Дифференцированный подход по лечению артериальной
advertisement
Дифференцированный подход к лечению артериальной гипертензии Стельмахов В.М. Цель лечения пациентов с АГ: максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска. ФАКТОРЫ РИСКА • • • • величина пульсового АД (у пожилых) возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет) курение ДЛП: ОXС 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) • глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 125мг/дл) • семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) • АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС От рабочего АД – к целевому АД Одним из основных условий оптимального контроля АГ и эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений является адекватное снижение АД, т.е. достижение его целевых значений Целевые уровни АД Группы больных Общая популяция больных с АГ АГ + сахарный диабет без протеинурии АГ + сахарный диабет с протеинурией АГ + ХПН Целевое АД < 140/90 мм рт.ст. < 130/85 мм рт.ст. < 125/75 мм рт.ст. < 125/75 мм рт.ст. Идеальный гипотензивный препарат 1. Эффективно снижает АД 2. Обеспечивает суточный контроль АД при однократном приеме 3. Эффективен у всех пациентов с гипертензией 4. Не имеет побочных эффектов 5. Не вызывает нежелательных метаболических реакций 6. Доступен Рациональные комбинации Диуретик Бета-блокатор АТ1-блокатор Антагонист кальция Альфаблокатор иАПФ J Hypertens 2003;21:1011–1053. J Hypertens 2007, 25:1105–1187 Пересмотр рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2009г.: «более» предпочтительные рекомендации Диуретик Диуретик АТ1-блокатор Бета-блокатор ACCOMPLISH ADVANS HYVET ASCOT ONTARGET АТ1-блокатор Антагонист кальция -Выраженный оптимальный эффект Альфа-блокатор иАПФ -СС протекция -Оптимальная переносимость Антагонист кальция иАПФ Рекомендации ВНОК:состояния при которых предпочтительно назначение некоторых классов антигипертензивных препаратов Рекомендац Рекомендац Рекомендац ии ВНОК ии ВНОК ии ВНОК 2001 год 2004 год 2008 год Показания к - Кашель при предпочтительно приеме ИАПФ му назначению БРА - ГЛЖ - Диабетическая нефропатия - Протеинурия - Кашель при приеме ИАПФ - ГЛЖ - Диабетическая нефропатия - Протеинурия/МАУ - ХСН - Перенесенный ИМ - Мерцательная аритмия - МС - СД - Кашель при приеме ИАПФ Блокаторы ангиотензиновых рецепторов • • • • • • • • Сердечная недостаточность После перенесенного ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия/микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка Фибрилляция предсердий Метаболический синдром Кашель на ингибиторы АПФ Рекомендации ЕОК/ЕОАГ 2007: состояния при которых предпочтительно назначение некоторых классов антигипертензивных препаратов Российские Рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии. 2008» Таблица 12. Выбор лекарственных препаратов в зависимости от клинической ситуации Поражения органов-мишеней ГЛЖ БРА, иАПФ, АК Бессимптомный атеросклероз АК, иАПФ МАУ иАПФ, БРА Поражение почек иАПФ, БРА Ассоциированные КС Предшествующий ИМ БАБ, иАПФ, БРА ИБС БАБ, АК, иАПФ ХСН Диуретики, БАБ, иАПФ, БРА Мерцательная аритмия пароксизмальная иАПФ, БРА Мерцательная аритмия постоянная БАБ, АК (недигидропиридиновые) ХПН иАПФ, БРА, петлевые диуретики Заболевания периферических артерий АК Особые клинические ситуации ИСАГ (пожилые) Диуретики, АК МС БРА, иАПФ, АК СД БРА, иАПФ Беременность АК, БАБ, метилдопа Почему БРА? Важными с практической точки зрения выявленные возможности БРА в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий. Так, в опубликованном в 2005 г. метаанализе I.Healey и соавт., объединившем 56 308 больных в 11 рандомизированных клинических исследованиях, которые лечились по поводу АГ, ХСН, ИМ и после кардиоверсии, выполненной по поводу фибрилляции предсердий отмечено уменьшение частоты пароксизмов фибрилляции предсердий, составившее 29% (p=0,00002) и достигшее в группе пациентов с ХСН 44% (p=0,007). БРА – наименьший риск развития новых случаев СД Мета-анализ* свидетельствует о наименьшем риске развития новых случаев сахарного диабета при применении АРА *n=143 153, 22 исследования АРА иАПФ Антагонисты кальция Плацебо -блокаторы Диуретики Отношение шансов Elliot et al. Lancet 2007; 369:201–7 Преимущества БРА Стабильное и более продолжительное снижение АТ II и альдостерона Блокада альтернативных путей трансформации АТ I в АТ II Лучшая переносимость Отсутствие привыкания Преимущественно печеночный путь выведения The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study Исследование влияния лозартана на выживаемость пациентов с артериальной гипертензией Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003. Доля пациентов с первым событием (%) Главная комбинированная точка Количество с риском 16 Месяц 16 ИМ, инсульт и СС смерть 14 13% Атенолол 12 10 Лозартан 8 6 4 Скорректированное снижение риска Нескорректированное снижение риска 2 13,0%, p=0,021 14,6%, p=0,009 0 0 Лозартан (n) 4605 Атенолол(n) 4588 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 4524 4494 4460 4414 4392 4349 4312 4289 4247 4205 4189 4135 4112 4066 4047 3992 3897 3821 1889 1854 901 876 Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003. N=9193 Инсульт Доля пациентов с первым событием (%) Фатальный и нефатальный инсульт 8 25% Атенолол 7 6 Лозартан 5 4 3 2 Скорректированное снижение риска 24,9%, p=0,001 Нескорректированное снижение риска 25,8%, p=0,0006 1 0 Количество Месяц с риском Лозартан Атенолол 0 4605 4588 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 Dahlöf B et al Lancet 2002;359:9951003. N=9193 Лозартан уменьшает ГЛЖ Корнельский индекс Критерии Соколова-Лайона RV5, 6 + SV1 >= 35 мм Уменьшение по сравнению с исходными величинами (%) 0 –2 –4 –6 –8 –10 –12 p<0,0001 –14 –16 КОЗААР –18 Атенолол На основании данных Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995–1003. p<0,0001 N=9193 Пропорция пациентов с впервые возникшим событием Новые случаи ФП 8 ОР: 0,67 [95% ДИ: 0,55–0,85], p<0,001 Скоррегированный ОР: 0,67 [95% ДИ: 0,55–0,85], p<0,001 7 33% 6 Атенолол (n=4182) 5 4 КОЗААР (n=4298) 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Время (месяцы) На основании данных Wachtell K et al Circulation 2005 (in press). N=8851 (без ФП в анамнезе) Снижение риска развития инсульта у пациентов с ФП1 Фатальный и нефатальный инсульты 25 Доля пациентов с первым событием (%) Атенолол 49% 20 15 КОЗААР 10 5 Скорректированное снижение риска 49%, p = 0.018 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Время (месяцы) 1. Dalhöf B et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress; Berlin, Germany; August 31–September 4, 2002. Poster 2163. Повышение мочевой кислоты на каждые 0,1 ммоль/л увеличивает риск ССО на 27%, а при СД – на 49% Alderman M.H. Cur. Hypertens Red 2001;3. 184-188 Мочевая кислота конечный продукт азотистого обмена Показатель Норма Мочевая кислота сыворотки Муж: 270-480 мкмоль/л Жен: 180-380 мкмоль/л Экскреция мочевой кислоты 2300-4500 мкмоль/сутки Клиренс мочевой кислоты 7-12 мл/мин Лозартан снижал уровень мочевой кислоты 45 Атенолол 40 Лозартан 35 30 мкмоль/л 25 20 15 p<0,0001 НД 10 5 0 Креатинин сыворотки На основании данных Høieggen A et al Kidney Int 2004;65:1–9. Мочевая кислота сыворотки Результаты (1) Лозартан и атенолол вызывали выраженное и сходное ↓ АД: Лозартан: -30,2/16,6 мм рт. ст. Атенолол: -29,1/16,8 мм рт. ст. Лечение лозартаном оказалось более благоприятным, чем лечение атенололом: • Лозартан на 13% (р = 0,021) больше, чем атенолол, частоту главной комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт и сердечно-сосудистая смерть) • Лозартан на 25% (р = 0,001) больше, чем атенолол, частоту инсульта Результаты (2) Число новых случаев ФП на терапии лозартаном на 33% ниже, чем на атенололе Безопасность - Лозартан переносился лучше и был причиной значительно меньшего выбывания пациентов из-за побочных эффектов ИССЛЕДОВАНИЕ RENAAL Reduction of Endpoints in NIDDM with the A II Antagonist Losartan Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценки ренопротективных эффектов лозартана у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, осложненным нефропатией 1513 пациентов; 250 центров; 28 стран Brenner BM et al J Renin-Angio-Aldo System 2000;1(4):328335. ТПН Исследование RENAAL Удвоение уровня креатинина Снижение риска: 28% p=0.002 П 20 Л 10 Снижение риска: 25% 30 Р=0.006 0 Л 50 10 0 12 24 36 48 Месяцы П (+ОГП)762 Л (+ОГП) 751 689 692 554 583 12 П (+ОГП) 762 Л (+ОГП) 751 П 20 295 329 36 52 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. % с событием % с событием % с событием Компоненты первичной конечной точки 30 715 714 24 Месяцы 610 625 36 347 375 48 42 69 ТПН или смерть 40 Снижение риска: 20% Р=0.010 П 30 Л 20 10 0 П (+ОГП )762 Л (+ОГП) 751 12 715 714 24 36 Месяцы 610 347 625 375 48 42 69 Медиана процентного изменения Динамика протеинурии 40 20 П 0 -20 35% общее снижение -40 р<0.001 Л -60 0 П (+ОГП) 762 Л (+ОГП) 751 12 632 661 24 Месяцы 529 558 36 48 390 438 130 167 Степень тяжести протеинурии определялась по отношению альбумин / креатинин в первой утренней порции мочи. Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. Первая госпитализация по поводу сердечной недостаточности (вторичная конечная точка) % с событием 20 Снижение риска: 32% р=0.005 15 П 10 Л 5 0 П (+ОГП) 762 Л (+ОГП) 751 12 685 701 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 24 Месяцы 616 637 36 48 375 388 53 74 Результаты Лозартан прекрасно переносился пациентами Обладает доказанной ренопротективной и кардиопротективной активностью • на 35% уменьшил протеинурию • на 28% снизил риск развития ТПН • на 32% снизил риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. Выводы Лозартан оказывает ренопротективный эффект, значительно улучшая состояние почек у пациентов с СД 2-го типа и нефропатией. Лозартан оказывает кардиопротективный эффект, значительно ↓ частоту госпитализаций по поводу СН. Эти благоприятные эффекты лозартана в основном не зависят от достигнутого уровня АД. Лозартан обычно хорошо переносится. Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. Эффективное лечение гипертонии: Контроль АД днем и ночью Рефрактерная АГ Основные причины рефрактерной АГ • отсутствие приверженности лечению (несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов); • нарушение или отказ от рекомендаций по изменению образа жизни: прибавка веса, злоупотребление алкоголем, продолжение курения; • продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность АГТ (глюкокортикоиды, НПВС препараты и др.); • не выявленные вторичные формы АГ; • нелеченный синдром обструктивного апноэ во время сна; • тяжелое поражение органов мишений; • перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: избыточное потребление поваренной соли, • неадекватная терапия диуретиками, прогрессирование ХПН, гиперальдостеронизм; Проблема качества и замены лекарственных препаратов в клинике внутренних болезней • Качество лекарства отражает, насколько точно реальное содержание серийно произведенного препарата идентично заявленному составу • О качественном лекарственном средстве можно говорить, если имеются высокая химическая чистота действующего вещества, точное его содержание в лекарственной форме по отношению к заявленному, биологическая инертность наполнителей Виды лекарственных препаратов • оригинальные лекарства, т.е. препараты, эффективность и безопасность которых тщательно изучены в контролируемых клинических испытаниях, проведенных в строгом соответствии с существующими стандартами; • воспроизведенные препараты или дженерики, на которые часто автоматически переносятся достоинства оригинальных препаратов; • фальсификаты Оригинал или Дженерик Существующие правила регистрации дженериков крайне упрощены, при этом два официально зарегистрированных воспроизведенных препарата могут отличаться по содержанию активного вещества на 10%, а их расхождение по фармакохимическим параметрам может достигать 40%. Оригинал или Дженерик Для оценки с практических позиций качества дженерика следует обращать внимание на то, производится ли препарат в соответствии со стандартом GMP – «Качественная производственная практика» Оригинал или Дженерик Дженерик – препарат, содержащий тоже самое действующее вещество, что и оригинальный препарат, но отличающийся от него по технологии производства, составу наполнителей, содержанию примесей и т.п. Замена оригинального препарата на дженерик – «дженерическая замена» Оригинал или Дженерик • Для некоторых дженериков описаны побочные эффекты, неизвестные для оригинального препарата, что связывают с различиями в технологиях изготовления и/или с наличием неодинаковых инертных ингредиентов и наполнителей. • В первую очередь это связано с появлением нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Оригинал или Дженерик • При использовании некоторых дженериков симвастатина отмечено обострение течения язвы желудка, связанное с приемом препарата, хотя это побочное действие не описано при применении оригинального препарата. • Аналогично, при применении дженерика лозартана отмечено возникновение острого гастродуоденита. Правило "20/ 10" При превышении Целевых Уровней Систолического/ Диастолического АД На 20/ 10 мм Hg и более, в качествтве стартовой терапии необходимо рассмотреть комбинацию 2-х препаратов (один из которых, как правило, тиазидный диуретик) ИАПФ + БРА ? В рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2007 г. эта комбинация не рассматривалась среди наиболее подходящих для широкого применения, поскольку оба класса, хотя и на разных уровнях, оказывают действие на один и тот же механизм контроля АД, т.е. ренин–ангиотензиновую систему. Однако в этих рекомендациях отмечалось, что есть данные о большем антипротеинурическом эффекте комбинации «ингибитор АПФ – БРА» у больных с хронической болезнью почек и СД с протеинурией по сравнению с назначением препаратов в монотерапии. ИАПФ + БРА ? Возможность широкого применения этой комбинации подвергается сомнениям, так как в исследовании ONTARGET на фоне комбинации ИАПФ с БРА несколько большее снижение АД по сравнению с монотерапией не сопровождалось дополнительным снижением риска сердечно– сосудистых и почечных осложнений (за исключением протеинурии), а ассоциировалось с большим количеством почечных нежелательных явлений и более частым прекращением терапии Факторы, повышающие приверженность Факторы, снижающие приверженность Высокий исходный уровень АД Сложный режим дозирования Женский пол Побочные эффекты Высокий уровень образования и культуры Относительный высокий уровень доходов Высокая цена Состояние в браке Применение фиксированных комбинаций Быстрое снижение АД Курение, злоупотребление алкоголем Низкий уровень культуры, Совместно с пациентом установить цель лечения Минимизировать стоимость лечения Упростить режим приема препаратов Поощрять изменение образа жизни Придерживаться рекомендованных подходов к назначению препаратов Отдавать предпочтение препаратам длительного действия Помнить о возможности прекращения неэффективной терапии Учитывать возможные побочные эффекты Добавлять к лечению новые препараты, создавая и модифицируя индивидуальные комбинации, улучшая их эффективность и переносимость СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
