ЭФИР

Общие вопросы
анестезиологии
30 марта 1842
Кроуфорд Лонг.
частнопрактикующий врач, г.
Джефферсон, США
Удалил 2 небольшие
подкожные
опухоли шеи
под полноценным эфирным
опьянением.
ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
ЭФИР
16 октября 1846 года –
публично демонстрирует
Уильям Мортон
эфирный наркоз
•
Хлороформ применен Дж. Симпсоном для
обезболивания родов у королевы Виктории при
рождении принца Леопольда.
•
Конструкция и применение металлической сетки,
покрытой марлей – простейшая наркозная маска.
•
Джон Сноу (Лондон) ученик Дж. Симпсона –
первый в мире профессиональный анестезиолог.
•
1852 впервые в мире в клинических условиях
проведен ЭТН с помощью металлической трубки 4х летнему пациенту, в связи с операцией в ротовой
полости.
Джеймс Янг Симпсон
(1811-1870)
1847 г. – эксперименты с хлороформом на
животных и людях.
20 сентября 1847 г. Применение хлороформа при
операции внутреннего поворота плода за
ножку с благополучным исходом для
роженицы и ребенка
Дж. Симпсон: Бог – первый анестезиолог: «И
навел Господь Бог на человека крепкий сон;
и, когда он уснул, взял одно ребер его, и
закрыл то место плотию. И создал Господь Бог
из ребра, взятого у человека, жену, и привел
ее к человеку»
(Бытие, 2:21-22)
14 февраля 1847г. академик и профессор
С.-Петербургской Медико-хирургической
Академии, кавалер.
Н.И. Пирогов (1810-1881)
применил эфирный наркоз при операции
мастэктомии по поводу рака при полном
обезболивании и амнезии в течение 8
минут.
1847г. Статья «Наблюдения над действием
эфирных паров как болеутоляющего
средства при хирургических операциях».
Применение наркозной маски – «прибора
для этеризации» - символа
хирургического обезболивания.
1848г. Впервые в мире применение
«смешанного наркоза»: «Смесь
хлороформа с эфиром действует
надежнее в том отношении, что
она анестезирует не так сильно и
быстро, как чистый хлороформ, но
скорее и сильнее, чем одни
эфирные пары»
Н.И. Пирогов.
Ученик профессора С.П. Боткина врач Кликович
С.К. применение закиси азота (4:1) при
некоторых терапевтических заболеваниях
(стенокардии, бронхиальной астме, коклюше,
неврологических расстройствах).
1880г впервые применил закись азота для
обезболивания родов (достаточно 3-6 вдохов
газовой смеси). Она безопасна, безвредна, не
замедляет родовой акт, утоляет боль, не
подавляет сознания, предотвращает рвоту и
может быть применена не обязательно
врачом.
1881г. Диссертация: «Закись азота и опыты ее
применения в терапии».
1902г. С.П.Федоров и Н.П.Кравков предложили
использовать комбинированный (смешанный) наркоз.
Сначала выключали сознание больного в\в введением
0,75% гедоналом (метил-пропил-карбонол-уретан),
обеспечивая быстрое и приятное засыпание, далее
поддерживали наркоз хлороформом. Таким образом,
была устранена опасная для больного стадия
возбуждения, имеющая место при мононаркозе
хлороформом (амидная NH2 группа гедонала
блокирует вредное действие хлороформа). Сознание
выключается при поверхностном наркозе, реакция на
боль- при более глубоком, а расслабление
мускулатуры- только при очень глубоком наркозе ,
который опасен для больного.
Русский метод внутривенного обезболивания.
ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
ЭФИР
открыт в 1200(1275) году
Раймондом Люллиусом
в 1523 г. – Парацельсом открыты его
обезболивающие свойства
1540 г. – вновь синтезирован Кордусом и включен
в Европейскую Фармакопею
Картина Р. Хинкли изображена первая публичная операция под эфирным наркозом.
Ее провел хирург Дж. Уоррен 16 октября 1846 года в г. Бостоне (США).
Усыпление больного обеспечил зубной врач У. Мортон.
Иллюстрации из журнала "Р. М." (Германия).
16 октября 1846
Вильям Томас Грин Мортон,
(1819 - 1868)
зубной врач, Массачусетская общая
больница, г.Бостон, США
Первая публичная демонстрация
эфирного наркоза при удалении
опухоли подчелюстной области (хирург
Джон Уоррен).
21 ноября 1846 Oliver Wendell Holmes
предложил термин "анестезия" для того
состояния которое вызывалось эфиром
КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ
АНЕСТЕЗИИ
• Гипноз.
• Амнезия.
• Обезболивание.
• Миорелаксация.
• Нейровегетативная коррекция.
• Поддержание органных функций и гомеостаза.
ПРОФИЛЬ ЭФФЕКТОВ
АНЕСТЕТИКОВ
ГИПНОЗ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ГИПНОЗ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
СТАДИИ АНЕСТЕЗИИ
ЭФИР (Гведел – 1937)
Четыре стадии – клинические эффекты:
• обезболивание;
• седация;
• сон;
• миорелаксация;
• стабилизация кровообращения и дыхания.
1910 Применена интубация трахеи у
человека при помощи ларингоскопа
(Лилиенталь)
1910 Sir Ivan W. Magill разработал и ввел в
практику методику эндотрахеальной
интубации для общей ингаляционной
анестезии. Также он сконструировал
эндотрахеальные трубки и ларингоскоп,
общий принцип устройства которых
применяется и сегодня. Иван Магилл
был одним из первых, кто описал
технику слепой назальной интубации.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Наркотические анальгетики морфин (Грин – 1863).
• Блокаторы NMDA-рецепторов.
• Анксиолитики.
• Нейролептики.
• М-холинолитики.
• Н1- и Н2-гистаминоблокаторы.
• Противовоспалительные средства.
• Антигипертензивные препараты.
Важным достижением в анестезиологии явилось
использование для релаксации (расслабления) мышц
курареподобных веществ, что связано с именем Г. Гриффитса
(1942 год) -впервые во время операции применен аналог dтубокурарина .
Во время операций стало применяться искусственное
управляемое дыхание, в чем основная заслуга принадлежит
Р. Макинтошу. Он же стал организатором первой кафедры
анестезиологии в Оксфордском университете в 1937 году.
Создание аппаратов для ИВЛ и внедрение в практику
миорелаксантов способствовали широкому распространению
эндотрахеального наркоза - основного современного способа
обезболивания при обширных травматичных операциях.
С 1946 года эндотрахеальный наркоз начал с успехом
применяться в России, и уже в 1948 году вышла монография
М. С. Григорьева и М. Н. Аничкова "Интратрахеальный наркоз
в грудной хирургии".
Идея местной анестезии (обезболивание только места
операции, без выключения сознания больного) была высказана
В.К.Анрепом в 1880 г. После применения Колером в 1881 г.
кокаина для обезболивания при операции на глазу, местное
обезболивание получило самое широкое распространение.
Были созданы малотоксичные препараты, в первую очередьновокаин, синтезированный Эйхгорном в 1905 г., разработаны
различные способы местного обезболивания:
инфильтрационная анестезия,предложенная в 1889 г. Реклю и в
1892 г. Шлейхом, проводниковая анестезия, основоположником
которой были А.И.Лукашевич (1886) и Оберст (1888),
спинальная анестезия (Бир , 1897).
Наиболее важную роль сыграло местное обезболивание
методом тугого инфильтрата, разработанное А.В.Вишневским и
его многочисленными последователями. Особое значение оно
имело для экстренной и военно-полевой хирургии. Благодаря
этому методу, во время многочисленных войн, миллионы
раненых были избавлены от боли и смерти. Относительная
простота и безопасность метода, возможность проведения
обезболивания самим хирургом, открытие новых, более
эффективных и безопасных местных анестетиков, делают его
весьма распространенным и в наше время.
Легкие
FI
Дыхательный
контур
FA
Мозг
Fa
Кровь
МАК
МИНИМАЛЬНАЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ
Концентрация препарата во вдыхаемой газовой
смеси, при которой 50% пациентов не
реагируют на кожный разрез.
ФАКТОРЫ,
УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ МАК
• Низкое атмосферное давление (МАК %)
• Температура тела.
• Гипернатриемия.
• Молодой возраст.
• Хронический алкоголизм.
• Применение амфетамина (острое), эфедрина,
кокаина.
HORAS WELLS
ФАКТОРЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ
МАК
• Высокое атмосферное давление.
• Температура тела.
• Гипонатриемия.
• Старческий возраст.
• Острое алкогольное опьянение.
• Применение амфетамина (хроническое),
симпатолитиков, седативных препаратов,
опиоидов, местных анестетиков.
Федор
Иноземцев
ФАКТОРЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ
МАК
• Беременность
• Гипоксемия (менее 40 торр)
• Гиперкапния (более 95 торр)
• Анемия
• Гипотония
• Гиперкальциемия
МАК
• МАК – статистически усредненная величина.
• МАК характеризует способность вещества
вызывать исключительно депрессию ЦНС.
МАК
• 1,3 МАК – эффективная доза для 95% испытуемых.
• 0,3-0,4 МАК – МАК пробуждения.
• МАК разных анестетиков складываются: 0,5 МАК
N2O (53%) + 0,5 МАК галотана (0,37%) вызывают
депрессию ЦНС, сопоставимую с действием 1 МАК
энфлурана (1,7%).
МАК И КОЭФФИЦИЕНТ
ЖИР/ГАЗ
• Метоксифлюран
– 0,16 // …
• Трихлорэтилен
– 0,17 // 960
• Галотан
– 0,77 // 220
• Изофлюран
– 1,15 // 97
• Энфлюран
– 1,68 // 98
• Эфир
– 1,9 // 65
• Севофлюран
– 2,0 // …
• Дезфлюран
– 6,5 // 18,7
• Ксенон
– 71 // …
• Закись азота
– 105 // 1,4
«МАК» C 60% N2O
• Метоксифлюран
–…
• Трихлорэтилен
–…
• Галотан
– 0,29
• Изофлюран
– 0,5
• Энфлюран
–…
• Эфир
–…
• Севофлюран
– 0,66
• Дезфлюран
– 4,0
• Ксенон
–…
• Закись азота
–…
«МАК ПРОБУЖДЕНИЯ»
• Метоксифлюран
–…
• Трихлорэтилен
–…
• Галотан
– 0,38
• Изофлюран
– 0,37
• Энфлюран
–…
• Эфир
–…
• Севофлюран
– 0,67
• Дезфлюран
– 2,6
• Ксенон
– 31
• Закись азота
– 66
«МАК ИНТУБАЦИИ»
• Метоксифлюран
–…
• Трихлорэтилен
–…
• Галотан
– 1,12
• Изофлюран
– 1,76
• Энфлюран
–…
• Эфир
–…
• Севофлюран
– 4,52
• Дезфлюран
–…
• Ксенон
–…
• Закись азота
– >120
Лечебные эффекты закиси
азота
«МАС of BAR»
• Метоксифлюран
–…
• Трихлорэтилен
–…
• Галотан
– 1,07
• Изофлюран
– 1,5
• Энфлюран
–…
• Эфир
–…
• Севофлюран
– 4,15
• Дезфлюран
– 9,42
• Ксенон
–…
• Закись азота
–…
Вильям Мортон
НИЗКОПОТОЧНАЯ
(LOW FLOW) АНЕСТЕЗИЯ
• Контур – закрытый.
• Поглотитель СО2.
• Компенсация поглощаемого О2.
• Газоанализ – обязательный компонент
мониторинга
• Нельзя использовать севофлюран при потоке
менее 2 л мин-1.
В операционной
Fentanyl
O
CH 2 CH 3
Fentanyl
(50-80 x Morphine)
N
N
O
CH 2 CH 3
N
Sufentanil
(10 x Fentanyl)
S
N
OCH 3
O
CH 2 CH 3
N
N
OCH 3
N
N
N
N
O
CH 2 CH 3
Alfentanil
(25 x Morphine)
ИЗОФЛЮРАН
Система кровообращения:
• Артериальное давление
– 
• Частота сердечных сокращений
–
• Сердечный выброс
–
• Системный сосудистый тонус
– 
• Сосудистый тонус легких
–/
СЕВОФЛЮРАН
Система кровообращения:
• Артериальное давление
–
• Частота сердечных сокращений
–
• Сердечный выброс
–
• Системный сосудистый тонус
–
• Сосудистый тонус легких
–
…До тех пор, пока не существует определенных
субъективных признаков, на основе которых
можно выделить случаи смерти от
наркотического в строгом смысле слова, мы не
можем полагаться даже на точность
относящегося сюда статистического материала,
так как единственно от субъективного отношения
хирурга зависит признать в данном случае смерть
от наркоза и занести ее в свои записи или, говоря
о своих наркозах, умалчивать о смертных
случаях, усматривая причину их в чем-либо ином,
помимо анестезирующего…
Проф. П.И. Дьяконов, 4 октября 1896 года
- Риск операции
или
риск анестезии?
- Риск операции и анестезии
- «Операционноанестезиологический
риск»
Der Glaube vieler Laien und Juristen
sowie mancher Anästhesisten, der Tod
eines Patienten in Narkose oder eine
nichttödliche Narkosekomplikation
beruhe immer auf einem Fehler oder
Irrtum des Narkosearztes, ist falsh.
Reinhard Larsen, 1995
РИСК СМЕРТИ В СВЯЗИ С АНЕСТЕЗИЕЙ:
__________________________________________
H. Killian, Германия, 1934:
Эфирный капельный
0,7–1/10.000
Эфиро-кислородный
0,25–0,3/10.000
F.M.S. Bodlander, Англия, 1975
0,7/10.000
G.G. Harrison, Англия, 1978
2,2/10.000
Lunn J.N., Hunter A.R., Scott D.B., США, 1983 0,8/10.000
R.L. Keenan, C.P. Boyan, США, 1985
0,9/10.000
R. Larsen, Германия, 1995:
Смерть как прямой результат наркоза: 0,8–0,9/10.000
Частичное или полное влияние наркоза:
1–2/10.000
Возможно, связанная с наркозом:
5/10.000
Амбулаторная анестезия:
0,012–0,029/10.000
Harvard Medical School, США, 1998
0,07–0,2/10.000
_________________________________________________
ГЛОБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА:
> Исходное состояние больного
> По основному заболеванию
> По сопутствующей патологии
> Эмоциональный настрой
> Возраст
> Характер предстоящей операции
> Объем и травматичность
> Длительность
> Экстренность
> Исполнение операции, анестезии и ИТ
> Квалификация исполнителей
> Состояние исполнителей
> Материальные ресурсы
!
Классификация контуров:
• Открытый
• Полуоткрытый
• Полузакрытый
• Закрытый
Аппараты стационара
Классическая
«гибридная» схема
Портативные аппараты
Классы аппаратов МРП
• Простейшие (для «полевых» условий)
• Транспортные (баллон или бортовая сеть)
• Стационарные (наиболее универсальные)
• Специальные (ВЧ, немагнитные и т.п.)
Структура аппарата МРП
Блок управления и контроля
Генератор потока Контур пациента
Классическая
«гибридная» схема
Структура аппарата
блочно-модульной схемы
БУ
Генератор потока
Простой аналоговый
Цифровой
СпецПЭВМ
ПК общего назн.
Контур
Маска
ЭТТ+"Иск.нос"
ЭТТ+Увалажнитель
ЭТТ+Аппарат ИН
Идея генератора потока
Блочномодульная
схема
Патент РФ
№ 2108084
Наиболее принципиальные
элементы аппарата
• Высокооборотный и низкоинерционный
бесколлекторный электропривод
• Датчики давления и расхода с высокой
механической прочностью и
метрологической стабильностью
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!