Строение многослойного плоского эпителия шейки матки Базальные клетки- самый нижний слой -однорядные призматические клетки, с крупным ядром. Обладают митотической активностью. Под ним располагается базальная мембрана. Парабазальные клетки – несколько рядов клеток также обладающий митотической активностью. Строение многослойного плоского эпителия шейки матки Слой промежуточных клеток, состоит из 67 рядов. Слой поверхностных клеток – 2-3 ряда, Проявляют тенденцию к ороговению и легко подвергаются десквамации. На стыке между экто и эндоцервиксом над базальной мембраной имеются резервные клетки ,обладающие способностью к гиперплазии и дифференцировке как в многослойный плоский, так и в цилиндрический эпителий. Классификация патологических состояний шейки матки 1.Доброкачественные изменения слизистой оболочки шейки матки, 2.Предраковые состояния шейки матки, 3.Рак шейки матки ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ШМ 1.Воспалительные процессы 2.Гиперпластические процессы 3.Дискератозы 4.Полипы шейки матки 5.Посттравматические процессы. Предраковые заболевания ШМ Дисплазия CIN (ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ), Лейкоплакия с атипией Эритроплакия Псевдоэрозия шейки матки Осложненная форма ( при сочетании с воспалительным процессом) Неосложненная форма В зависимости от того, какой эпителий покрывает шейку матки различают: Железистую или фолликулярную псевдоэрозию, Папиллярную псевлоэрозию Папиллярная псевдоэрозия шейки матки -ЭКТОПИЯ Влагалищную часть шейки матки покрывает эпителий из цервикального канала – цилиндрический. ПРИ ОСМОТРЕ на шейке матки определяется участок яркокрасного цвета, с четкими границами, возвышающийся над бледным многослойным плоским эпителием Факторы риска развития патологии ШМ Особенности становления менструальной функции- раннее наступление менархе и раннее половое созревание – риск выше в 57,5 раз. Сексуальный анамнез Инфицированность банальной и вирусной флорой (ВПЧ 16 и 18 штаммы, 33,35 типы). Большое число беременностей, абортов и родов. Роды в юном возрасте, малый интергенетический интервал Факторы риска развития патологии ШМ Травматическое повреждение шейки матки Производственные вредности Генетические факторы Курение. Никотин и котинин через 10 минут обнаруживаются во влагалище и в ШМ в присутствие инфекции превращаются в канцерогены. Нарушение иммунитета. Факторы риска развития патологии ШМ Применение ОК более 5 лет курящими женщинами, особенно инфицированными вирусом папилломы человека. Фолликулярная псевдоэрозия ШМ- зона трансформации Сверху цилиндрический эпителий покрыт многослойным плоским эпителием. При этом выводные протоки желез цилиндрического эпителия могут перекрываться, железа растягивается и образуются наботовы кисты. В том случае, если происходит врастание мног. плос. эпителия в просвет железы, то образуются открытые железы. Зона трансформации Может быть завершенная , когда весь участок эктопии покрыт многослойным плоским эпителием. Может быть незавершенная, когда на шейке матки имеется и участок эктопии, и часть его прикрыта многослойным плоским эпителием. Атипическая зона трансформации: выявляется атипичный сосудистый рисунок, с йоднегативными участками, с участками гиперкератоза, утолщенными устьями желез. Воспалительные клетки Нормальные клетки Корреляция цитологической и гистологической картины в зависимости от тяжести патологии шейки матки C-r in situ Дисплазия Легкая Средняя Инвазивный рак Стадия I Стадия II Стадия III Тяжелая CIN 3 CIN 2 CIN 1 LSIL ASC-US базальная мембрана HSIL ASC-H Эпидемиология, молекулярная биология, патофизиология и принципы иммунотерапии папилломавирусной инфекции. Вопросы гинекологии, акушерства и Мынбаев ОА, 2009 перинатологии — 2009 — Т.8, №3 Стадия IV Дисплазия шейки матки Дисплазия-это поражение, в котором часть многослойного плоского эпителия шейки матки замещена клетками с различной степенью атипии. Д. Характеризуется интенсивной пролиферацией базальных и парабазальных клеток. Дисплазия шейки матки 1-я степень тяжести- пролиферация базальных и парабазальных клеток. Эти клетки занимают 1/3 толщины всего многослойного плоского эпителия. При этом сохраняется равномерная величина слоев клеток, чередование слоев правильное. Дисплазия шейки матки 2-я ( средняя степень) тяжести: пролиферация базального и парабазального слоев увеличивается и составляет ½ всей толщи МПЭ. Появляются клетки с крупными ядрами, увеличивается количество клеток с митотическим делением, наблюдается вертикальная анизоморфность неравномерная величина слоев нижних слоев пласта. Дисплазия шейки матки 3-я ( тяжелая степень ) дисплазии: Толщина базального и парабазального слоев составляет 2/3 или ¾ МПЭ. Появляются многоядерные клетки с интенсивно окрашенными ядрами, ряды ( слои) эпителия перемешиваются- то есть нарушается стратификация и меняется толщина слоев по вертикали – вертикальная анизоморфность. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия Тяжелая форма дисплазии равна преинвазивной карциноме , то есть нулевой стадии рака ШМ, когда атипические изменения, захватывая эпителий ШМ, не погружаются ниже базальной мембраны. В настоящее время это называется CIN –cervical intraepithelial neoplasia. Диагностика дисплазии Жалобы: бели, контактные кровотечения, боли в пояснице, тяжесть внизу живота. Осмотр в зеркалах: неравномерность окраски, проба Шиллера положительна – определяются йоднегативные участки, чередуются гиперемированные и белесоватые участки Диагностика дисплазии Кольпоскопия: атипическая зона трансформации, лейкоплакия, основа лейкоплакии, мозаика. Цитологическое исследование по Папаниколау Гистологическое исследование биоптатов или удаленных участков Исследование на инфекции методом ПЦР Лечение патологических состояний ШМ При наличии воспалительного процесса сначала необходимо его вылечить Для этого применяют препараты, направленные на борьбу с инфекцией Местно: влагалищные спринцевания: мирамистин, пливасепт, диоксидин, хлоргесидин, Тантум Роза. Лечение патологических состояний ШМ Влагалищные таблетки, шарики, свечи, мази: Тержинан, бетадин, клион –Д, полижинакс, макмирор, йодоксид и др. Синтомициновая эмульсия, линимент Вишневского, Далацин, левомиколь, ируксол, солкосерил Масло из проростков пшеницы, гипозоль, олазоль, масло шиповника,чайного дерева и др. Лечение патологических состояний ШМ Используются следующие методы деструкции: 1. Химический – солковагин- смесь кислот, глубина проникновения 2,5 мм. Показания – папиллярная псевдоэрозия, полипы, послеоперационные гранулемы. При CIN не используется Лечение патологических состояний ШМ Диатермокоагуляция – использование токов высокой частоты. Происходит термическое расплавление тканей. Криодеструкция- низкие температуры жидких газов: азот (-196гр. С), закись азота (-89 гр С), СО (-78 гр С), Лазервапоризация- выпаривание тканей ( лазер углекислый) Обработка арггоном, и радиоволнами. Лечение патологических состояний ШМ Для лечения CIN используются диатемоконизация, лазервапоризация, хирургическое иссечение тканей – резекция или ампутация ШМ Рак шейки матки Частота- второе место в мире среди злокачественных опухолей у женщин. В России – третье место 10,8 на 100000 женщин В Дагестане !!! – 10,1 на 100000 женщин Рак шейки матки Средний возраст больных -34,7 года Выявляемость в России : 1 стадия -20% 2-я стадия -40,4% 3-я стадия -29,3% 4-я стадия -10,4% Выживаемость 85% -1 ст 65% -2 ст. 35% -3 ст. Рак шейки матки Гистологически различают: Плоскоклеточный рак шейки матки-85-90% Аденокарцинома. Рак шейки матки (клиника) Ациклические кровотечения Выделения в виде мясных помоев Чувство тяжести внизу живота Грызущие ночные боли Дизурические расстройства Нарушение дефекации Гидронефроз Рак шейки матки Пути распространения: Книзу по влагалищным стенкам Вверх – на тело матки Вбок – в сторону параметральной клетчатки К мочевому пузырю К прямой кишке По лимфатическим путям в наружные и общие подвздошные узлы, пресакральные и парааортальные Рак шейки матки Методы диагностики: Анамнез и жалобы Осмотр в зеркалах Кольпоскопия – простая и расширенная УЗИ, МЯР Биопсия с последующим гистологическим исследованием Цитология влагалищных мазков Лимфография Стадии рака ШМ TNM T is карцинома in situ 1 стадия ТIa – опухоль в пределах шейки матки Ia1минимальная до 3 мм инвазия опухоли в строму Ia2 Инвазия до 5 мм, горизонтальное распространение – до 7 мм Ib- опухоль больше Ia2 FIGO 0 стадия IAопухоль в пределах шейки матки IA1минимальная до 3 мм инвазия опухоли в строму Инвазия до 5 мм, горизонтальное распространение – до 7 мм IB опухоль больше IA2 Стадии рака ШМ T 2 Распространение за пределы матки, но не достигает стенок таза или нижней трети влагалища. T 2 а( IIA) отсутствует поражение параметрия T 2b (IIB) поражение параметрия есть Стадии рака ШМ Т 3(III) распространение на стенку таза и нижнюю треть влагалища, гидронефроз Т 3 а -поражена нижняя треть влагалища(IIIА) Т3b распространение на стенку таза , гидронефроз (IIIВ) Стадии рака ШМ Т4 Прорастание стенки мочевого пузыря или прямой кишки (IYA) M I (IY B) – отдаленные метастазы Лечение рака ШМ Преинвазивный рак- удаление опухоли. Инвазивный рак – применяют хирургическое лечение, лучевую терапию или их комбинацию. Хирургическое лечение- операция Вертгейма. Экзентерация органов малого таза. Лучевая терапия- дистанционное Облучение и внутриполостное облучение