Гемобластозы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика

Гемобластозы.
Этиология, патогенез,
клиника, диагностика,
лечение.
проф. Бабаджанова Ш.А.
Гемобластозыэто опухоли,
появляющиеся из
кроветворных клеток.
Классификация гемобластозов.
1. Костномозгового происхождения
 Лейкозы:
- острые лейкозы
- хронические лейкозы
 парапротеинемические гемобластозы:
- миеломная болезнь
- болезнь Вальденстрема
2. Внекостномозгового происхождения:
 лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
 неходжкинские лимфомы.
 Лейкозы-это
группа заболеваний,
для которых характерны диффузная
инфильтрация костного мозга
опухолевыми лейкозными клетками
и выход этих клеток в
периферическую кровь.
Острый лейкоз- это заболевание из группы
гемобластозов, злокачественная опухоль
кроветворной ткани,
патоморфологическим субстратом
которой являются лейкозные бластные
клетки, соответствующие родоначальным
элементам одного из ростков
кроветворения, для которых характерна
инфильтрация костного мозга и выход
этих клеток в периферическую кровь.
Классификация ОЛ.
1. Острые лимфопролиферативные лейкозы

острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
2. Острые миелопролиферативные лейкозы

острый миелобластный лейкоз (ОМЛ)

острый миеломонобластный лейкоз

острый монобластный лейкоз

острый промиелоцитарный лейкоз

острый эритромиелоз

острый мегакариобластный лейкоз
3. Недифференцированный лейкоз.
Эпидемиология ОЛ.
 Острые
лейкозы (ОЛ) занимают ведущее
место в структуре заболеваемости
гемобластозами, составляя приблизительно
1/3 от их общего числа. Мужчины болеют
чаще, чем женщины. При этом отмечается
2 пика заболеваемости: в возрасте 3-4 и 6069 лет
 Лейкозы являются причиной смерти в 1%
случаев. Доля лейкозов среди
онкологических заболеваний составляет 410%.
Этиология лейкозов.
Этиологические факторы в настоящее
время изучены недостаточно.
1. Ионизирующая радиация
2. Химические вещества
(производные фенола, бензола и т.д.)
3. Вирусы (герпес, лимфома Беркита)
4. Наследственный фактор
5. Прием некоторых ЛС (бутадион,
левомицетин, цитостатики).
Патогенез лейкозов.
 Лейкозы
развиваются из одной
малигнизировавшейся, ставшей
злокачественной клетки, т.е. имеют
клональную природу. Эта клетка
интенсивно размножается при отсутствии
контроля со стороны иммунной системы
организма. У клеток злокачественного
клона естественная гибель значительно
снижена, они «захватывают» костный мозг
и вытесняется нормальное кроветворение.
Клиника острых лейкозов.

Клиническая симптоматика развёрнутой стадии
ОЛ складывается из 5 основных синдромов:
1.
2.
3.
4.
5.
Гиперпластический синдром
Анемический синдром
Геморрагический синдром
Инфекционные осложнения- 80-85%
Интоксикация.

1. Гиперпластический синдром:
 увеличение лимфоузлов симметричное,
безболезненное, не спаянное друг с
другом и окружающими тканями,
тестоватой консистенции
 увеличение печени и селезёнки - 30-50%
 Увеличение миндалин, лимфоузлов
средостения с симптомами сдавления
 кожные лейкемиды.
 Нейролейкоз-
локализация лейкозного
процесса в оболочках и веществе
головного мозга. Развивается постепенно и
характеризуется повышением
внутричерепного давления, локальной
симптоматикой:
менингоэнцефалитическим и
псевдотуморозным синдромами,
растройством функции черепно-мозговых
нервов, поражениями периферических
нервов.
2. Анемия
Инфильтрация костного мозга приводит к
угнетению нормального кроветворения, в
результате чего развивается анемия и
тромбоцитопения. Тяжелая анемия Нв
ниже 60 г/л, эритроцитов менее 1,0-1,2х
10*12/л отмечается у 20% больных.
Беспокоит общая слабость, головокружение, головные боли, утомляемость,
снижение работоспособности.
3. Геморрагический синдром
Глубокая тромбоцитопения ниже
90х10*9/л приводит к развитию
геморрагического синдрома, который
наблюдается у 50-60% больных
лейкозами. Геморрагические проявления
весьма вариабельны:от мелкоточечных и
мелкопятнистых одиночных высыпаний
на коже и слизистых оболочках до
обширных кровоизлияний и профузных
кровотечений: носовые, десневые,
маточные кровотечения.
Инфекционные процессы, наблюдаемые
у 80-85% больных ОЛ, являются
грозным, трудно купируемым
осложнением
Бактериальные инфекции-70-80%:
4. пневмония
5. сепсис
6. гнойные процессы
Тяжелые осложнения вирусного (4-12%) и
грибкового генеза (18-20%).
4.
5. Интоксикация возникает за счет
повышенного разрушения
лейкозных клеток и
инфекционных осложнений
 Повышенная утомляемость,
слабость
 Потливость
 потеря массы тела
 тошнота, рвота
 повышение температуры тела.
Стадии острого лейкоза.
 Первая
атака заболевания
 Полная
клинико-гематологическая
ремиссия
 Неполная
клинико-гематологическая
ремиссия
 Рецидив
заболевания
 Терминальная
стадия.
Первая атака заболевания
 это
стадия развернутых клинических
проявлений, первый острый период
 охватывает
время от первых клинических
симптомов до установления диагноза, начала
лечения до получения эффекта от лечения.
 Под
влиянием терапии может развиться
полная или неполная ремиссия.
Полная клинико-гематологическая ремиссия:
 полная нормализация клинической
симптоматики не менее 1 месяца
 полная нормализация анализов крови
 полная нормализация костного мозга с
наличием в миелограмме не более 5 %
бластных клеток и не более 30% лимфоцитов
 может наблюдаться незначительная анемия не
ниже 100 г/л, тромбоцитопения не менее 100 х
10*9/л.
Неполная клинико-гематологическая
ремиссия
 нормализуются
 нормализуется
клинические показатели
гемограмма
в
пунктате костного мозга сохраняется не
более 20% бластов
 вслед
за ремиссией следует рецидив
заболевания.
Рецидив заболевания
 реверсия лейкозного процесса к прежним
показателям в результате выхода остаточной
лейкозной клеточной популяции из-под
контролирующего действия цитостатической
терапии
 Клиника более выражена, чем в первой стадии
и труднее поддается терапии
 В костном мозге нарастает бластоз
 в периферической крови нарастает цитопения.
Терминальная стадия – полное истощение
нормального кроветворения:
 нарастает гранулоцитопения
 нарастает анемия
 нарастает тромбоцитопения
 появляются некрозы на слизистых
оболочках
 появляются очаги саркомного роста в коже,
в миокарде, почках
 резистентность к цитостатической терапии.
Диагностика острых лейкозов.
1.






Общий анализ крови:
Анемия, тромбоцитопения
Повышение СОЭ
Число лейкоцитов 1-100х10*9/л. может
наблюдаться лейкопеническая (38%) и
сублейкемическая (44% от нормы) формы ОЛ
Появление бластов в крови от нескольких
процентов до 80-90%
Палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы
значительно снижены
Лейкемическое зияние - между бластными
клетками и зрелыми гранулоцитами нет
промежуточных форм.
2.

3.



Миелограмма
Обнаружение в пунктате костного мозга более
30% бластных клеток
Цитохимические исследования:
При миелобластных лейкозах пероксидазная
реакция, реакция на чёрный судан, на
щелочную фосфатазу положительный
При лимфобластных лейкозах реакция на
щелочную фосфатазу, PAS- реакция
положительная
При недифференцированных лейкозах все
реакции отрицательные.
Этапы лечения ОЛ.
1.
Индукция ремиссии
2.
Консолидация ремиссии
3.
Профилактика нейролейкемии
4.
Лечение ремиссии
5.
Постиндукционная терапия.
Этапы лечения ОЛ.





Индукция ремиссии:проведение курсовой
цитостатической терапии по
эффективным программам
Консолидация ремиссии - закрепление
лечения: повторное проведение
индукционной терапии
Профилактика нейролейкемии
Лечение ремиссии: поддерживающая
цитостатическая терапия
Постиндукционная терапия:
переодические курсы реиндукции.
Лечение острых лейкозов.
1.
2.


Трансплантация костного мозга
Цитостатическая терапия:
Острые миелобластные лейкозы
«7+3» цитозар 100 мг/сут. 7 дней + рубомицин
45 мг на м.кв. 3 дня
«5+2» цитозар 100 мг/сут. 5 дней + рубомицин
60мг на м.кв. 2 дня
Острые лимфобластные лейкозы
VPR: винкристин 1,5 мг на м.кв.1 и 3 дни
рубомицин 60 мг на м.кв.3,4,5 дни
VPR с аспарагиназой:
VPR+ L-аспарагиназа 15000 ед/м.кв.,
в 1-5, 8-12, 15-19 и 22-26 дни
CHOP: адриабластин 50 мг/м.кв. 1день
циклофосфан 750мг/м.кв., 1день,
винкристин 2 мг 1 день
преднизолон 100 мг/м.кв. 1-5 дни
COAP: циклофосфан 50 мг/м.кв. каждые 8 ч. 4 дня
винкристин 2 мг 1 день в/в
цитозар 50 мг/м.кв. каждые 8ч
преднизолон 60 мг/м.кв. внутрь
3.




Симптоматическая терапия:
Антибиотики широкого спектра при
инфекционных осложнениях
Гемостатическая терапия при
геморрагическом синдроме: Еаминокапроновая кислота, дицинон, СЗП.
Переливание компонентов крови
(эритроцитарной массы, концентрата
тромбоцитов)
Дезинтоксикационная терапия: гемодез,
растворы альбумина, реополиглюкин,
солевые растворы, 20% раствор сорбита или
15% раствор маннита.
Иммуномодулирующая терапияпрепараты
интерферона:
 лейкоцитарный интерферон и рекомбинантный
роферон-А. На фоне интерферона
уменьшаются симптомы интоксикации,
сокращаются размеры лимфоузлов, печени и
селезенки, снижается количество лейкозных
клеток в крови
Лечение вирусных осложнений:
 ацикловир (зовиракс), видарабин
 нистатин, леворин.
Профилактика нейролейкоза.
 Проводится
 облучение
во время индукционной терапии:
головы в суммарной дозе18-20 Гр
 эндолюмбальное
введение метотрексата в дозе
12,5 мг/м*2 4-6 раз с интервалом 3-5 дней
 лечение
нейролейкоза: интратекальное введение
метотрексата в дозе 12,5 мг/м*2 каждые 5 дней
 Лечение
ликвора.
следует продолжать до полной санации
Прогноз.
 Один
из главных прогностических критериев
является возраст больного. У взрослых
больных ОЛЛ критический возраст 30 лет. У 8090% больных моложе 30 лет удается
индуцировать ремиссию
 Критический возраст для ОМЛ-30-60 лет
 У женщин ремисии индуцируются чаще, чем у
мужчин.
Неблагоприятные прогностические факторы:
 Высокая
лихорадка
 частые инфекции
 кровотечения
 большие экстрамедулярные разрастания
 нейролейкоз
 резистентность к проводимой цитостатической
терапии.