Клинико-диагностическое значение показателей свертывающей

Клинико-диагностическое
значение показателей
свертывающей системы
крови.
проф. Бабаджанова Ш.А.
1
Биологическая система, обеспечивающая, с
одной стороны, сохранение жидкого
состояния крови, а с другой —
предупреждение и остановку кровотечений
путем поддержания структурной
целостности стенок кровеносных сосудов и
достаточно быстрого тромбирования
последних, обозначается как система
гемостаза.
2
К компонентам системы
гемостаза относятся:
Свертывающая
система
Противосвертывающая
Фибринолитическая
система
система.
3
Процессы свертывания крови,
противодействуя свертыванию
крови и растворению
образовавшихся тромбов находятся
в состоянии динамического
равновесия. Нарушение равновесия
приводит или к геморрагиям, или к
тромбофилии.
4
Свертывающая система.
Процессы свертывания крови,
противодействуя свертыванию
крови и растворению
образовавшихся тромбов находятся
в состоянии динамического
равновесия. Нарушение равновесия
приводит или к геморрагиям, или к
тромбофилии.
5
Растройства гемостаза могут
быть обусловлены нарушением
состояния трех составляющих:
1. Сосудистой стенки
2. Тромбоцитов
3. Плазменных факторов.
6
Согласно современным
представлениям, эндотелий,
выстилающий внутреннюю
поверхность кровеносных
сосудов, обладает высокой
тромборезистентностью и играет
важную роль в сохранении
жидкого состояния
циркулирующей крови. Это
свойство эндотелия связано со
следующими его особенностями:
7
1) способностью образовывать и
выделять в кровь мощный ингибитор
агрегации тромбоцитов — простациклин
(метаболит арахидоновой кислоты,
относящийся к простагландинам);
2) продукцией тканевого активатора
фибринолиза;
3) неспособностью к контактной
активации системы свертывания крови.
8
4)созданием антикоагулянтного
потенциала на границе кровь-ткань
путем фиксации на эндотелии
комплекса гепарин-антитромбин Ш;
5)способностью удалять из кровотока
активированные факторы
свертывания крови.
9
Анатомо-физиологические
особенности стенки сосудов:
ригидность
эластичность
пластичность.
10
Вследствие этих особенностей
сосуды противостоят:
давлению крови
умеренным внешним травмирующим
воздействиям, препятствуя
возникновению геморрагии
выходу эритроцитов из капилляров
диапедезным путем, т. е. через
механически неповрежденную стенку,
зависящий от полноценности эндотелия
и особенностей строения
субэндотелиального слоя.
11
Микрососуды отвечают на повреждение
выраженным локальным спазмом —
рефлекторным и связанным с
освобождением из стенок сосудов и
тромбоцитов адреналина,
норадреналина, серотонина и других
биологически активных веществ.
Повреждение стенок сосудов и, в
частности, оголение субэндотелия
способствуют активации свертывания
крови и тромбоцитарного гемостаза
следующими путями:
12
1) выделением в кровь тканевого
тромбопластина
(фактора
III,
апопротеина III) и других активаторов
свертывания, а также стимуляторов
тромбоцитов
—
адреналина,
норадреналина, АДФ и др.;
2) контактной активацией коллагеном и
другими компонентами субэндотелия
как тромбоцитов (адгезия), так и
свертывания крови (активация фактора
XII);
3) продукцией плазменных кофакторов
адгезии и агрегации тромбоцитов —
фактора Виллебранда и др.
13
Роль тромбоцитов в гемостазе:
1) ангиотрофической — способностью
поддерживать нормальную структуру и
функцию микрососудов, их устойчивость к
повреждающим воздействиям,
непроницаемость по отношению к
эритроцитам;
2)
способностью
поддерживать
спазм
поврежденных сосудов путем секреции
(реакции
высвобождения)
вазоактивных
веществ — адреналина, норадреналина,
серотонина и др.;
3) способностью закупоривать поврежденные
сосуды
путем
образования
первичной
тромбоцитарной пробки (тромба) — процесс,
зависящий от приклеивания тромбоцитов к
14
субэндотелию (адгезивная функция)
4) способности склеиваться друг с другом и
образовывать комья из набухших
тромбоцитов (агрегационная функция)
5) образовывать, накапливать и секретировать
при активации вещества, стимулирующие
адгезию и агрегацию;
6) участием в свертывании крови за счет
содержащихся в кровяных пластинках
биологически активных веществ,
вырабатывают фосфолипиды, на поверхность
которого склеиваются сывороточные
факторы свертывания.
7) репаративный- тромбоциты мигрируют
фибробласты и макрофаги на поврежденный
15
сосуд.
Плазменные факторы свертывания
крови — это прокоагулянты,
активация
и
взаимодействие
которых приводят к образованию
сгустка фибрина.
16
I фактор — фибриноген — белок, синтезирующийся в печени и костном мозге.
Его содержание в плазме крови составляет 24 г/л.
Под влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин (сетчатая основа тромба,
закупоривающего поврежденный сосуд).
Снижение его содержания в плазме
наблюдается:
 при остром синдроме ДВС
 при наследственных
гипофибриногенемиях.
Уровень фибриногена повышается:
 при многих острых и хронических
воспалительных процессах
17
II фактор — протромбин — образуется в
микросомальной системе печеночных
клеток при участии витамина К.
Содержание протромбина в плазме - 0,07
г/л. Скорость свертывания крови
нарушается при концентрации
протромбина ниже 40 %. В процессе
свертывания крови протромбин
превращается в тромбин.
III фактор — тканевый тромбопластин
– термостабильный липопротеин,
который при взаимодействии с
факторами IV и VII способен
активизировать фактор X.
18
IV фактор — ионы кальция — принимает
участие во всех трех фазах свертывания
крови. В норме содержание ионов кальция в
плазме колеблется в пределах 0,09-0,10 г/л.
При недостатке ионов кальция нарушается
агрегация тромбоцитов и ретракция
кровяного сгустка. Ионы кальция
ингибируют фибринолиз.
V фактор — проакцелерин, АС-глобулин,
образуется в печени. Его содержание равно 1217 ед/мл. В процессе свертывания крови
проакцелерин превращается в активную
форму - акцелерин, который катализирует
реакцию превращения протромбина в
тромбин
19
VI фактор — акцелерин, сыворотогный
АС-глобулин — активная форма
фактора V (ф. Va). V фактор при
появлении следов тромбина переходит в
активную форму.
VIIфактор — проконвертим-конвертин.
Проконвертин — неактивная форма,
находится в плазме, вырабатывается в
печени. Конвертин — активная форма,
играет основную роль в образовании
тканевой протромбиназы и в
превращении протромбина в
тромбин.Содержание фактора V в плазме
— 0,05 г/л.
20

VIII фактор — антигемофильный глобулин
(АНС), антигемофильный фактор А —
Синтезируется в печени при участии
витамина К. Антигемофильный глобулин
принимает участие в образовании
тромбопластина. Содержание фактора VIII в
плазме равно 0,03-0,05 г/л. При его дефиците
развивается гемофилия А.
/X фактор — фактор Кристмаса, плазменный
тромбопластиновый
компонент
(РСТ),
антигемофильный фактор В — выполняет те
же функции, что и фактор VIII. Образуется в
печени, витамин К-зависим.
21
X фактор - фактор Стюарта-Прауэр участвует в образовании протромбиназы. В
современной схеме свертывания крови
активный фактор X (Ха) является
центральным фактором протромбиназы,
превращающим протромбин в тромбин.
XI
фактор - плазменный предшественник
тромбопластина (РТА), антигемофильный
фактор С, антигемофильный глобулин С.
Активная форма этого фактора (Х1а)
образуется при участии факторов ХПа,
Флетчера и Фитцджеральда. Фактор Х1а
активизирует фактор IX, который
превращается в фактор 1Ха.
22
XII фактор — фактор Хагемана, фактор
контакта. Вырабатывается в неактивном
состоянии. Инициатор внутрисосудистого
свертывания.
XIII фактор — фибринстабилизирующий
фактор — участвуетв формировании плотного
сгустка. Оказывает влияние на адгезивность и
агрегацию тромбоцитов. В плазме содержится
0,019 г/л.
Фактор Флетгера — плазменный
прекалликреин, участвующий в реакции
свертывания крови в контактной фазе,
активизирует факторы VII и IX, связывая
внешнюю и внутреннюю системы активации
23
фактора X.
Фактор Фитцджеральда — плазменный
кининоген, который активируется
калликреином и участвует в активации
фактора XI, ускоряя действие последнего на
фактор ХПа.
Фактор Виллебранда (фВ; фон
Виллебранда — vWF)
гликопротеиновый мультимер.
Обеспечивает нормальное прилипание
тромбоцитов друг к другу и к стенке
поврежденного сосуда, является белкомносителем фактора VIII, образуя комплекс
фактор VIII-фВ. Защищает фактор VIII от
протеолиза.
24
Процесс свертывания крови
состоит из двух этапов:
Первичный гемостаз- сосудистотромбоцитарный гемостаз
Вторичный гемостаз- коагуляционный,
плазменный гемостаз.
25
Первичный гемостаз (сосудистотромбоцитарный).
Первичный гемостаз в микрососудах осуществляется
в основном тромбоцитами, сосудистой стенкой,
частично эритроцитами и лейкоцитами. Ведущая роль в
его реализации принадлежит адгезивно-агрегационной
функции тромбоцитов (ААФТ).
При повреждении стенок кровеносных сосудов
тромбоциты вступают в контакт с субэндотелием, в
частности, с главным стимулятором адгезии коллагеном,
набухают,
образуют
отростки
и
приклеиваются (адгезируют) на этих участках.
Важнейшими
плазменными
кофакторами
этого
процесса являются ионы кальция и синтезируемый в
эндотелии белок — фактор Виллебранда (ф. VIII-фВ), а
в тромбоцитах — взаимодействующий с фактором
26
Виллебранда мембранный гликопротеин lb.
Параллельно адгезии протекает процесс агрегации
тромбоцитов — набухание и склеивание их между
собой с образованием отростков и наложением
агрегатов на участок повреждения сосуда, вследствие
чего гемостатическая пробка (тромб) быстро растет.
Первичный стимул к агрегации дают коллаген, АДФ,
катехоламины и серотонин, выделяющиеся из
сосудистой стенки, из гемолизирующихся в зоне
повреждения эритроцитов и первично адгезировавших
тромбоцитов.
Из тромбоцитов, подвергающихся адгезии и агрегации,
активно секретируются гранулы, содержащие вещества,
усиливающие процесс агрегации и формирующие ее
вторую волну.
27
К ним относятся небелковые гранулы высокой
электронно-оптической плотности, содержащие в
большом количестве АДФ, адреналин, норадреналин и
серотонин, а также а-гранулы, содержащие белки, —
антигепариновый фактор 4, Р-тромбоглобулин,
тромбоцитарный стимулятор роста (митогенный
фактор) и др. Позднее секретируются гранулы,
содержащие лизосомальные ферменты (реакция
высвобождения 2-го порядка).
В результате взаимодействия тромбоцитарных и
плазменных факторов в зоне гемостаза образуется
тромбин, малые дозы которого резко усиливают и
завершают процесс агрегации и одновременно
инициируют свертывание крови, вследствие чего
тромбоцитарный сгусток армируется фибрином,
приобретает большую плотность и подвергается
ретракции.
28
Тромбоциты принимают участие во всех
фазах гемостатического процесса. В
последние годы появилась возможность
выявить отдельные Тромбоцитарные
факторы, четко различающиеся по
функциям.
Фактор 1 тромбоцитов ускоряет
образование тромбина из протромбина
(подобно плазменному фактору V).
Отличается от плазменного фактора
большей стабильностью. Находится в
неактивном состоянии, для активации
необходимы следы тромбина.
29
Фактор 2 тромбоцитов — акцелератор тромбина —
ускоряет превращение фибриногена в фибрин.
Фактор 3 тромбоцитов (тромбоцитарный
тромбопластин) — липопротеин, содержащий
фосфолипид. Необходим для эндогенного образования
протромбиназы, способствующей превращению
протромбина в тромбин. Фактор 3 выделяется при
агрегации тромбоцитов.
Фактор 4 тромбоцитов — антигепариновый обладает выраженной антигепариновой активностью,
устраняет эффект гепарина (его влияние на образование
протромбиназы). Физиологическая роль фактора 4
тромбоцитов до конца еще не ясна. Высказывается
предположение, что нейтрализация гепарина фактором
4 способствует пуску цепной реакции свертывания.
30
Фактор 5 тромбоцитов — агглютинабелъный, или
свертывающий фактор,— по своим свойствам сходен
с фибриногеном плазмы, однако фактор 5 хуже
полимеризуется, чем фибрин плазмы.
Фактор 6 тромбоцитов — антифибринолитигеский
фактор. В составе тромбоцитов имеется как
адсорбированный, так и собственный (эндогенный)
антиплазмин.
Фактор 7 тромбоцитов - антитромбопластигеский
фактор. Это соединение препятствует образованию
активной протромбиназы, а также замедляет
превращение протромбина в тромбин. В присутствии
гепарина его антикоагулянтное действие усиливается.
Фактор 8 тромбоцитов - ретрактозим, благодаря
которому вслед за остановкой кровотечения происходит
стягивание краев раны за счет особого контрактильного
31
белка тромбоцитов - тромбостенина
Фактор 9 тромбоцитов — сосудосуживающий фактор
тромбоцитов, или серотонин. Тромбоциты обогащаются
серотони-ном при прохождении крови через печень.
Серотонин выделяется из тромбоцитов во время их
агрегации, вызванной АДФ, адреналином, коллагеном.
Фактор 10 тромбоцитов — пластиночный кофактор,
ко-тромбопластин, активатор тромбапластина —
способен ускорять переход протромбина в тромбин. В
полной мере физиологическая роль данного фактора не
ясна.
Фактор 11 тромбоцитов — фибринстабилизирующий
фактор — вещество, аналогичное фактору XIII плазмы.
Участвует в образовании плотного сгустка.
Фактор 12 тромбоцитов — АДФ, (аденозиндифосфат)
— фактор агрегации тромбоцитов. Усиливает адгезию
тромбоцитов и способствует склеиванию тромбоцитов
32
между собой.
Вторичный, плазменный
гемостаз.
При повреждении сосудистой стенки
одновременно с тромбоцитарными
факторами активируются и плазменные
факторы. Плазменный гемостаз условно
начинается по следующим направлениям:
1. Внутренний кровяной путь.
2. Внешний тканевой путь.
3. Общий заключительный путь.
33
Внутренний путь.
Начинается с активации XII
(контактного) фактора свертывания
крови. XII фактор активирует XI
(предшественник плазменного
тромбопластина), а XI (в присутствии
ионов Са) IX фактор Кристмаса.
активный IX фактор включается в
комплекс, воздействующий на
протромбиназу - фактор X.
XII---XIa---VIII---XI---XIa---IX---X
34
Внешний путь.
Начинается с выделения из сосудистой
стенки довольно активной тромбопластической субстанции. Ее составляют
тромбопластин, антигепариновый фактор,
фибринстабилизирующий фактор,
антитромбопластический фактор,
антитромбины и др. Они в присутствии
ионов кальция активирует проконвертин (VII
фактор свертывания крови), а активный VII
фактор как непрямую, так и опосредованночерез IX фактор активирует X фактор.
Тромбопластин--VII--VIIa--IX--X
35
Общий путь.
Начинается с активации Х фактора и проходит две
основные главы:
Сначала из протромбина (фактор II) образуется
тромбин (фактор II а)- ключевой фактор
тромбообразования. Этот процесс проходит при
прямом участии фактора Ха, V и фосфолипидов.
Тромбин расщепляет фибриноген (факторI) на
фибринмономеры (факторIа). Фибринмо-номеры
начинают полимеризоваться и образуют нити, в
которых “запутываются” клетки крови, прежде всего
эритроциты.
Одновременно тромбин активирует ХIII
(фибринстабилизирующий) фактор, который
связывает между собой отдельные нити фибрина и
повышает устойчивость формирующего тромба36.
Общий путь:
X
I
Xa+Va+Ca+фосфолипиды
I
II--II a ------XIIII
I
I--Ia
I
I
I
тромб------------I
37
Итак, процесс свертывания крови
включает три основные фазы:
1. образование тромбопластина
2. образование тромбина
3. образование фибрина.
38
Р.Вирхов (1856) сформулировал три
условия образования тромба:
повреждение сосуда
изменение состава крови
замедление кровотока
Три локализации тромбов:
артерии
вены
полости сердца
39
Противосвертывающая
система.
 Жидкое
состояние крови и регуляция скорости
взаимодействия
в
различные
фазы
свертывания
крови
определяются
противосвертывающей
системой.
Все
антикоагулянты
можно
разделить
на
первичные
и
вторичные.
Первичные
самостоятельно синтезируются в организме, а
вторичные образуются в процессе активации
других систем. К группе первичных
антикоагулянтов относятся антитромбин III и
его кофактор гепарин, на долю которых
приходится
75-90
%
физиологической
антикоагулянтной активности.
40
Антитромбин III инактивирует тромбин, XI a, Xa, IX
Гепарин:
 активирует антитромбин III
 сдерживает образование кровяного тромбопластина,
 тормозит превращение фибриногена в фибрин,
 блокирует эффекты серотонина, гистамина и пр.
Ко вторичным антикоагулянтам относятся:
 протеины С и S ограничивают активацию
факторов V и VIII
 простациклин
 а2-макроглобулин
 на долю которых приходится 25-10%
антикоагулянтной активности дефибринизированной
41
плазмы.
Фибринолитическая система крови
Фибринолитическая (плазминовая) система
крови обеспечивает лизис фибрина в кровяном
русле. К данной системе относятся плазминоген,
плазмин, активаторы плазминогена (тканевые
киназы, или фибринокиназы, лизокиназы, или
фибринолизокиназы, сосудистый активатор),
активаторы форменных элементов крови,
активатор плазмы (плазменная киназа) и др.
Плазмин расщепляет фибрин на отдельные
продукты деградации фибрина.
Система ингибиторов фибринолиза
К данной системе относятся антиплазмины,
ингибиторы активации, антиактиваторы. . 42