Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав
advertisement
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Гигиеническая оценка воздействия факторов окружающей среды на здоровье детского населения Директор ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения Н.В. Зайцева Зам. директора по лечебной работе О.Ю. Устинова «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Заболеваемость детского населения Российской Федерации, 2013 г (болезни органов дыхания, врожденные пороки развития, болезни крови, эндокринная патология) «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Социально-демографические последствия, ассоциированные с негативным воздействием факторов среды обитания Загрязнение атмосферного воздуха (пыли, азота диоксид, хлористый водород, бенз(а)пирен, фенол, формальдегид, углеводороды, шум, ЭМИ); природных и питьевых вод (микробное загрязнение, хлор и его производные, тяжелые металлы) почв (микробное загрязнение, тяжелые металлы…) Формирует вероятностно 55,6 тыс. случаев смерти и 19,7 млн случаев заболеваний, в том числе 52 тыс. смертей и 11,0 млн случаев заболеваний Смертность и нетрудоспособность населения формирует потери: 200 млрд. руб. . непроизведенного ВВП 19,2 млрд. потери федерального бюджета «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Экономические потери, ассоциированные с негативным воздействием факторов среды обитания 3% 7% 5% 7% 9% 17% почва почва физические факторы физические факторы вода 18% 35% воздух 76% воздух социальноэкономические факторы Порядка 144 тыс. случаев смерти (по причине болезней системы кровообращения, дыхания, новообразований) социальноэкономические факторы 23% Более 6 млн заболеваний разных классов (органов кровообращения, дыхания, пищеварения, крови и иммунной системы, инфекционные болезни и пр.) 5% 10% 12% Экономические потери недопроизводство ВВП более 450 млрд руб. в год вода почва физические факторы 15% вода воздух 58% социальноэкономические факторы «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Химические факторы риска и заболеваемость детского населения Уровень дополнительной заболеваемости в том числе экодетерминированной (ранняя манифестация, быстрое прогрессирование, ранняя инвалидизация) 12-20% Триггеры (ускоряющие факторы) Экологические факторы риска Дезадаптация, гиперчувствительность к химическим токсикантам Инвалидизация Рост отдельных видов экодетерминированной патологии (модифицированные БА, зоб-ассоциированные заболевания, болезни верхних дыхательных путей, гастродуоденальной зоны) на 30-35% выше, чем на территориях относительного экологического благополучия Праймеры (патоморфоз) Развитие хронических патологических процессов Предикторы (прямое специфическое воздействие) Общесоматические причинные факторы (наследственные, аутоимунные и др.) Этиологические факторы Острые и хронические специфические заболевания Общесоматическая заболеваемость Специфические заболевания (Минимата и др.) 0,3-0,5% Фоновая заболеваемость (независимый уровень) 65-80% «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Алгоритм гигиенической и клинико-лабораторной диагностики заболеваний, ассоциированных с воздействием факторов среды обитания U1-2 U2-6 F1. Идентификация источников воздействия F2. Оценка экспозиции и условий ее формирования U2-5 U2-3 U4-5 F3. Характеристика риска для здоровья U2-4 F4. Измерение химического вещества (маркера экспозиции) в организме пациента (группы пациентов). F5. Анализ комплекса клинических, лабораторных, функциональных, инструментальных показателей, адекватных нагрузке (маркеров ответа). •Контингент •Критические органы и системы •Маркеры экспозиции •Маркеры ответа •Вероятные диагнозы U5-6 U3-6 F6. Диагностика заболеваний и оценка функциональных нарушений критических органов и систем, установленных на этапе оценки риска F7. Анализ и оценка причинно-следственных связей выявленных нарушений с дифференциальной диагностикой иных причин возникновения заболевания U=1 Вред? МУ «Порядок применения результатов медикобиологических исследований для доказательства причинения вреда здоровью населения негативным воздействием химических факторов среды обитания») «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Кратность к контролю Кратность к контролю Комплекс маркеров ответа в сочетании с результатами клинических исследований позволяет подтвердить состоявшийся факт заболевания и его связь с экспозицией Рестрикционные нарушения дыхания 3,8 Энцефалопатия 2,0 Стигм ы эмбрио ВПР -генеза 2,0 2,2 Полиморфизм хромосом 2,2 Обструктивные нарушения 2,7 Аллергические синдромы 1,5 ВСД,ХГД 2,7 Аллергическая заболеваемост ь (кожа, ОД) 2,4 Заболевае -мость ОРВИ 1,5 Эндокринная патология 1,8 Гепатиты, панкреатиты 1,6 Контроль Вес новорожденного 1,2 Дефицит массы тела 2,0 Младенческий период Жизненная емкость легких 1,2 Физическое Минеральная развитие плотность кости 2,0 2,2 Дошкольный период Микробиоценоз кишечника 2,3 Период среднего школьного возраста «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум 7 Система биологического мониторинга позволяет доказывать факт контакта опасного вещества с организмом Современные методы газовой и жидкостной хроматографии, атомно-абсорбционной спектрофотометрии, хромато-масс спектрометрии позволяют идентифицировать и количественно определять в крови, моче, грудном молоке, волосах, желчи и пр. более 150 химических веществ и их метаболитов (тяжелые металлы, алифатические и ароматические углеводороды, спирты, альдегиды кетоны, пестициды, диоксины и пр.) Масс-спектр группы алифатических углеводородов и их производных в крови Хроматограмма образца крови, содержащей фенол, o-крезол, п,мкрезол с внутренним стандартом нафталина «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум 8 Обоснование маркеров экспозиции, как подтверждение контакта человека с фактором внешней среды Химико-аналитическое исследование качественного и количественного содержания в биосубстратах химических веществ должны быть адекватны установленным факторам риска Целевые группы Методы химикоХимические обследуемых аналитического факторы риска (более 50 веществ) контроля Население в зонах экспозиции: - дети от 0 до 14 (порядка 35 методов) Биологические среды лет, - беременные, - женщины фертильного возраста. кровь, Работающие с вредными производственным и факторами плазма крови, cыворотка крови моча желчь желудочный сок грудное молоко волосы Химические вещества Население в зоне экспозиции крезолом Хроматограмма крови ребенка в зоне экспозиции (содержит м-, о-, п-крезол достоверно выше фона) металлы альдегиды ароматические углеводороды алифатические спирты ароматические амины предельные углеводороды Хроматограмма крови ребенка вне экспозиции (содержит мкрезол на уровне фона) Обследование проводится с соблюдением этических принципов, изложенных в Хельсинкской декларации (1975, 1983 гг.), получением информированного согласия добровольца (волонтера) «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Обоснование маркеров экспозиции Зависимость концентрации формальдегида в крови от суммарной дозы хронической экспозиции (R2 = 0,64, р≤0,05) Зависимость концентрации марганца в крови от суммарной дозы хронической экспозиции (R2 = 0,55, р≤0,05) 2,5 Показатель риска в крови (мг/л) Концентрация Концентрация в крови (мкг/мл) 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 Cêðîâü 0,01 0 0 0,00001 0,00002 0,00004 0,00006 0,044 1 e 0,5981591, 2 Õ 0,00008 0,0001 Доза с воздухом, мг/(кг*сут) Концентрация в воздухе (мг/м3) Факторы экспозиции атмосферного воздуха марганец хром бензол формальдегид метанол 2,0 1,5 1,0 0,00029 Cêðîâü 0,5 0,0 0 0,0005 C0,001 êðîâü 0,022 1 e0,7567982,3 Õ 0,022 Õ 1 0,0015 e 0,7567982,30,002 0,0025 Доза с водой, мг/ (кг *сут) Концентрация, мкг/см3 марганец – в 2,4 - 3,5 раза выше Rfc хром – в 7- 8,5 раз выше Rfc бензол – 0,0012 - 0,01 мг/дм3 формальдегид – 4 - 6 раз выше Rfc метанол – в 3,5 - 4,5 раза выше Rfc Маркеры экспозиции в крови Обязательным этапом биомониторинга является установление достоверной связи между уровнем содержания химических веществ в биосредах с уровнем экспозиции (р ≤0,05) «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Биомаркеры негативных эффектов воздействия факторов среды обитания (химических, физических, биологических и др.) Клинические данные: -ранняя манифестация патологического процесса; Эпидемиологические показатели: -опережающие темпы роста и прироста общей заболеваемости детского населения; -опережающие темпы роста и прироста заболеваемости детского населения отдельными классами болезней, соотносимыми с факторами риска; -увеличение показателя первичной заболеваемости отдельными классами болезней; -увеличение показателя инвалидизации и смертности детского населения -патоморфоз клинической манифестации и течения патологического процесса, системный и полиорганный характер поражений; -устойчивость к базисной терапии; - прогредиентное течение патологического процесса; -склонность к рецидивам; - частое развитие осложнений Результаты исследования морфо-функционального состояния органов и систем: Биомаркеры эффекта -обструктивные и рестриктивные нарушения функционального состояния органов дыхания; -ваготонический вариант исходного вегетативного тонуса с асимпатикотонической реактивностью; -нарушение процессов возбудимости и проводимости в миокарде на фоне диффузных метаболических изменений; -изменениме морфометрических и морфологических характеристик паренхиматозных органов; -дисфункциональные изменения моторной и секреторной функции различных отделов желудочно-кишечного тракта; - нарушение темпов развития когнитивных функций и т.д. Лабораторные показатели: неспецифические – МДА, СОД, ГлПО, гидроперекиси липидов, каталаза, АОА, 8-гидрокси-2-деоксигуанозин, ферменты, пигменты, липидный спектр, соединения азота, эозинофилы абс., эозинофильно-лимф. индекс, IgЕ общий, Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, длительность кровотечения, КЭА, АФП, sIgA, С-реактивый протеин, С-125 и т.д. специфические - уро-, копропорфирин, Δ-аминолевулиновая кислота, эритроциты с базофил. зернистостью, метгемоглобин, карбоксигемоглобин, тельца Гейнца, гаммааминомаслянная кислота, глутамат, бета-2-микроглобулин, специфический IgE, остеокальцин, тартрат резистентная Фосфатаза и т.д. «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Выявление маркеров ответа, доказанно связанных с маркерами экспозиции, позволяет говорить о наличии влияния фактора (в том числе на уровне протеома, клеточного апоптоза, процессов метаболизма и иных нарушений – предикторов соматической и репродуктивной патологии) Расширенный массспектр пептидов образца плазмы крови ребенка в области 58,1-58,7 мин Фено- и генотипирование проточной цитометрией и ПЦР в режиме реального времени «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум 12 Технологии протеомного анализа – для задач обоснования принципиально новых маркеров эффекта Факторы экспозиции – металлы (Ni) Молекулярный уровень 1. 2D электрофореграмма плазмы крови ребенка 2. Идентификация по масс-спектру Протеин HPTR_HUMAN - мишень воздействия Ni Вне зоны экспозиции: Ni в крови на уровне 1 RL HTPR_HUMAN (гаптоглобин связанный протеин) обеспечивает нормальный метаболизм гемоглобина В зоне экспозиции: Ni в крови на уровне 2 RL Нарушение структуры и функции гемоглобина «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Технологии цитогенетического анализа – для задач обоснования маркеров эффекта в условиях воздействия химических мутагенов и репротоксикантов внешней и производственной среды Факторы экспозиции - мутагены, репротоксиканты Хромосомные аномалии (химические факторы риска населенных мест OR >7, факторы риска производства OR >10: ВПР, бесплодие, невынашивание беременности) Мать – полиморфизм 14 и 21 хромосомы. Формальдегид в крови – 10RL Плод – хромосомная патология (синдром Дауна). Формальдегид в крови – 5RL Клеточно-молекулярный уровень Ядерные аномалии (химические факторы риска населенных мест OR >5, факторы риска производства OR >13 Мать – микроядро. Бензол в крови – 0,03 мг/дм3 Новорожденный – многоядерность клеток. Бензол в крови – 0,02 мг/дм3 «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Установление и оценка причинно-следственных связей «маркер экспозиции – маркер ответа» Зависимость «концентрации свинца в крови - уровень МДА в крови» при аэрогенной экспозиции Зависимость «концентрация бензола в крови – уровень дельта-АЛК в моче» при аэрогенной экспозиции Д е л ь т а-а м ин о л е в у л ин о в а я ки с л о т а 3,50 7,00 3,00 6,00 От нош ение ш ансо в (пов ы шение) От но ш ение ш ансо в (по в ы ш ение) Ма л о н о в ы й д и а л ь д е г и д пл аз мы 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 pi 0,00 0 (8b03 b1 ( x x0 )) 0 ,1 2 e 4,00 3,00 2,00 1,00 1 0 ,1 1 5,00 0,2 0,00 0,3 0,0009 0 0, 0 0 5 0, 0 1 Св и н е ц Маркер экспозиции Марганец 0, 0 1 5 Б е нз о л Модели зависимости «маркер экспозиции марганца – маркер ответа» при пероральной экспозиции Маркер b0 b1 ответа ГАМК ↑ -0,21 ± 0,02 5,24 ± 0,001 Глутамат ↓ 0,92 ± 0,05 31,03 ± 0,50 Са- ↓ -7,66 ± 0,01 99,12 ± 0,05 R2 F P 0,55 0,69 255,6 206,8 0,001 0,000 0,48 178,4 0,001 «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Оценка риска определяет цель, задачи и технологию медикопрофилактических мероприятий Уровень и характер риска здоровью, ассоциированный с факторами среды обитания Группа А Низкий уровень потенциального риска здоровью Группа В Средний уровень риска здоровью Патогенетическая направленность и выраженность клинической манифестации патологического процесса Транзиторные рискассоциированные нарушения функционального состояния систем адаптации с клиническими проявлениями синдрома дезадаптации Рекуррентные рискассоциированные заболевания критических органов и систем на фоне транзиторной суб/декомпенсации функционального состояния систем адаптации и поддержания гомеостаза Цель лечебнопрофилактических мероприятий Область применения и материальная база практической реализации Профилактика развития риск-ассоциированной патологии Оздоровительные программы для детских лагерей летнего отдыха, школьных площадок, ДОУ, медицинских кабинетов школ, здравпунктов предприятий, санаториевпрофилакториев, амбулаторнополиклинического звена Профилактика развития рискассоциированной патологии и лечение рекуррентных заболеваний Целевые программы профилактики и реабилитации для детских лагерей летнего отдыха, ДОУ, школ, здравпунктов предприятий, санаториев-профилактори-ев, амбулаторно-поликлинического звена и стационаров дневного пребывания «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Оценка риска определяет цель, задачи и технологию медикопрофилактических мероприятий Уровень и характер риска здоровью, ассоциированный с факторами среды обитания Группа С Высокий уровень риска здоровью Группа D Реализованный риск, причиненный вред здоровью Патогенетическая направленность и выраженность клинической манифестации патологического процесса Цель лечебнопрофилактических мероприятий Область применения и материальная база практической реализации Риск-ассоциированные хронические соматические заболевания критических органов и систем на фоне персистирующей суб/декомпенсации функционального состояния систем адаптации и поддержания гомеостаза Профилактика развития рискассоциированной патологии и лечение хронических соматических заболеваний потенциального риска вреда здоровью Групповые и индивидуальные программы лечения, профилактики и реабилитации для амбулаторнополиклинического звена, стационаров дневного и круглосуточного пребывания Лечение и профилактика риск-ассоциированных заболеваний, предупреждение осложнений и инвалидизации Индивидуальные программы лечения, профилактики и реабилитации для поликлинического звена, стационаров дневного и круглосуточного пребывания, клинических подразделений специализированных научных центров Риск-ассоциированные заболевания с персистирующей суб/декомпенсацией функционального состояния систем адаптации/поддержания гомеостаза и критических органов и систем «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Медико-профилактические технологии управления риском нарушений здоровья, ассоциированных с воздействием факторов среды обитания Лечебно-профилактические мероприятия медико-профилактических технологий группы А Направлены на повышение функциональной активности систем адаптации и поддержания гомеостаза Лечебно-профилактические мероприятия медико-профилактических технологий группы В Направлены на повышение резистентности критических органов и систем к воздействию факторов риска и восстановление функциональной активности систем адаптации и поддержания гомеостаза Лечебно-профилактические мероприятия медико-профилактических технологий группы С Направлены на восстановление морфо-функциональной резистентности критических органов и систем с учетом высокого потенциального риска вреда здоровью и патогенетическую коррекцию функциональной активности систем адаптации и поддержания гомеостаза Лечебно-профилактические мероприятия медико-профилактических технологий группы D Направлены на лечение основного риск-ассоциированного заболевания с коррекцией патогенетически значимых сдвигов в системах поддержания гомеостаза, ферментативных нарушений на уровне клеточных и субклеточных структур органов-мишеней, восстановления основных видов обмена с учетом характера и степени причиненного вреда здоровью «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Востребованность различных видов специализированных медико-профилактических технологий управления риском нарушений здоровья населения различна Технологии лечения и профилактики риск-ассоциированных заболеваний Группа D 15% Технологии лечения и профилактики риск-ассоциированных хронических соматических заболеваний Группа С Технологии профилактики риск-ассоциированных рекуррентных заболеваний Группа В Технологии профилактики риск-ассоциированных транзиторных нарушений функционального состояния систем адаптации Группа А 20% 30% 35% «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Научно-методическое обеспечение программ профилактики заболеваний, ассоциированных с воздействием химических токсикантов техногенного происхождения Заболевания органов дыхания Разработаны, апробированы и утверждены 5 стандартов и протоколов, 35 медицинских технологий оказания различных форм специализированной профилактической помощи по 7 классам болезней более 90 молекулярно-генетических, иммуногенетических, цитогенетических, протеомных и биохимических маркеров риск-ассоциированных патологических процессов рекомендованы безопасные уровни содержания 10 маркеров экспозиции в крови 15 диагностических тест-систем для мониторинга состояния систем и органов при скрининговых и углубленных исследованиях Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания органов пищеварения Заболевания эндокринной системы Заболевания почек Заболевания костно-мышечной системы Заболевания крови и кроветворных органов «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум Эффективность специализированной профилактической помощи в регионах Российской Федерации Практическая реализация различных форм специализированной профилактической помощи в регионах Российской Федерации позволила охватить более 780 тыс. человек. Общие предотвращенные потери от причиненного вреда здоровью, связанному с воздействием техногенных факторов среды обитания, составили более 155 млн. рублей за последние 7 лет. Экономическая эффективность профилактической деятельности составила порядка 1,6-6.5 руб./руб. затрат на одного пациента Пермский край СанктПетербург Оренбурская область Москва Татарстан Кировская область Владивосток ЮжноСахалинск «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», Россия, Пермь Благодарю за внимание! Зайцева Нина Владимировна www. fcrisk.ru root@fcrisk.ru znv@fcrisk.ru +342 2 237 25 34 «Российская неделя здравоохранения-2014» Международный научно-практический форум
