвать
бригаду интенсивной терапия и реанимации
Скорой помаши. Для купирования шока
капельно внутривенно вводятся полиглюкин,
реополиглюкин, плазма, белковые
гидролизаты. При массивной кровопотере
переливаются плазмозамещающие жидкости.
При дегидратации необходимо капельное
внутривенное вливание электролитов и
жидкости (ацесоль, дисоль, трисоль).
При пероральных отравлениях удаляется яд:
невсосавшийся (промывание желудка) и
всосавшийся (антидоты, форсированный
диурез).
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Организация лечения
При постренальной ОПН – госпитализация в
урологическое отделение, где устраняется
обструкция мочевыводящих путей,
восстанавливается нормальный пассаж
мочи. После этого, как правило, ОПН
разрешается. В редких случаях, если анурия
сохраняется (уросепсис, апостематозный
нефрит), используются методы
гемодиализа.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
При преренальной ОПН –
госпитализация в отделение
интенсивной терапии, где проводится
терапия основного заболевания,
осложненного шоком, кровопотерей,
дегидратацией и др. После
нормализации АД, устранения
гиповолемии пациентов ведут на
длительных внутривенных капельных
инфузиях лазикса в сочетании с
допамином (A.Ю. Николаев).
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Олиго- и анурия у пациентов с миеломной
болезнью, при подагре (уратный криз),
синдроме длительного раздавливания,
гемолизе требует многочасовой
ощелачивающей терапии (маннтол +
изотонический раствор хлорида натрия, 2
% раствор бикарбоната натрия, 5 – 10 %
раствор глюкозы). Щелочная рН мочи
способствует экскреции мочевой кислоты,
миоглобина, гемоглобина, парапротеина.
При отравлениях проводится
гемосорбция. Плазмаферез эффективен
при миеломной болезни.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Ренальная ОПН – показание к
госпитализации в нефрологический
центр, располагающий
современными диализными
методами (ремиттирующий и
постоянный гемодиализ,
гемофильтрация и др.).
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Прогноз
При использовании
современных методов лечения
выздоравливают 35 – 40 %,
клиническая ремиссия
наступает у 10 – 15 % больных.