1002.pps

РОЛЬ КЛИРЕНСА КРЕАТИНИНА
В ОТДАЛЕННЫХ ИСХОДАХ
КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ
Л.В.Шульженко, Т.А.Батыралиев, Д.М.Рамазанов,
И.А.Лазарев, Б.К.Кадыров, Ю.В.Пя, Д.В.Фетцер, И.Х.Бебезов,
З.А.Ниязова-Карбен, Ф.Беснили, Д.В.Преображенский,
И.В.Першуков, Б.А.Сидоренко
Международная исследоват ельская группа по клинической
и инт ервенционной кардиологии (cardio.ru@gmail.com)
Преамбула
• Известно, что при выраженном снижении функции почек
клинический исход после чрескожных коронарных
вмешательств (ЧКВ) значительно ухудшается.
• Однако, гораздо чаще у пациентов, переносящих ЧКВ,
встречается незначительное или умеренное снижение
функции почек, когда проявления хронической болезни
почек (ХБП) нередко малозаметны.
• Потому недооценка в реальной клинической практике
состояния почечной функции у больных, которым
имплантированы коронарные стенты, приводит к
отдаленному неблагоприятному исходу.
Функциональное состояние почек и
прогнозирование сердечно-сосудистого риска
(Рекомендации ВНОК и НОНР 2008)
• Даже при нормальном исходном значении креатинина (Кр)
сыворотки во время определения скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) оказывается, что у 40% лиц, в первую
очередь – пожилых, СКФ снижена еще до введения
контраста.
• Только у 60% больных со сниженной СКФ повышен Кр
сыворотки.
• Клиренс креатинина (ККр) систематически завышает СКФ.
Эти различия составляют от 10% до 40% у здоровых лиц,
но больше и более непредсказуемы у пациентов с ХБП.
Рекомендации ВНОК и НОНР, Кардиоваск. терапия и профил. 2008; 7 (6)
Определение клиренса креатинина (ККр) и
скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
Кокрофт-Голт
MDRD
ККр = (140 – возраст) * масса /
(72 * Кр сыворотки, мг/дл)
(*0.85 для женщин)
СКФ = 186 * (Кр сыворотки,
мг/дл)-1.154 * (возраст)-0.203
(*0.742 для женщин)
мл/мин
мл/мин/1.73 м2 поверхности
тела
Стандартизация
по площади
поверхности тела
Нет
Есть
Учитывает
расовую
принадлежность
Нет
Да
(*1.210 для лиц негроидной
расы)
Формула
Размерность
Комментарий
• Систематически завышает ККр • Обладает наибольшей
(не учитывает канальцевую
точностью.
секрецию).
• Занижает СКФ в популяции без
• Менее точна у пожилых и у
нарушения функции почек.
Рекомендации ВНОК и НОНР, Кардиоваск. терапия и профил. 2008; 7 (6)
лиц с ожирением
Цель
• Настоящее исследование было
проспективно спланировано в 2005 году
для выявления роли функции почек в
отдаленных исходах непосредственно
успешного ЧКВ с имплантацией
стандартных стентов.
Материал и методы
•
•
•
727 больных, последовательно
перенесших успешное ЧКВ с
имплантацией одного или
более стандартного
металлического стента (СМС).
Все больные были разделены
на 3 группы по исходному
клиренсу креатинина (ККр) до
ЧКВ.
Расчет ККр осуществлялся по
формуле Кокрофта-Голта:
– группа нормального ККр (без
поражения почек) больные с
показателем ККр > 60 мл/мин,
– группа умеренной дисфункции
почек - больные с ККр от 30 до
60 мл/мин,
– группа выраженной почечной
дисфункции - больные с ККр
менее 30 мл/мин.
Госпитальные результаты
• Пациенты из групп с умеренной или выраженной
дисфункцией почек чаще имели более сложное и
многососудистое коронарное поражение.
• Поскольку условием включения в наблюдение был
благоприятный госпитальный исход, то группы не
имели различий по непосредственным и
ближайшим результатам (за исключением КИН).
• Но частота контраст-индуцированной нефропатии
(КИН), не сказавшейся на госпитальных исходах,
значимо различалась между группами
Частота контраст-индуцированной
нефропатии после успешного ЧКВ
частота КИН, %
16%
13.2%
12%
8%
4.9%
4%
0.4%
0%
норм ККр
умер сниж ККр
выраж сниж ККр
Предикторы исходов стентирования при ХБП
• В группах больных с ХБП исходно сниженный ККр
был
предиктором отдаленной до 3 лет смерти
– при ККр 30-60 мл/мин
ОР=1.93, 95% ДИ 1.28-4.06, р=0.001;
– при ККр менее 30 мл/мин ОР=4.52, 95% ДИ 2.49-8.61, р=0.001
и предиктором нефатального ИМ до 3 лет наблюдения
– при ККр 30-60 мл/мин
ОР=1.57, 95% ДИ 1.03-2.40, р=0.04;
– при ККр менее 30 мл/мин ОР=3.91, 95% ДИ 1.63-6.46, р=0.001
• Частота повторных ЧКВ и операций коронарного
шунтирования за этот же период была значимо выше в
группах больных с умеренной и выраженной ХБП.
Связь КИН с отдаленными исходами
Летальность до 3 лет
Частота нефатального ИМ до 3 лет
Заключение
• У больных ИБС, перенесших успешное ЧКВ с имплантацией
коронарных стентов, наличие хронической болезни почек со
снижением клиренса креатинина является независимой
причиной роста отдаленных до 3 лет выраженных сердечнососудистых осложнений (смерть, нефатальный ИМ,
повторные реваскуляризации).
• При этом степень снижения клиренса креатинина значимо
увеличивает риск всех событий.
• Поэтому тактика ведения данных больных должна включать
профилактику и лечение почечной недостаточности для
улучшения отдаленных исходов инвазивного лечения ИБС.