Лечение хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная
недостаточность
ХСН
– неспособность
сердца обеспечивать
гемодинамику на уровне
метаболических
потребностей организма

СН может развиться в результате различных
заболеваний сердечно–сосудистой системы –
поражения миокарда любой этиологии, нарушений
ритма и проводимости сердца, патологии клапанов,
заболеваний перикарда и т. д.

Самыми частыми причинами СН являются ИБС и
ИМ, которые встречаются у 60–70 % больных и
ассоциируются прежде всего с нарушением
систолической функции ЛЖ.

Другие причин развития систолической ХСН –
дилатационная кардиомиопатия и ревматические
пороки сердца.

В старших возрастных группах (старше 60 лет) в
основе развития СН наряду с ИБС ведущую роль
приобретает АГ и гипертензивное сердце,
связанные с развитием диастолических
нарушений, вследствие возрастного уменьшения
мышечной ткани и повышенного отложения
фиброзной ткани в миокарде.

Одной из важных причин ХСН в старших
возрастных группах является СД 2 типа, который
вместе с АГ способствуют увеличению
количества пациентов с ХСН с сохраненной
систолической функцией ЛЖ
Патогенез ХСН
Ремоделирование миокарда
после инфаркта.
Ремоделирование миокарда при
систолической сердечной
недостаточности и
диастолической сердечной
недостаточности.
Диагностика ХСН.
Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех
случаях
1 Наличие симптомов и/или
клинических признаков СН (в
покое или при нагрузке)
2 Наличие объективных
признаков дисфункции
сердца (в покое)
3 Положительный ответ на
терапию ХСН
Субъективные симптомы ХСН:

Одышка и слабость при физической
нагрузке

Ортопноэ (появление или усиление одышки
в положении лежа)

Ночная пароксизмальная одышка

Кашель (чаще непродуктивный,
возникающий в положении лежа и/или при
физической нагрузке)

Никтурия

Чувство тяжести в правом подреберье
Аускультативные и объективные симптомы
заставляющие заподозрить ХСН:

Расширение перкуторных границ сердца

Тахипноэ, тахисистолия

Двусторонние влажные хрипы в нижних отделах
легких

Набухание шейных вен

III протодиастолический тон

Акцент II тона над легочной артерией

Гепатомегалия

Двусторонние периферические отеки и/или асцит

Аускультативные и перкуторные признаки
гидроторакса
СИМПТОМЫ, НАБЛЮДАЕМЫЕ КАК ПРИ
ХСН, ТАК И ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Одышка
Кашель,
кровохарканье
• Заболевания • Заболевания
дыхательной
дыхательной
системы
системы
• Анемия
• Побочное
• Ожирение
действие
• Выраженная
ингибиторов
детренироАПФ (кашель)
ванность
• Заболевания
ЦНС
• НЦД, истерия
Слабость
• Злокачественные
опухоли
• СД
• Неврологические
заболевания
Тахисистолия
• Тиреотоксикоз
• Анемия
• Употребление
кофе,
прием
некоторых
• Анемия
ЛС
(нифедипи
•
н βВыраженная
адренодетрениромиметики)
ванность
СИМПТОМЫ, НАБЛЮДАЕМЫЕ КАК ПРИ
ХСН, ТАК И ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Периферическ
ие отеки
Гепатомегал Гидроторак
ия
с
• Заболевания
почек
• Заболевания
тонкого
кишечника с
дефицитом
белка
• Венозная
недостаточность
нижних
конечностей,
лимфостаз
• Микседема
• Гепатиты
• Опухоли
печени
• Цирроз
• Эхинококк
печени
• Хронический
миелолейкоз
• Портальная
гипертензия
сосудистого
генеза
(синдром
Бадд-Киари)
• Плевриты
инфекционного или
метастатического
генеза
• Диффузные
болезни
соединительной ткани
• Микседема
• Нефротический с-м
Асцит
• Метастазы
в брюшину
• Портальная
гипертензия
• Нефротический с-м
• Микседема
•Туберкулез
ный
перитонит
ОСНОВНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ
ХСН
МЕТОД
ВОЗМОЖНОСТИ
Эхокардиография
 Уточнение этиологии ХСН
 Определение характера и выраженности
дисфункции ЛЖ
Рентгенологическое
исследование грудной
клетки
 Выявление увеличения размеров сердца и наличия
застойных явлений в малом круге кровообращения
 Проведение дифференциальной диагностики с
заболеваниями дыхательной системы
 Диагностика и контроль эффективности лечения
осложнений ХСН (гидроторакс, застойная
пневмония, тромбоэмболия легочной артерии)
Рутинная ЭКГ, СХМЭКГ
 Уточнение причины ХСН
 Высокая (> 90%) вероятность исключения ХСН в
случае нормальной ЭКГ
 Контроль эффективности и безопасности лечения
дигоксином, β-блокаторами, амиодароном,
диуретиками (ритм, проводимость, желудочковые
аритмии; признаки насыщения гликозидами;
интервал QТ; метаболические нарушения)
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХСН
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
 Общий анализ крови (Нb,
лейкоциты, тромбоциты,
Нt)
 Электролиты (К+, Nа+)
плазмы
 Креатинин плазмы
 Печеночные ферменты и
билирубин плазмы
 Глюкоза крови
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
 Натрийуретический
пептид
 Тиреоидные гормоны
 Мочевая кислота
Стадии ХСН
(могут ухудшаться, несмотря на лечение)

I ст - Начальная стадия поражения сердца. Гемодинамика
не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность.
Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

IIА ст - Клинически выраженная стадия поражения
сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов
кровообращения, выраженные умеренно. (Адаптивное
ремоделирование сердца и сосудов).

IIБст - Тяжелая стадия поражения сердца. Выраженные
изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.
(Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.)

III ст - Конечная стадия поражения сердца. Выраженные
изменения гемодинамики и необратимые структурные
изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов,
головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.
Функциональные классы кардиологических
пациентов по критериям Нью-Йоркской
Ассоциации сердца

Функциональный класс I - пациенты с заболеванием

Функциональный класс II - пациенты с заболеванием

Функциональный класс III - пациенты с заболеванием

Функциональный класс IV - пациенты с заболеванием
сердца, у которых обычные физические нагрузки не
вызывают одышки, утомления или сердцебиения.
сердца и умеренным ограничением физической
активности. При обычных физических нагрузках
наблюдаются одышка, усталость и сердцебиение.
сердца и выраженным ограничением физической
активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но
даже при незначительных физических нагрузках
появляются одышка, усталость и сердцебиение.
сердца, у которых любой уровень физической
активности вызывает указанные выше субъективные
симптомы. Последние возникают и в состоянии покоя.
Функциональ
Дистанция Максимальное
ный
ходьбы,
потребление
класс
преодолеваем
кислорода
ой пациентом
(мл/м2
за
в мин)
6 мин (м)
I
II
III
IV
426 - 650
301 – 425
151 - 300
< 150
18,1 – 22,0
14,1 – 18,0
10,1 – 14,0
< 10

Условия проведения теста 6-минутной ходьбы
крайне просты: размеченный через 10 метров
коридор, часы с секундной стрелкой и четкое
объяснение задачи больному: он должен пройти
по этому коридору в приемлемо быстром для
него темпе максимальную дистанцию за 6 минут
(если больной остановится для отдыха,
затраченное на это время включается в общий
зачет).

Пройденная дистанция <300 м соответствует
неблагоприятному прогнозу.
ФАКТОРЫ УСКОРЯЮЩИЕ
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СН

Ишемия миокарда и ИМ

АГ, аритмия, инфекции, анемия, беременность,
пороки сердца, болезни щитовидной железы,
гиперурикемия

Перегрузка сердца объемом

Токсические вещества (алкоголь, никотин)

Некоторые лекарственные вещества (НПВП,
антагонисты кальция, антиаритмики I класса)

Несоблюдение диетических рекомендаций,
режима приема лекарств
Патогенез диастолической СН
Mandinov et al., 1999
ХСН с сохранённой
функцией ЛЖ:
Наличие клиники ХСН
при ФВ>45%
Диастолическая ХСН:
Наличие
клиники ХСН при
ФВ>45% недилатированного ЛЖ;
Наличие объективных
признаков нарушения
диастолической функции ЛЖ
(доплерЭХО-КГ);
Может наблюдаться при:
Хроническое легочное
Остутствие ХЛС.
сердце;
Может наблюдаться при:
Стойкая брадикардия;
АГ с гипертрофией ЛЖ;
Выраженная митральная
ГКМП;
или аортальная
Аортальный стеноз;
регургитация;
ИБС;
Рестриктивные поражения миокарда;
Выраженная анемия;
Тахисистолия;
Тиреотоксикоз.
Перикардиты.
Стадии диастолической
дисфункции (по данным Эхо-КГ)
Трансмитральный диастолический
поток
Трансмитральный диастолический
поток
нормальный
рестриктивный
МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ГЛЖ
МР-томография - самый точный метод, но
редко используется из-за дороговизны.
При ЭКГ - наиболее используемыми являются
2 критерия:
1. Индекс Соколова-Лайона: RV5, 6 + SV1,2 ≥ 35 мм (у
пациентов старше 40 лет) и ≥ 45 мм (у пациентов
моложе 40 лет). Специфичность индекса СоколоваЛайона достигает 100 %, хотя чувствительность не
превышает 22 %.
2. Корнельский вольтажный индекс: RaVL + SV3 > 28 мм
у мужчин и > 20 мм у женщин. Чувствительность
этого индекса несколько выше (42 %), чем индекса
Соколова-Лайона, а специфичность составляет 96 %.
Эхо КГ - более чувствительный
метод, который позволяет определить
морфологию сердца и форму
гипертрофии
ЭхоКГ критериями ГЛЖ являются:
 Гипертрофия
стенок ЛЖ
(ТЗСЛЖ и/или ТМЖП>1,2 см)
 Увеличение ММЛЖ
(ИММЛЖ ≥ 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин)
Определение НУП позволяет:

проводить эффективный скрининг среди ранее
нелеченных больных, подозрительных в плане
наличия дисфункции ЛЖ

проводить дифференциальную диагностику
сложных форм ХСН (диастолической,
асимптоматической)

точно оценивать выраженность ЛЖ дисфункции

определять показания к терапии ХСН и оценивать
ее эффективность

оценивать долгосрочный прогноз ХСН

"нормальный" уровень НУП зависит от возраста,
пола обследуемого, методики измерения и т.д.

В случае обнаружения повышенного содержания
пациент должен пройти ЭхоКГ или любое
другое исследование по оценке функции сердца.

При содержании пептидов менее указанной
величины следует рассмотреть другие причины
симптомов/признаков СН
Клинические и рентгенологические критерии
разграничения систолической и
диастолической дисфункции ЛЖ
Клинические и
рентгенологиче
ские данные
Систолическая дисфункция
ЛЖ
Диастолическая дисфункция ЛЖ
Этиологические
причины СН
1. Первичное поражение
миокарда (обширный
ИМ, ДКМП, диффузный
миокардит)
2. Конечная стадия
гипертензивного
сердца, аортальных
пороков, митральной
недостаточности
1. Гипертрофия и нарушение
релаксации ЛЖ при
гипертензивном сердце, ГКМП,
аортальном стенозе
2. Рестриктивные поражения
миокарда
Перкуссия
Кардиомегалия
Расширение границ сердечной
тупости отсутствует или
умеренное
Аускультация
Тоны приглушены, нередко
III протодиастолический
тон
Тоны чаще обычной звучности,
иногда III пресистолический
(предсердный) тон
Рентгенография
Кардиоторакальный
индекс более 50 %
Кардиоторакальный индекс менее
50 %
Эхокардиографические критерии
разграничения систолической и
диастолической дисфункции ЛЖ
Показатели
ультразвукового
исследования сердца
Систолическая
дисфункция
ЛЖ
Диастолическая
дисфункция ЛЖ
ФВЛЖ
менее 45%
более 45%
Дилатация ЛЖ
выраженная
отсутствует или
незначительная
Дилатация левого
предсердия
характерна
характерна
Толщина стенок ЛЖ
нормальная
утолщение
или истончение
Тип наполнения ЛЖ по
рестриктивный
данным исследования
трансмитрального
кровотока (показатель Е/А)
гипертрофический
или
псевдонормальный
Основные направления терапии
больных с диастолической СН:
1. Улучшение расслабления ЛЖ (ИАПФ периндоприл, БРА - кандесартан,
антагонисты Са, вазодилатирующие БАБ)
2. Регресс гипертрофии и улучшение
податливости стенок ЛЖ, уменьшение
толщины миокарда и избытка коллагена в
нём (ИАПФ, БРА, спиронолактон)
3. Поддержка компенсаторной функции
предсердий и контроль сердечного ритма
(ß-блокаторы)
4. Уменьшение застоя в лёгких за счёт
уменьшения ОЦК (диуретики)
Лечение СН, обусловленной диастолической дисфункцией
1. Устранить тахиаритмии и восстановить синусовый ритм
 2. Начинать с назначения β–адреноблокатора для
снижения частоты сердечных сокращений и увеличения
длительности диастолы. С той же целью можно назначить
верапамил, дилтиазем. При подозрении на ишемию
возможно применение нитратов.
 3. Диуретики следует применять осторожно, чтобы не
снизить преднагрузку и не уменьшать ударного и
минутного объемов крови.
 4. Ингибиторы АПФ и БРА непосредственно улучшают
расслабление желудочков и оказывают отсроченное
действие, приводя к обратному развитию гипертрофии.


5. Сердечные гликозиды противопоказаны, так
как они могут еще больше снизить диастолическое
расслабление желудочков.
Влияние современных способов
лечения ХСН на прогноз выживания и
качество жизни
/сартаны
Спиронолактон
Цели терапии сердечной
недостаточности:
1. Предотвращение – главная цель:
a.
b.
2.
3.
4.
предотвращение и/или контроль течения
ССЗ-предшественников ХСН
предотвращение прогрессирования уже
существующей ХСН
Профилактика аритмической смерти
Поддержание или улучшение качества
жизни
Повышение выживаемости
лечение
Модификация образа жизни
 Диета
 Режим физической активности
 Медикаментозная терапия
 Электрофизиологические методы
терапии
 Хирургические методы лечения

Модификация образа жизни
Отказ от курения (риск дестабилизации
ИБС, тромбообразования; активация
САС, периферическая вазоконстрикция)
 Отказ от алкоголя (отрицательный
инотропный эффект, повышение АД,
риск аритмий)
 У гемодинамически стабильных
пациентов 1-2ФК допускается
эпизодическое употребление 10-20 г
алкоголя/сут

Распорядок дня пациента с
сердечной недостаточностью
диета
При ХСН рекомендуется ограничение приема
поваренной соли – исключение солёных продуктов
и отказ от досаливания пищи
 Ограничение потребления жидкости (1-1,2л/сут)
актуально при декомпенсированной ХСН,
требующей в/в введения диуретиков.
 В обычных ситуациях объем жидкости не
рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки
(минимум приема жидкости – 1,5 л/сут).
 Пища должна быть калорийной, легко усваиваться,
с достаточным содержанием витаминов, белка,
калия и магния.
 Ограничение белков в рационе – только при
выраженной почечной недостаточности

Ограничение физической активности только
при декомпенсации СН
 Вакцинация
 Контрацепция
 Путешествия:
 не рекомендуется пребывание на высокогорье
(более 1500м), на жаре, при повышенной
влажности;
 предпочтителен не длительный перелёт;
избегать длительной обездвиженности (риск
ТГВ)

Лекарства, которые не рекомендуется
назначать больным с застойной ХСН
Класс препаратов
Мотивация
Нестероидные противовоспалительные
средства (ингибиторы ЦОГ).
Ухудшение почечного кровотока, задержка
жидкости. Снижение эффективности
ИАПФ. Ухудшение прогноза.
Антиаритмические средства I класса.
Снижение сократительной способности
миокарда, аритмогенный эффект,
увеличение летальности при длительном
приеме.
Антагонисты кальция (верапамил,
дилтиазем, производные дигидропиридина
I поколения)*
Негативный инотропный эффект.
Симпато – адреналовая активация
(дигидропиридины).
Глюкокортикоиды.
Задержка жидкости, гипокалиемия.
Трициклические антидепресанты;
препараты лития.
Снижение сократительной способности
миокарда.
* Предосторожность касается систолической дисфункции ЛЖ (ФВ <45)
РААС и способы терапевтического воздействия
Агиотензиноген
β-блокатор
Химазный путь
Ренин
Сартаны
Ангиотензин І
Ингибиторы АПФ
×
Задержка
Na/жидкости
Гломерулосклероз
Альдостерон
×
АПФ
Ангиотензин ІІ
АТ1 рецептор
Брадикинин
Продукты
деградации
АТ2 рецептор
Вазоконстрикция
Пролиферация
ГМК
Вазодилатация
Антипролиферация
Антагонисты рецепторов альдостерона
Основные (базисные) ЛС,
эффективность и безопасность
применения которых у больных ХСН
хорошо доказана и не вызывает сомнений:
ингибиторы АПФ и/или АРА ІІ;
2. ß-адреноблокаторы;
3. диуретики;
4. сердечные гликозиды;
5. антагонисты рецепторов
альдостерона;
1.
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ являются
“золотым стандартом” терапии
больных ХСН
(T. Cohn, 1988, E. Braunwald, 1991)
Активность РАС
Тканевая РАС
Циркулирующая РАС
Исход Острая СН
Компенсация
Декомпенсация
Hirsch et al., 1990
Главные механизмы действия ИАПФ при ХСН:

ослабление нейрогуморальных, вазоконстрикторного и
антидиуретического звеньев и усиление вазодилатирующего
компонентов ХСН;

расширение периферических сосудов, снижение пред- и
постнагрузки на сердце;
снижение АД и урежение ЧСС;
уменьшение дилатации камер сердца, регресс гипертрофии
миокарда (замедление процесса ремоделирования);
увеличение сократительной способности миокарда и сердечного
выброса, улучшение диастолического наполнения желудочков
сердца;
диуретическое и нефропротекторное действие, снижение
клубочковой гипертензии;
предотвращение электролитного дисбаланса и антиаритмический
эффект;
улучшение функции эндотелия и антиишемический эффект.






1. ИАПФ рекомендованы, как препараты первой
линии у пациентов со сниженной
систолической функцией ЛЖ (ФВ <45%) как
при наличии так и при отсутствии
симптоматики (Класс I, уровень А).
2. ИАПФ необходимо титровать до доз,
которые показали свою эффективность в
крупных трайловых исследованиях (Класс
I, уровень А).
3. Асимптоматичные пациенты с
документированной дисфункцией
ЛЖ должны получать ИАПФ с
целью замедления/предотвращения
развития СН. ИАПФ снижают риск
ИМ и внезапной смерти у таких
больных (Класс I, уровень А).
4. При отсуствии задержки жидкости
ИАПФ назначаются самостоятельно,
при наличии отёков – в комбинации с
диуретиками (Класс I, уровень В).
Свод правил по использованию
ИАПФ при ХСН

ИАПФ показаны всем больным ХСН: при любой этиологии и
при любой стадии процесса.

ИАПФ эффективны даже при начальных стадиях ХСН и при
бессимптомной дисфункции ЛЖ, а также при ХСН с
сохраненной систолической функцией сердца.

Не назначение ИАПФ больным ХСН не может считаться
оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти
больных!

До назначения ИАПФ следует исключить двусторонний
стеноз почечных артерий и тяжелую анемию (ИАПФ
могут снижать уровень гемоглобина)

ИАПФ также противопоказаны при
уровне креатинина >220 мкмоль/л или СКФ<30мл/мин,
уровня калия >5 ммоль/л
Начальная и поддерживающая дозы
ингибиторов АПФ при лечении больных
с хронической сердечной недостаточностью
Препарат
Начальная доза,
мг/сут
Целевая доза,
мг/сут
Эналаприл
2,5
10-20 × 2р/день
Лизиноприл
2,5
20
Рамиприл
1,25
5 × 2р/день
Каптоприл
6,25 (в 3 приёма)
50 × 3р/день
Трандолаприл
1
4
Также могут применяться:
Препарат
Начальная доза,
мг/сут
Целевая доза,
мг/сут
Фозиноприл
5
40
Периндоприл
2
8
Квинаприл
5
20 × 2р/день
Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ
(сартаны) –
один из новых и наиболее динамично
развивающихся классов
антигипертензивных препаратов.
Сравнительная характеристика эффектов
ИАПФ и АРА II
САРТАНЫ




Селективная блокада АТ1
рецепторов
Полное блокирование
негативного действия
ангиотензина II (АТ1)
Стимуляция защитных
эффектов А II (через АТ2)
Практически без побочных
эффектов
ИНГИБИТОРЫ АПФ




Неселективная блокада АТ
рецепторов
Неполная блокада синтеза АII
Одновременное снижение
защитных эффектов AII
(через АТ2)
Частые побочные эффекты
БРА при ХСН показаны:
При непереносимости ИАПФ
 Пациентам, которые получают ИАПФ,
но имеют противопоказания к
применению ББ
 При 3-4 ФК ХСН у пациентов, которые
получают ИАПФ, ББ, но не получают
АА

БРА при ХСН противопоказаны при
сочетанном приёме ИАПФ и АА
АРА рекомендованные для
лечения и профилактики ХСН:
Препарат
Суточная доза (мг)
Препараты с доказанным влиянием на
смертность/частоту госпитализаций
Кандесартан цилексетил
4-32
Валсартан
80-320
Применение возможно, но доказательная база
недостаточна
Олмесартан
20-40
Лосартан
50-100
Ирбесартан
150-300
Тельмисартан
40-80
Диуретики
Диуретики — это ЛС, которые
оказывают избирательное
действие на почки, вследствие
чего угнетается реабсорбция Nа+
и/или воды в канальцах
и усиливается диурез.
Диуретики:

Обязательный компонент симптоматического
лечения при наличии отёчного синдрома
и/или легочного застоя. Терапия
диуретиками быстро уменьшает одышку и
повышает толерантность к физическим
нагрузкам (Класс I, уровень А).

Нет ни одного рандомизированного
исследования доказывающего их
положительное влияние на выживаемость.
Должны всегда назначаться в комбинации с
ИАПФ и β-блокаторами (Класс I, уровень С).
Петлевые диуретики,
рекомендованные для
лечения ХСН:
Фуросемид
Торасемид
Прирост веса >2кг за 1–3 дня,
скорее всего, свидетельствует о
задержке жидкости в организме и
риске развития декомпенсации!
NOTA BENE!

Наиболее эффективной у больных ХСН может
оказаться комбинация из диуретиков с различными
механизмами и локализацией действия:
диакарб+торасемид+гипотиазид+спиронолактон.

При этом реабсорбция Nа+ угнетается на уровне
восходящего сегмента петли Генле, проксимальных
и дистальных извитых канальцев и собирательных
трубочек.

Такая комбинация приводит к повышению
эффективности диуретиков, позволяет снизить
суточные дозы каждого из них и уменьшить риск
возникновения электролитных нарушений
(например, гипокалиемии).
Дозировки пероральных диуретиков
Максимально
Стартовая/
рекомендованные
поддерживающая
дозы (мг/сут)
доза (мг/сут)
Препарат
Петлевые диуретики
Фуросемид
20-40
250-500
в/в – 5-40мг/час
Торасемид
5-10
100-200
в/в – 5-20мг/час
Тиазиды
Гидрохлортиазид
Индапамид
12,5-25
25-100
2,5
5
Калийсберегающие диуретики
угнетают реабсорбцию Nа+
и секрецию К+, в связи с чем на
фоне увеличения диуреза не
развивается гипокалиемии.
 Спиронолактон
 Эплеренон
Спиронолактон и эплеренон обладает уникальной
способностью ингибировать альдостерон.
Калийсберегающие диуретики:

должны назначаться при гипокалиемии
на фоне терапии ИАПФ или при тяжелой
СН, не поддающейся терапии ИАПФ и
спиронолактоном (Класс І, уровень С).

Пациентам, при непереносимости
антагонистов альдостерона или
почечной недостаточности может
быть назначен амилорид или
триамтерен (Класс ІІ b, уровень С).
ß-адреноблокаторы это ЛС, обладающие свойствами
конкурентно связываться с ß 1- и ß 2адренорецепторами и блокировать их
взаимодействие с норадреналином
и адреалином, а также с другими
стимуляторами
ß -рецепторов
ß-адреноблокаторы (1):

Должны назначаться всем пациентам с СН (ФК
ІІ-ІV) вследствие ИБС и ДКМП при сниженной
ФВ дополнительно к стандартной терапии
ИАПФ и диуретиками (Класс І, уровень А).

Терапия β-блокаторами ведёт к уменьшению
госпитализаций, снижению темпов
прогрессирования СН и уменьшению ФК
(независимо от пола, возраста ФВ, генеза СН)
(Класс І, уровень А).
ß-адреноблокаторы (2):

С целью снижения смертности β-блокаторы
должны назначаться наряду с ИАПФ
длительно всем пациентам перенёсшим ИМ,
с нарушенной систолической функцией ЛЖ
независимо от выраженности симптоматики
СН (Класс І, уровень В).

Только небиволол, карведилол,
бисопролол и метопролола сукцинат
имеют достаточную доказательную базу
(Класс І, уровень А).
Особенности применения бета –
блокаторов при ХСН
Повышение дозы до «целевой»
- при АД не ниже 90/60 мм рт.ст.
- ЧСС не реже 50 в минуту
- при стабильном весе и клиническом
состоянии больного
Гипотензия «первой дозы»
- риск гипотензии снижается при назначении
ß – блокатора и ингибитора АПФ в разное
время суток (минимум 2 часа)
Условия эффективности и безопасности
применения β-блокаторов при ХСН:
1. Пациент должен находиться на зараннее подобранной
дозе ИАПФ и диуретиков.
2. Пациент должен быть в относительно стабильном
состоянии:
- нет необходимости в парентеральной
инотропной поддержке;
- без явных признаков задержки жидкости.
3. Лечение следует начинать с минимальных доз с
последующим титрованием их до целевых.
Дозы ß-блокаторов для лечения
больных ХСН
Стартовая доза
Терапевтич.
доза
Максимальная
доза
Бисопролол
1,25 мг × 1 р/д
10 мг × 1 р/д
10 мг × 1 р/д
Метопролол
CR/XL
12,5 мг × 1 р/д
100 мг × 1 р/д
200 мг × 1 р/д
Карведилол
3,125 мг × 2 р/д
25 мг × 2 р/д
25 мг × 2 р/д
Небиволол
1,25 мг × 1 р/д
10 мг × 1 р/д
10 мг × 1 р/д
Противопоказаниями для назначения
блокаторов β-адренорецепторов:
Бронхиальная астма
 Клиническая манифестация бронхообструкции
 Частота сердечных сокращений < 55 в мин;


Синдром слабости синусового узла;

Атриовентрикулярные блокады ІІ или ІІІ степени
(если не имплантарован водитель ритма);

Облитерирующее поражение артерий конечностей
с соответствующими симптомами в состоянии покоя
(кроме вазодилатирующих БАБ);

Выраженная артериальная гипотензия
(САД<90мм рт.ст.)
Сердечные гликозиды —
это лекарственные средства,
обладающие положительным
инотропным эффектом — увеличение
сократимости миокарда.
Сердечные гликозиды :

Показаны при СН всем больным с мерцательной
аритмией при среднесуточной ЧСЖ > 80/минуту
или в покое . При синусовом ритме и нарушеной
систолической функции применение дигоксина
целесообразно у больных с ФК III-IV, а также у
больных с ФК II, перешедших в таковой из более
высокого в результате терапии, включавшей
дигоксин (Класс І, уровень В).

Дигоксин не влияет на смертность, но в некоторой
степени снижает частоту госпитализаций и
замедляет прогрессирование СН у больных с
сохраненным синусовым ритмом в комплексной
терапии ИАПФ, β-блокаторами и диуретиками
(Класс ІІА, уровень А).
Принципы назначения сердечных
гликозидов при ХСН
- Применение малых доз дигоксина – 0,0625-0,25 мг/сут
Превышение рекомендуемой дозы увеличивает риск
развития аритмий и внезапной смерти больных
-
При назначении даже малых доз дигоксина его
концентрация нарастает, достигая «плато» к 8-му дню
лечения, что требует наблюдения через 1 неделю за
нарушениями СР и проводимости (особенно в ночные часы
– СМ ЭКГ)
-
При комбинации с БАБ оптимальная доза дигоксина –
0,125мг
NOTA BENE!
При лечении больных ХСН минимальными дозами
сердечных гликозидов следует ориентироваться на
индивидуальный терапевтический эффект, критериями
которого являются:
- уменьшение ЧСС до 60–70 уд. в мин;
- уменьшение одышки и отеков;
- увеличение диуреза;
- объективные подтверждения положительного
инотропного действия сердечных гликозидов
(увеличение ФВ)
При необходимости внутривенного введения
сердечных гликозидов
(у больных с тяжелой сердечной декомпенсацией
и выраженным снижением систолической функции ЛЖ или
у пациентов ФП, пароксизмальная СВТ)

назначают:
дигоксин — не более 0,5 мг в сутки (3-5 сут)
или
строфантин — не более 0,5 мг (1,0 мл 0,05% раствора) 2 раза
в сутки
или
 коргликон — не более 0,6 мг (1,0 мл 0,06% раствора) 2 раза
в сутки.

Коргликон и строфантин не предусмотрены
ни едиными действующими рекомендациями
по лечению ХСН

Стратегия безопасности
применения дигоксина:
Не превышать суточную дозу более 0,25 мг
 Снижение суточной дозы на 30-70% при
почечной недостаточности, а также при
гипотиреозе
 Избегать комбинаций с амиодароном,
верапамилом, хинидином, дилтиаземом и
пропафеноном
 Своевременная коррекция электролитов (К, Mg)

Антагонисты альдостерона,
рекомендованные для
назначения при ХСН:
Спиронолактон
 Эплеренон

Рекомендованы
всем постинфарктным больным
при СН с ФВ < 45%, а также пациента с 2-4 ФК
при ФВ < 35%
Дозировки калийсберегающих диуретиков
Препарат
Стартовая доза
(мг)
Максимально
рекомендованные
дозы (мг)
Эплеренон
12,5-25
50
Спиронолактон
25
50
Антагонисты альдостерона:

Рекомендованы в комплексной терапии в
сочетании с ИАПФ/АРА, β-блокаторами и
диуретиками при тяжелой СН (ФК ІІІ-ІV) и
наличием систолической дисфункции с целью
снижения смертности (Класс І, уровень В).

Рекомендованы в комплексной терапии в
сочетании с ИАПФ/АРА, β-блокаторами в
постинфарктном периоде при наличии
систолической дисфункции с признаками СН
или при сопутствующем СД с целью
снижения смертности (Класс І, уровень В).
Противопоказания к
назначению АА:
Калий плазмы более 5 ммоль/л
 Креатинин плазмы более 220 мкмоль/л
 Приём других калийсберигающих
диуретиков (амилорид, триамтерен)
 Приём препаратов калия
 Сочетанный приём ИАПФ и БРА

Ивабрадин

Показан пациентам с 2-3 ФК ХСН с
ФВ<35% и синусовом ритме более 70
уд/мин, которые получают стандартную
терапию с целью снижения риска смерти
и госпитализаций обусловленных СН
Непрямые антикоагулянты
показаны пациентам с ХСН
при наличии:
ФП (постоянной, персистирующей,
пароксизмальной)
 Анамнез тромбоэмболий любой локализации
 Визуализированный тромб в полостях
сердца

Антиагрегантная терапия:
АСК показана для профилактики
тромбоэмболий при непереносимости/
наличии противопоказаний к
применению антикоагулянтов
 У постинфарктных пациентов с ХСН с
синусовым ритмом рекомендован приём
АСК и/или клопидогреля

Антиагрегантная терапия:
Не рекомендуется превышать дозу АСК более
75 мг/сут
 АСК не рекомендуется назначать пациентам,
которые склонны к повторным
госпитализациям в связи с
декомпенсированной ХСН
 Риск госпитализации по поводу усугубления
СН или развития сердечно-сосудистых
катастроф, на 27% больше при использовании
малых доз аспирина, чем на фоне применения
варфарина. (Watch)

Статины

Показаны при ИБС и гиперхолестенринемии

Продолжать приём если статины были
назначены ранее

Противопоказаны при уровне ОХ менее
3,5 ммоль/л а также при неишемической
этиологии ХСН
Электрофизиологические
методы лечения ХСН

имплантация обычных ЭКС (для пациентов с
синдромом слабости синусового узла и
атриовентрикулярными блокадами)
Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более
эффективно и безопасно проводить медикаментозную
терапию ХСН. При этом оптимальным является
использование ЭКС не с фиксированной, а
адаптируемой частотой стимуляции и прежде всего –
двухкамерных.
 Рутинная правожелудочковая стимуляция может
вызывать асинхронность сокращения желудочков


сердечная ресинхронизирующая терапия трёхкамерная стимуляция сердца – один электрод в
правом предсердии, второй в ПЖ и третий (через
коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет
установить оптимальную для каждого больного
атриовентрикулярную задержку и устранить
асинхронию в работе желудочков (путем их
одновременной стимуляции).

постановка имплантируемого кардиовертера–
дефибриллятора показана больным с ХСН и
опасными для жизни желудочковыми нарушениями
ритма сердца – желудочковой тахикардией или
фибрилляцией желудочков сердца.
Ресинхронизирующая
терапия
Показания
– Выраженная ХСН (NYHA Class III/IV)
– Симптомность вопреки оптимальной мед.
терапии
– QRS  130 мс
– ФВ  35%

Применение всех
электрофизиологических методов
лечения ХСН должно начинаться только
на фоне максимальной активной терапии
при ее недостаточной эффективности.

Это не альтернатива, а дополнение к
максимально активной терапии больных.
Профилактика ХСН:
1.
При АГ – медикаментозный контроль АД на
2.
При ХИБС – длительный приём ИАПФ
3.
После ОИМ – длительное применение ß-
4.
При систолической дисфункции ЛЖ – длительный
5.
При персистирующих тахиаритмиях – их
6.
При недостаточности клапанного аппарата –
целевом уровне
(периндоприл, рамиприл) и статинов
блокаторов, ИАПФ и статинов
приём ИАПФ
устранение или адекватный контроль ЧСС.
своевременная хирургическая коррекция
Средства не рекомендованные к применению
при ХСН
Применение этих препаратов должно быть, по возможности,
исключено при лечении декомпенсации.
 НПВП (селективные и не селективные, включая аспирин).
Особенно неблагоприятно их использование больным с
ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками.
Особенно опасно применение НПВП в период
декомпенсации и гипергидратации, что чревато
ухудшением клинического состояния и задержкой
жидкости вплоть до развития отека легких.

Глюкокортикоды. Применение стероидных гормонов имеет
чисто симптоматические показания в случаях упорной
гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения
начала лечения иАПФ, диуретиками и БАБ.


Трициклические антидепрессанты.
Антиаритмики I класса (новокаинамид, лидокаин,
пропафенон, этацизин).
БМКК (верапамил, дилтиазем, коротко действующие
дигидроперидины).

Лікування хворого з серцевою
недостатністю та нирковою
дисфункцією (практичні аспекти)

Лікування ІАПФ та БРА часто асоціюється з незначним
транзиторним порушенням функції нирок

При рівні креатиніну > 0,220 мммоль/л рекомендується
ретельне спостереження спеціаліста та вирішення
питання про подальший прийом ІАПФ

Антагоністи альдостерону повинні застосовуватися
обережно у хворих з нирковою дисфункцією

При кліренсі креатиніну < 30 мл/хв тіазидові діуретики
не ефективні, перевага віддається петльовим діуретикам

Ниркова дисфункція погіршує кліренс дігоксину
Анемія та серцева недостатність

Анемія виявляється у 4-70% хворих з СН

Анемія значно погіршує функціональні
можливості хворого з СН, толерантність до
навантаження та якість життя загалом

Анемія погіршує прогноз при СН
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur Heart J 2008 29: 2388-2442
Рівень гемоглобіну та виживання
хворих з важкою серцевою недостатністю
Виживання (%)
1
0.8
Hb>14.8
Hb 13.7-14.8
Hb 12.3-13.7
0.6
P=0.00001
Hb<12.3
0.4
0
2
4
6
Місяці
Horwich and Fonarow. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1780-1786.
8
10
12
Чинники, які сприяють анемії при серцевій
недостатності








Порушення функції нирок
Дефіцит еритропоетину
Резистентність до еритропоетину
Порушення живлення
Хронічне запалення
Оксидативний стрес
TNF-альфа
Цитокіни
Ведення хворого з анемією при серцевій
недостатності

Корекція анемії не рекомендується як
рутинне лікування

Переливання крові не рекомендуються для
лікування хронічної анемії

Потенційно корисним, але поки не доведеним
є застосування еритропоетин-стимулюючих
препаратів у поєднанні із препаратами заліза
Заключение:

ХСН – хроническое прогрессирующее состояние,
которое нельзя вылечить, но можно
компенсировать

Рекомендации: модификация образа жизни,
пожизненная фармакотерапия (ИАПФ, БАБ,
дигоксин и диуретики).

Примерно 15% пациентов с ХСН могут быть
кандидатами на ресинхронизирующую терапию

Необходимо тщательное наблюдение за
пациентами с ХСН и своевременная коррекция
лечения