внутрипротоковая муцинозная папиллярная опухоль
advertisement
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Россия, Москва ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ОБЛАСТИ Ю.А. Степанова, Г.Г. Кармазановский, А.И. Щёголев ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить возможности высокотехнологичных методик лучевых методов исследования в диагностике и дифференциальной диагностике кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической области и сопутствующих им осложнений, локализованных в парапанкреатической области КИСТОЗНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ: • • • • • воспалительные кисты (псевдокисты) поджелудочной железы кистозные опухоли поджелудочной железы врожденные кисты поджелудочной железы паразитарные кисты травматические кисты Виноградов В.В., 1959 Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К., 1977 Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995 Фёдоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З., 1999 КИСТОЗНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ОБЛАСТИ Число пациентов (161 пациент) КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ : Клинико-лабораторные данные Комплексное ультразвуковое исследование (в В-режиме, дуплексное сканирование магистральных сосудов вокруг опухоли и внутриопухолевого кровотока) CКТ, МРТ (с болюсным контрастным усилением) Интраоперационные данные Морфологические данные КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ОБРАЗОВАНИЯ : ЛОКАЛИЗАЦИЯ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ФОРМА РАЗМЕРЫ СОСТОЯНИЕ КОНТУРОВ (НАЛИЧИЕ КАПСУЛЫ) СТРУКТУРА ОБРАЗОВАНИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЕ С ОКРУЖАЮЩИМИ СТРУКТУРАМИ ХАРАКТЕР ВНУТРИОПУХОЛЕВОГО КРОВОТОКА Кистозные опухоли составляют 10,0 - 15,0% всех кистозных поражений поджелудочной железы 1,0 - 1,5% онкологических поражений поджелудочной железы C. Fernandez-del Castillo, A.L. Warshaw, 2000 г. МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВОЗ • • • • серозная цистаденома муцинозная цистаденома серозная цистаденокарцинома муцинозная цистаденокарцинома Kloppel G. et al., 1996 Морфологическая верификация кистозных опухолей n = 74 Число пациентов СЕРОЗНАЯ МАКРОКИСТОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМА лучевое исследование СЕРОЗНАЯ МИКРОКИСТОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМА лучевое исследование СЕРОЗНАЯ МИКРОКИСТОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМА ультразвуковое исследование СЕРОЗНАЯ МИКРОКИСТОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМА компьютерно-томографическое исследование артериальная венозная отсроченная СЕРОЗНАЯ МИКРОКИСТОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМА магнитно-резонансная томография МУЦИНОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМА лучевое исследование МУЦИНОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМА ультразвуковое исследование МУЦИНОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМА компьютерно-томографическое исследование артериальная венозная отсроченная МУЦИНОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМА лучевое исследование Ряд исследователей рассматривают внутрипротоковую муцинознопапиллярную опухоль как один из вариантов кистозной опухоли поджелудочной железы Warshaw A.L., Compton C.C., Lewandrowski K. et al., 1990 Brugge W.R., Lauwers G.Y., Sahani D. et al., 2004 ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) – это редкая экзокринная опухоль поджелудочной железы, исходящая из главного панкреатического протока или одной из его ветвей и характеризующаяся секрецией большого количества внеклеточной слизи, сосочковым типом роста, скоплением слизи в панкреатических протоках, высокой степенью резектабельности и хорошим прогнозом, диагноз которой в настоящее время ставится всё чаще Sohn T.A., Yeo C.J., Cameron J.L. et al., 2001; Procacci C., Carbognin G., Biasiutti C. et al., 2001; Kitagawa Y., Unger T.A., Taylor S. et al., 2003; Sohn T.A., Yeo C.J., Cameron J.L. et al., 2004 ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ Первое сообщение о ВПМО было сделано более 70 лет назад, но их характерные особенности не были приняты во внимание до тех пор, пока K. Ohhashi с соавт. не сообщили в 1982 году о серии наблюдений муцин-продуцирующих опухолей поджелудочной железы. Ohhashi K., Murakami Y., Maruyama M. et al., 1982. ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ Признаки ВМПО - триада Охаши (Ohhashi): - - расширение главного панкреатического протока, скопление большого количества муцина в его просвете, и зияние устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки. ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ - с поражением главного панкреатического протока - смешаннный тип поражения - с поражением ветвей главного панкреатического протока Lim J.H., Lee G., Oh Y.L., 2001 ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ ВПМО обычно встречаются на шестом седьмом десятилетии жизни у мужчин и женщин приблизительно в равной степени с несколько большей частотой у мужчин От появления первых симптомов до постановки диагноза обычно проходит не меньше года Prasad S.R., Sahani D., Nasser S. et al., 2003 ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ Клиническая картина заболевания обусловлена постепенно развивающимися явлениями хронического панкреатита. Жалобы: - дискомфорт и/или боли в эпигастрии; - иррадиация болей в спину; - снижение массы тела. В ряде случаев превалирует клиника острого панкреатита умеренной степени тяжести. Часто встречается длительная гиперамилаземия. Хроническая недостаточность функции поджелудочной железы - сахарный диабет и/или стеаторея. Нередко развивается желтуха. ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ ультразвуковая диагностика n=6 Исходящая из ГПП ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ спиральная компьютерная томография n=6 Исходящая из ГПП ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ магнитно-резонансная томография n=6 Исходящая из ГПП ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ магнитно-резонансная томография n=6 Исходящая из ГПП ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ макропрепараты Исходящая из ГПП ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ ультразвуковая диагностика n=1 головка Исходящая из боковых ветвей ГПП тело хвост ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ спиральная компьютерная томография n=1 Исходящая из боковых ветвей ГПП кисты ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ магнитно-резонансная томография n=1 Исходящая из боковых ветвей ГПП ВНУТРИПРОТОКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ операционный материал Множественные кистозные опухоли Исходящая из боковых ветвей ГПП Аррозионное кровотечение в полость постнекротической кисты Считается, что развитие постнекротических кист осложняет течение хронического панкреатита у 21% больных Hanyu F., Imaizumi T. et al., 1999 Аррозионное кровотечение в полость постнекротической кисты (или ложная аневризма) – нечастое осложнение и наблюдается у 2 – 10% таких больных Kanc M.G., Krejs G.J., 1984; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995 Аррозионное кровотечение в полость постнекротической кисты Псевдокисты содержат панкреатические энзимы, которые вызывают периартериальное воспаление, некроз стенки сосуда, расположенного рядом со стенкой кисты, и разрушают её. Когда артерия «прорывается» в кисту, она формирует ложную аневризму или кровотечение в псевдокисту Покровский А.В., 2004 Ido K., Isobe K., Kimura K. et al., 2004 Чаще всего данные аневризмы являются осложнением острого или хронического панкреатита, как правило, алкогольного генеза Jibiki M., Inoue Y., Iwai T. et al., 2005 АРРОЗИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОЛОСТЬ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОЙ КИСТЫ (13 наблюдений) • Селезёночная артерия – 9 наблюдений • Желудочно-двенадцатиперстная артерия – 3 наблюдения • Общая печёночная артерия – 1 наблюдение АРРОЗИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОЛОСТЬ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОЙ КИСТЫ ультразвуковое исследование Distanse 7,1 mm АРРОЗИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОЛОСТЬ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОЙ КИСТЫ компьютерная томография нативная фаза венозная фаза артериальная фаза отсроченная фаза АРРОЗИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОЛОСТЬ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОЙ КИСТЫ ультразвуковое исследование Дуоденальная дистрофия хроническое воспаление поджелудочной железы, эктопированной в стенку 12-перстной кишки Часто сочетается с хроническим панкреатитом Впервые эктопию ткани ПЖ описали французские врачи Potet и Duclert в 1970 г. Potet F., Duclert, N., 1970 Эктопия поджелудочной железы необычная локализация панкреатической ткани, имеющей собственное кровоснабжение и протоковую систему без сосудистого, нервного или анатомического контакта с ортотопической поджелудочной железой ТИПИЧНАЯ ФОРМА ДУОДЕНАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ (8 наблюдений) ультразвуковая диагностика ТИПИЧНАЯ ФОРМА ДУОДЕНАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ (8 наблюдений) компьютерная томография Реr os – контрастное вещество Реr os – вода + в/м 1мл атропина Полость в стенке 12-пк Стенка 12 -пк киста Панкреатическая гипертензия ТИПИЧНАЯ ФОРМА ДУОДЕНАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ (8 наблюдений) магнитно-резонансная томография Т2 ВИ киста киста Конусовидное сужение ОЖП АТИПИЧНАЯ ФОРМА ДУОДЕНАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ (1 наблюдение) лучевая диагностика Гистология: эктопированная ПЖ, окруженная тканями 12-перстной кишки Комплексное лучевое исследование, включающее ультразвуковую диагностику, спиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, позволяет диагностировать и дифференцировать кистозные образования поджелудочной железы и парапанкреатической области Чувствительность, точность и специфичность такой диагностики составляет 96,0%, 94,7% и 100%, соответственно
