«Боль в грудной клетке. ИБС: инфаркт миокарда. Диагностика

«Боль в грудной клетке. ИБС:
инфаркт миокарда.
Диагностика,
дифференциальная
диагностика, неотложная
терапия».
Лектор: профессор
М.Т.Рустамова
Инфаркт миокарда – острое заболевание,
обусловленное развитием одного или
нескольких очагов ишемического некроза
в сердечной мышце, проявляющееся
различными нарушениями сердечной
деятельности и клиническими
синдромами, определяемыми характером
рефлекторных реакций, связанных с
развитием острой ишемии и некроза
миокарда.
ЭКГ – ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ
ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
Трансмуральный инфаркт миокарда (в
первые часы):
• повышение (куполообразное) сегмента
ST над изолинией при высоком,
заостренном положительном зубце Т в
одних отведениях;
• снижение сегмента ST ниже изолинии в
других отведениях;
ЭКГ – ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ
ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
• дискордантное изменение сегмента ST
в различных отведениях;
• снижение амплитуды R,
деформирование комплекса QRS;
• появление патологического зубца Q
шириной >0,04 с и глубиной >1/4 R;
ЭКГ – ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ
ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
• в течении 2-3 суток постепенное
формирование зубца QS;
• изменение сегмента ST и появление
глубоких отрицательных зубцов Т.
Субэндокардиальный инфаркт
миокарда:
• снижение сегмента ST ниже изолинии;
• появление глубоких отрицательных
зубцов Т;
• могут быть все виды аритмий и блокад.
ОИМ 2-х недельной давности. Сердце 76 летнего мужчины. Четко
видна демаркационная линия.
Reproduced by kind permission of Drs McLay & Johnson - Tulane School of Medicine
Массивное поражение септы, давность ОИМ 1 неделя.
Reproduced by kind permission of Drs McLay & Johnson -Tulane School of Medicine
Некротически-резорбтивный
синдром:
• повышение миоглобина в первые 2-3 ч
и до 1-2 сут;
• повышение МВ-КФК в первые 4-8 ч и до
2-3 сут;
• повышение общей КФК в первые 4-8 ч и
до 3-4 сут;
• повышение ЛДГ и ЛДГ1 в первые 8-12 ч
и до 8-14 сут;
Некротически-резорбтивный
синдром:
• повышение АСТ в первые 8-12 ч и до 34 сут;
• повышение температуры тела в первые
12 ч;
• лейкоцитоз в первые 2-6 ч и до 2-3 сут;
• ускорение СОЭ через 2-3 сут с
нормализацией в зависимости от
клинического течения заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Болевой (status anginozus) – наиболее частый
и характерный вариант. Боль локализуется
в области грудины, сердца, справа от
грудины, по всей поверхности грудной
клетки. Обычно боль давящего,
сжимающего характера, реже –
разрывающая, жгучая, режущая или
неопределенная. Боль продолжается свыше
20-30 мин, часто несколько часов и нередко
1-2 сут, может быть рецидивирующей. Она
не купируется сублингвальным
применением нитроглицерина или
изосорбита динитрата, анальгетиков.
Астматический. В клинической картине
превалирует одышка, чувство нехватки
воздуха, удушье. После купирования
левожелудочковой недостаточности
больной рассказывает, что
заболевание начиналось с болей за
грудиной или в области сердца, но
очень быстро нарастала одышка.
Чаще возникает при инфаркте
сосочковых мышц.
•
Абдоминальный
(гастральгический). Проявляется
болями под мечевидным отростком
или в верхних отделах эпигастрия с
диспепсическими расстройствами
(тошнота, отрыжка воздухом, икота,
рвота).
Аритмический. Начинается с приступа
желудочковой, наджелудочковой
тахикардии, АВ-блокады II-III степени
или остро возникшей блокады ножек
предсердно—желудочкового пучка
(пучка Гиса).
Церебральный инфаркт. Встречается
редко (у 0,8% больных). В клинической
картине преобладают симптомы
нарушения мозгового
кровообращения: обморок,
головокружение, тошнота, рвота,
очаговая неврологическая
симптоматика. Боль в грудной клетке
слабо выражена или даже отсутствует.
Малосимптомный (бессимптомный)
инфаркт миокарда проявляется
приступами неинтенсивных болей,
кратковременными приступами
одышки и другими
непродолжительными изменениями
самочувствия. Определяющее
значение имеет ЭКГ-исследование,
проведенное в динамике.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА
МИОКАРДА
• нарушения сердечного ритма;
• острая недостаточность
кровообращения (отек легких,
кардиогенный шок);
• разрывы сердца;
• острая аневризма сердца;
• эпистенокардический перикардит;
• тромбоэндокардит;
• тромбоэмболии;
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА
МИОКАРДА
• нарушения желудочно-кишечного
тракта (парез желудка, кишечника,
острые язвы, эрозии желудка и
кишечника иногда с развитием
острого кровотечения);
• нарушения мочевыделительной
системы (задержка
мочеиспускания);
• постинфарктный аутоиммунный
синдром Дресслера;
• синдром передней стенки грудной
клетки, синдром плеча;
• психические нарушения (оглушение
разной степени выраженности, эпизоды
спутанного сознания, галлюцинации,
конфабуляторно-бредовые
расстройства, невротические реакции,
опасения и страхи, ипохондрические
реакции, реактивные депрессии).
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА
МИОКАРДА
• Основными задачами врача являются:
• купирование болевого приступа;
• попытка восстановления коронарного
кровотока на месте окклюзии;
• предупреждение опасных для жизни
аритмий;
• ограничение зоны инфаркта;
• лечение осложнений;
• психологическая и физическая
реабилитация.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА
МИОКАРДА
• ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ,
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И
АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА
МИОКАРДА
Тромболиз проводят в первые 12 (но более
эффективно она в первые 0,5-2 ч от
начала ангинального статуса) с помощью
системного (внутривенное введение) и
внутрикоронарного введения
тромболитика.Тромболитическая терапия
не показана, если элевация сегментов ST
отсутствует и ЭКГ- изменения
представлены только депрессией ST или
отсутствуют вообще.
• ПРОГРАММА КУПИРОВАНИЯ
АНГИНАЛЬНОГО СТАТУСА
Обезболивающие лекарства назначают
подкожно или внутривенно,
• особенно лицам старческого возраста,
пониженного питания.
• Последовательность введения указана ниже.
• Каждое последующее введение означает
неэффективность предыдущего.
Баральгин 5 мл или анальгин 50% раствор 2 мл,
димедрол 1% раствор 1-2 мл в/в
Промедол 1-2% раствор 1 мл в/в
Омнопон 1-2% раствор 1 мл в/в
Морфин 1% раствор 1 мл в/в
Для системного и внутрикоронарного
фибринолиза применяют следующие
препараты:
• стрептокиназу – 1 000 000 – 1 500 000 МЕ
растворяют в 100-150 мл изотонического
раствора натрия хлорида и вводят в/в
капельно 250 000 МЕ в течении 30 мин с
последующим введением
поддерживающей дозы.
• Для профилактики возможных
аллергических реакций предварительно
вводят 30 мг преднизолона в/в или
• стрептодеказу – 300 000ФЕ
(фибринолитических единиц) в 20-30
мл изотонического раствора натрия
хлорида в/в в течении 10-15 мин
(диагностическая проба). Если в
течении часа не возникают побочные
реакции, вводят 2 700 000 в/в со
скоростью 300 000 – 600 000 ФЕ/мин,
или
• После фибринолитической и антикоагулянтной
терапии назначают антиагреганты, которые
больные инфарктом миокарда принимают
длительно, в течение 1 года и более:
• ацетильсалициловую кислоту – 125 – 300 мг внутрь
1 раз в день (иногд через день) и дипиридамол – по
50 – 75 мг внутрь 3 раза в день (препарат часто
назначают в сочетании с ацетилсалициовой
кислотой для усиления антиагрегантного эффекта),
или
• тиклопедин по 125 – 250 мг 1 -2 раза в день, а иногда
через день.
• урокиназу – 4 400 ЕД/кг в/в в течении 10
мин, а затем в дозе 4 400 ЕД/кг каждый час
в течнии 10-12 ч и редко 72 ч, или
• фибринолизин – 80 000 – 100 000 ЕД в/в
растворяют в изотоническом растворе
натрия хлорида из расчета 100-160 ЕД в 1
мл, начальная скорость введения 10-12
капель в 1 мин (препарат значительно
ступает первым трем), или тканевой
активатор плазминогена (актилизе,
альтеплаза).
Реабилитация
• При определении темпов реабилитации учитывают
следующие признаки:
• - распространенность инфаркта миокарда:
•
мелко-, крупноочаговый, субэндокардиальный,
циркулярный;
• - тяжесть осложнений:
•
аритмии, недостаточность кровообращения и др.;
• - возраст;
• - наличие тяжелой патологии внутренних органов:
•
АГ, сахарного диабета, пороков сердца и др.
Этапы реабилитации
• Этап I. Начинается после купирования
ангинозного статуса и тяжелых
осложнений. Больной выполняет
статистические дыхательные
упражнения, а также упражнения для
мелких средних мышц рук, ног.
Включают массаж голеней, элементы
аутогенной тренировки.
• Этап II. Режим постельный, но с
увеличением объема физических
упражнений. Комплекс лечебной
гимнастики обычно включается со 2-го
дня этапа.
Этапы реабилитации
• Этап III. Режим полупостельный.
Разрешается сидеть на кровати с
опушенными иногда ногами на 3-й день,
пользоваться прикроватным стульчиком
на 4-й день. Продолжается комплекс
лечебной гимнастики.
• Этап IV. Режим палатный.
Разрешается передвижение сначала
возле кровати к 7-му дню, а затем по
палате. Ходьба в палате по
самообслуживанию, пребывание в
кресле. На 8 – 9-й день выход в
коридор, в туалет.
Этапы реабилитации
• Этап V. Освоение общего режима в
отделении. Дозированная ходьба в
отделении, прием пищи в столовой, подъем
на 6-12 ступеней лестницы, утренняя
лечебная гимнастика. Проведение проб с
дозированной физической нагрузкой на 11 –
21-й день инфаркта миокарда при отсутствии
следующих противопоказаний:
•
- сердечной недостаточности;
•
- нарушений сердечного ритма;
•
- других тяжелых осложнений.
Профилактика ИБС и ОИМ.
• Борьба с гиперлипидемией – одно из
направлений профилактики ИБС; она
начинается задолго до появления
клинических симптомов этой патологии.
Лечение и профилактику
гиперлипидемии проводят с учетом
возраста пациента, уровня холестерина
в крови и других факторов.
• Этап VI. Увеличение объема бытовых
нагрузок. Освоение маршрутов по
ровной и пересеченной местности.
Продолжение тренировок на лестнице
(2-6 пролетов), тренировки на
тренажерах (субпороговый уровень),
комплекс лечебной физкультуры.
Перевод в кардиологический санаторий.
Гиполипидемическая диета и
профилактика факторов риска ИБС.
• Нежирне сорта мяса (говядина, домашняя птица, редко постная
свинина);
• Рыбу (сельд, сардина, треска, ледяная, минтай, щука, редко
лосось, тунец, карп);
• Свежие овощи и фрукты, предпочтительны яблоки, цитрусовые,
морковь, свекла, салаты, зелень (кинза, укроп, петрушка и др.),
огурцы, сухофрукты в качестве добавок к чаю и кофе;
• Все сорта растительного масло, мягкие сорта маргарина,
эпизодически небольшое количество сливочного масла;
• Небольшое количество яиц (предпочтителен белок);
• Эпизодически (в праздничные дни) небольшое количество
сладких и печеных блюд, включая мороженое.
• Спасибо за внимание