Спасибо за внимание! - Кафедра анестезиологии и

Военно-медицинская академия
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Анестезия при лапароскопии у
больной сахарным диабетом и
миастенией
База: НИИ акушерства и гинекологии
им. Д.О.Отта
Докладчик: клинический ординатор Пронина В.Г.
Особенности предоперационного
обследования больных сахарным диабетом


Поиск трофических нарушений нижних
конечностей, грибковых поражений, очагов
инфекции на коже и слизистых
Неврологическое обследование (наличие
парестезий, болей при движении)
Необходимо уточнить:
- Тип диабета, при каких обстоятельствах был
выявлен, длительность заболевания
- Случаи гипогликемии, кетоацидоза, инфекции
и т. д.
- Характер лечения, режим дозирования
инсулина, способы наблюдения (блокнот
автомониторинга)
- Прием медикаментов, увеличивающих риск
развития гипо-и гипергликемии (β-блокаторы,
глюкокортикоиды, блокаторы кальциевых
каналов и др.)



У пациентов с сахарным диабетом в 30 - 40 % случаев
возникает синдром ограничения подвижности суставов из за гликолизации хрящевой ткани вследствие гипергликемии.
Частота трудных интубаций у пациентов, длительно
страдающих сахарным диабетом в 10 раз выше, чем у
здоровых, нормальных пациентов.
Ограничение подвижности суставов у пациентов с
сахарным диабетом наиболее показательно, когда ладони
пациента формируют "жест молящегося" - пациент не
может выпрямить межфаланговые суставы четвертого и
пятого пальцев
Cook T.M. A new practical classification of
laryngeal view.
Anaesthesia,2000, 55,274-279
Дополнительные методы
обследования:




Гликемический профиль
Исследование глазного дна
Ионограмма, гликемия натощак и после
алиментарной нагрузки, креатинин, ПТИ,
АЧТВ, общий анализ крови с формулой
Анализ мочи – глюкозурия, ацетонурия,
альбуминурия
Предоперационный период
- Госпитализация пациента как минимум за 48 ч
до операции
- Устранение декомпенсации
- Премедикация у больных диабетом не имеет
специфических особенностей
- Планирование операции на ранее утро, в
первую очередь
- Во время анестезии необходимо
поддерживать уровень глюкозы в пределах 710 ммоль/л
Послеоперационный период
-
-
-
Динамический контроль уровня сахара
Стабилизация уровня гликемии
Профилактика инфекционных
осложнений
При благоприятном течении
послеоперационного периода – переход
к терапии диабета до поступления в
хирургический стационар
Обследование больных миастенией
Необходимо выяснить:
- Какие группы мышц поражены (классификация
Оссермана)1
- Степень выраженности мышечной слабости
- Прием медикаментов, способных усугубить
мышечную слабость (β-блокаторы, аминогликозиды)
- Нарушения водно-электролитного обмена (в
частности гипокалиемия)
http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-17996/article-18002/
Особенности анестезии у больных
миастенией
Премедикация не должна угнетать
мышечный тонус (по возможности, отказ от
производных бензодиазепинов)
- Отказ от миорелаксантов (по возможности)
- Предпочтительно использование
ингаляционных анестетиков
- Мониторинг нейромышечного проведения1
- Проведение декураризации повышает риск развития
холинергического криза2
-
1-Viby-Mogensen J., Claudius C. Evidence-Based Management of Neuromuscular Block. // Anesth
Analg, 2010. -V. 111, № 1. - p. 1-2
2 - Анестезия при миастении URL:
http://medconcept.kz/narkoz_pri_miastenii
Клинический случай
Анестезиологическое обеспечение
лапароскопической операции у пациентки
больной сахарным диабетом I типа и
миастенией
Больная Г. 36 лет



Диагноз:
Сахарный диабет I типа.
Диабетическая нефропатия. Диабетическая
ретинопатия. Синдром диабетической стопы.
Миастения (офтальмологическая форма,
ремиссия).
Гипертоническая болезнь I стадия (АГ I степени.
Риск II).
Планируемое оперативное вмешательство –
лапароскопия, хирургическая стерилизация.
Предполагаемая длительность
операции – 30 мин
Анамнез и данные осмотра
Рост – 172 см
Масса тела – 72 кг
Аллергологический анамнез не отягощен
Длительность заболевания СД – 24 года
Постоянный прием медикаментов:
- лантус 16 ЕД вечером;
- хумулин: утром 8 ЕД, днем 6 ЕД, на ночь 4 ЕД;
- престанс (периндоприл + амлодипин);
Перенесенные заболевания, операции:
прерывание беременности (3), кесарево сечение
1999 г (интубация без особенностей),
диабетическая стопа – хирургическое лечение
2010 г.
Данные объективного
обследования






Общее состояние удовлетворительное
Съемные зубные протезы
Класс по Mallampati II
Умеренная тугоподвижность в атлантоокципитальном суставе
АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 82 в минуту
Зрачки D=S, птоз левого глаза
Результаты лабораторно-инструментальных
исследований
Клинический анализ крови от
31.01.2012г
Эритроциты
Гемоглобин
Тромбоциты
Лейкоциты
нейтрофилы
-палочкоядерные
-сегментоядерные
эозинофилы
базофилы
лимфоциты
моноциты
Гематокрит
СОЭ
4,40*1012/л
121 г/л
352*109/л
8,6*109/л
38,9 %
1%
37,9 %
6%
3 %
46,1 %
6,0 %
36,2 %
33 мм/час
Биохимическиа анализ крови от
30.01.2012г
К
5,35 ммоль/л
Na
139,5 ммоль/л
Ca
1,29 ммоль/л
Cl
106,5 ммоль/л
ALT
29,9 ед/л
AST
23,3 ед/л
О. билирубин 11,79 мкмоль/л
О. белок
71,5 г/л
Мочевина
4,97 мкмоль/л
Результаты лабораторно-инструментальных
исследований







Коагулограмма от
24.01.2012г
Протромбиновое время
10,7 сек
Протромбиновый индекс
100 %
Тромбиновое время 15,5
сек
Фибриноген 3,64 г/л
АПТВ 0,89
МНО 1,0





Анализ мочи от 24.01.2012г
Сахар – отсутствует
Ацетон - отсутствует
Белок – 0,066 г/л
Заключение ЭКГ –
синусовая тахикардия
Гликемический профиль
Время (час)
31.01
 8
12,8 ммоль/л
 12
10,5 ммоль/л
 16
9,0 ммоль/л
 21
2,7 ммоль/л
01.02
6,2 ммоль/л
6,2 ммоль/л
5,1 ммоль/л
5,7 ммоль/л
Подготовка к операции:






Лантус вечером накануне операции отменен
На ночь: фамотидин 20 мг, феназепам 1 мг
Утром перед операцией: инфузия 5% р-ра глюкозы
9:00 подкожно хумулин 4 ед
10:00 (перед операцией) глюкоза крови 5,1 ммоль/л
Профилактика тромбоэмболических осложнений:
фраксипарин 0,3 мл подкожно, компрессионный трикотаж
Планируется проведение общей
ингаляционной анестезии с
интубацией трахеи и ИВЛ
(по возможности
без использования миорелаксантов)
-
-
-
Протокол анестезии
Начало анестезии – 1015
Окончание анестезии –
1045
Метод
анестезиологического
пособия – общая
ингаляционная
анестезия с интубацией
трахеи и ИВЛ
Индукция – севоран 8%,
фентанил 0,2 мг
Интубация трахеи с з
попытки с проводником
(с миоплегией –
листеноном 40 мг)
Поддержание анестезии
– севоран 2%
Мониторинг
Особенности нейро-мышечной
проводимости



После введения 40 мг листенона развился
глубокий уровень миоплегии в течение 20
мин
Спонтанное восстановление (TOFотношение = 90%) через 30 мин после
однократного введения миорелаксанта
Пациентка экстубирована через 10 мин после
окончания операции
Послеоперационный период





Уровень гликемии 12,9 ммоль/л
Введен Хумулин 4 ЕД подкожно, глюкоза
крови 6,5 ммоль/л
Обезболивание – кетонал 100 мг
Через 2 ч переведена в отделение
эндокринной гинекологии
Послеоперационный период протекал без
особенностей, выписана на 4-е сутки после
операции




А - полный отпечаток ладони ларингоскопия легкая.
Б - дефицит в межфаланговых
областях 4 и 5 пальцев условия для ларингоскопии по
Кормаку - Лехану 1 степени.
В - изменения распространены
на межфаланговые области 2 и
3 пальцев - условия
ларигоскопии по Кормаку Лехану 2 степени.
Г - отпечаток ладони,
показывающий только
кончики пальцев (степень 3) - в
этом случае для ларингоскопии
может понадобиться несколько
попыток и проводник
Прогностическая значимость
метода определения отпечатка
ладони в исследовании у 83
пациентов с сахарным
диабетом - 100%
Спасибо за внимание