Функциональные заболевания
advertisement
Функциональные заболевания желчевыводящих путей: классификация, клиническая картина и терапия Билиарный тракт Проток желчного пузыря Спиральная складка Желчный пузырь Общий печеночный проток Холедох Проток поджелудочной железы Двенадцатиперстная кишка Ампула печеночного и панкреатического протоков Анатомические элементы сфинктера Одди 1. Сфинктер холедоха 2. Сфинктер панкреатического протока 1 2 3 3. Сфинктер ампулы большого дуоденального сосочка Классификация функциональных расстройств билиарного тракта I. • • II. Первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий Дисфункция желчного пузыря Дисфункция сфинктера Одди Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта Скрининговые • Функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче • Ультрасонография (УЗИ) • ЭГДС Уточняющие • УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди • ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди • Гепатобилисцинтиграфия с 99mTc • Медикоментозные тесты (с холецистокинином или морфином) Дисфункции билиарного тракта сопровождаются: • Нарушением процессов переваривания и всасывания • Развитием избыточного бактериального роста в кишечнике • Нарушением моторной функции желудочнокишечного тракта Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря 1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные, в правом подреберье или эпигастрии, продолжительностью не менее 20 минут, сохраняющиеся в течение 3 месяцев и более) в сочетании с одним и более признаков: • Иррадиация в спину или в правую лопатку • Возникновение после приема пищи и в ночные часы • Тошнота, рвота 2. Нарушение функции желчного пузыря 3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euricterus) Кол-во Клиническая Кол-во Основные характеристики Сумма баллов ситуация баллов баллов 1 Нет 1 Камни желчного пузыря (ЖП) 2 симптомов 2 Камни ЖП + нефункционирующий 3 ЖП 2 Есть 1 Камни ЖП 3 симптомы 2 Камни ЖП + нефункционирующий 4 ЖП 3 Камни ЖП + нефункционирующий 5 ЖП + дилатация холедоха 3 Желчная 1 Камни ЖП 4 колика 2 Камни ЖП + нефункционирующий 5 ЖП 3 Камни ЖП + нефункционирующий 6 ЖП + дилатация холедоха Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euricterus) Кол-во Клиническая Кол-во Основные характеристики баллов ситуация баллов 4 Острый 1 Камни ЖП холецистит 2 Камни ЖП + любые другие характеристики 5 Острый 1 Камни ЖП панкреатит 2 Камни ЖП + любые другие характеристики 6 Рецидивиру 1 Камни ЖП ющий 2 Камни ЖП + любые другие панкреатит характеристики 7 Обтурационн 1 Камни ЖП ая желтуха 2 Камни ЖП + любые другие характеристики Сумма баллов 5 6 6 7 7 8 8 9 Примечание. Для выбора тактики ведения больных суммируются баллы разделов «Клиническая ситуация» и «Основные характеристики». При сумме баллов: 1-2 – операция не рекомендуется, 3-4 – показания к операции относительные, 5 и выше – показания к операции абсолютные. Патологические состояния, выявляемые после холецистэктомии • Наличие дисфункции сфинктера Одди при отсутствии структурных изменений билиарной системы • Билиарная гипертензия с холестазом и наличием воспаления • Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта Критерии диагностики ДСО 1. Приступообразные боли билиарного или панкреатического типа, продолжительностью более 20 минут, повторяющиеся в течение 3 месяцев и более 2. Транзиторное повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и/или панкреатических ферментов в период болевых приступов 3. Умеренное расширение холедоха при структурных изменений билиарной системы 4. Наличие в анамнезе холецистэктомии отсутствии ДСО при патологии билиарного тракта выявляется: • После холецистэктомии (чаще при удалении функционирующего пузыря) • При хроническом идиопатическом рецидивирующем панкреатите • При наличии приступов билиарных болей у больных с отсутствием структурных изменений желчного пузыря и билиарных протоков Клинические типы ДСО 1. Билиарный 2. Панкреатический Примерная формулировка диагноза 1. Постхолецистэктомический синдром: ДСО билиарного (панкреатического) типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1990 г. 2. Хронический рецидивирующий (обструктивный) панкреатит в фазе обострения, обусловленный ДСО. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1998 г. Группы больных с дисфункцией сфинктера Одди (по Green-Hogan) Группа 1 ДСО со структурными нарушениями билиарной системы Группа 2 Группа 3 ДСО как с наличием, так и ДСО без структурных отсутствием структурных нарушений билиарной нарушений билиарной системы системы Приступ болей билиарного Приступ болей билиарного Приступ болей типа в сочетании с тремя типа в сочетании с одним билиарного типа следующими признаками: или двумя следующими признаками 1. Задержка эвакуации из общего желчного протока (> 45 мин.) 1. Задержка эвакуации из общего желчного протока (> 45 мин.) 2. Расширенный общий желчный проток (>12 мм) 2. Расширенный общий желчный проток (>12 мм) 3. Подъем АСТ и/или ЩФ (> 2 норм при 2 приступах подряд) 3. Подъем АСТ и/или ЩФ (> 2 норм при 2 приступах подряд) Классификация больных с ДСО по Милуоки (Milwaukee) I группа. ДСО, сочетающаяся со структурными нарушениями билиарной системы. Имеются все признаки (А, Б, В, Г). Манометрия сфинктера Одди не обязательна. II группа. ДСО с наличием или отсутствием структурных нарушений билиарной системы. Имеется признак А в сочетании с одним или двумя другими. Манометрия сфинктера Одди необходима. III группа. ДСО без органических изменений билиарного тракта. Имеется только признак А.
