Автоматизированная технология экспертизы качества

Автоматизированная технология
экспертизы качества медицинской
помощи
Чавпецов Виктор Федорович,
заведующий кафедрой организации здравоохранения и экспертизы качества
медицинской помощи ГОУВПО «СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава»,
доктор медицинских наук, профессор
Михайлов Сергей Михайлович,
профессор кафедры организации здравоохранения и экспертизы качества
медицинской помощи ГОУВПО «СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава»,
доктор медицинских наук
Модель врачебного процесса
Вход А
Квалификация
врача
Вход В
Вход С
Вход Д
А
Выход А / управление В,С,Д
В
Выход В / управление С, Д
С
Выход С / управление Д
Д
Выход Д
А - этап сбора информации;
В – этап постановки диагноза;
С – этап лечения;
Д – этап преемственности
- результаты действий врача на этапах врачебного процесса
Автоматизированная технология экспертизы
качеством медицинской помощи
Понятийный аппарат
Компьютерный модуль
Система знаний, включая
определения
КМП, врачебной
ошибки, характеристики состояния КМП и их
классификации,
эксперт КМП и
мн. др.
Информационная
технология (Автоматизированная технология экспертизы, Свидетельство РосАПО
№ 960494 от
21.11.1996 г.)
включает: формализованный язык экспертизы, семантический
(смысловой) словарь
понятий и терминов и
программные
средства.
Документирован
ные нормы и
правила
деятельности
Порядок формирования выборок для
проведения экспертизы, алгоритмы
проведения экспертизы случая оказания медицинской
помощи, порядок
организации, обработки и анализа результатов экспертизы массива случаев
медицинской
помощи и т.д.
Учебные
программы
По подготовке
экспертов и организаторов экспертизы КМП, а
также руководителей здравоохранения и ОМС
по вопросам управления качеством с применением методов
активного .обучения.
Компоненты качества
медицинской помощи
• Выполнение медицинских
технологий
• Риск для пациента
• Оптимальность
использования ресурсов
• Удовлетворенность пациента
Качество медицинской (врачебной) помощи это свойство процесса оказания медицинской
помощи,
определяемое
состоянием
его
существенных признаков:
- выполнением медицинских технологий,
- риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса,
- оптимальностью использования ресурсы здравоохранения;
- удовлетворенностью потребителей медицинской помощи .
Модель процесса обеспечения надлежащего
качества медицинской помощи
Лечебно-диагностический процесс
Сбор
информации
профессиональная
способность
врача/
группы
врачей
Диагноз
надлежащее качество медицинской
1. Правильное выполнение медицинских
2. Отсутствие дополнительного риска для
КМП помощ
пациента вследствие медицинской
Лечение 3. Оптимальное использование медицинс
4. Удовлетворенность потребителей меди
помощи
Преемственность
Врачебная ошибка - это неправильное
действие или бездействие врача, которое
способствовало или могло способствовать:
- нарушению выполнения медицинских
технологий,
- увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического
процесса,
- неоптимальному использованию ресурсов
медицины,
- неудовлетворенности потребителей медицинской помощи
Условия выявления врачебных ошибок
1. Действие (бездействие) врача в конкретном случае
является объективно неправильным, то есть:
- противоречит логике выполнения врачебного
процесса и не соответствует общепризнанным
положениям (правилам) медицины;
- является предотвратимым, т.е. врач располагал
реальными возможностями для осуществления
правильного действия.
2. Неправильное действие (бездействие) реально
оказало или с высокой степенью вероятности
могло оказать негативное влияние на состояние
компонентов качества медицинской помощи.
Модель ненадлежащего качества медицинской помощи
Вход А
Недостаточная
квалификация
врача
Вход В
Выход А / управление В, С, Д
Выход В / управление С, Д
КМП
Вход С
Выход С / управление Д
Вход Д
Выход Д
Ненадлежащее качество медицинской помощи
Наличие врачебные ошибки, которые обусловливают:
Неправильное выполнение медицинских технологий
.
.Дополнительный риск для состояния пациента
вследствие медицинской помощи
.Неоптимальное использование медицинских ресурсов
.Неудовлетворенность потребителя оказанной
помощью
Иерархия понятийного аппарата качества
медицинской помощи, классификации и показатели
Качество медицинской помощи
Качество врачебной помощи
Врачебная ошибка
Нет
I ранга тяжести
II ранга тяжести
III ранга тяжести
IV ранга тяжести
Есть
Надлежащее КМП
Ненадлежащее КМП
Количественные
показатели КМП
Эксперты КМП
I класса
II класса
III класса
IV класса
V класса
VI класса
1. Риск возникновения врачебных ошибок
2. Риск ухудшения состояния пациентов
3. Риск социально значимого ухудшения
состояния пациентов
4. Риск неоптимального использования
ресурсов
Организаторы
экспертизы КМП
Технология
экспертизы
Организация
Показатели состояния основных компонентов
качества медицинской помощи
РИСК
=
Число врачебных ошибок (или отдельных видов
негативных следствий) в выборке
Выполнение
медицинских
технологий
Количество случаев в выборке
Риск возникновения врачебных
ошибок
Риск ухудшения состояния пациентов
Риск для пациента
Оптимальность
использования
ресурсов
Риск социально значимого ухудшения
состояния пациентов
Риск неоптимального использования
ресурсов
Классификации ненадлежащего качества
медицинской помощи
Показатель структуры
качества медицинской
помощи
Класс
=
Риск социально
ненадлезначимого
жащего
ухудшения
КМП
состояния
пациентов
I
II
III
IV
V
VI
Количество случаев
определенного класса
Общее количество случаев
· 100%
Риск
Риск
Риск
ухудшения неоптимальног возникносостояния
о
вения
пациентов использования врачебных
ресурсов
ошибок
Элементы компьютерного модуля АТЭ КМП
Программные
средства
Семантический словарь
Формализованный язык
Предназначены для алгоритмизации
процесса экспертизы, архивирования и
обобщения
результатов
и
их
математической обработки
Необходим для исключения вольного
толкования суждений и высказываний
ФЯ экспертами, а также для использования результатов разными пользователями врачами, экспертами и руководителями
Предназначен для унифицированного
описания врачебных ошибок и их негативных следствий
Описание ошибок этапа обеспечения преемственности
(субъекты суждений)
Место дальнейшей помощи
Режим транспортировки
Время дальнейшей помощи
Информационное обеспечение
Ошибки преемственности (предикаты суждений)
Не показана, но место определено
Замечания по месту
Показана, место не определено
Показана, место определено не верно
Замечания по времени
Преждевременно
С опозданием
Замечания по режиму
транспортировки
Применено, но не показано
Не применено, но показано
Проведенные исследования
Выписной эпикриз
Информационное обеспечение
Проведенное лечение
Дальнейшие рекомендации
Возможности
избыточны
Возможности
недостаточны
Пример протокола экспертизы КМП
Общая логическая схема экспертного анализа
врачебных ошибок на основе алгоритмов
1
Является ли содержание установленных компонентов диагноза логическим
следствием из истинных фактических данных о пациенте и его заболевании,
полученных путем расспроса и обследования?
Алгоритм 1.1.
«Сбор информации – диагноз» при
правильном содержании диагноза
да
нет
Алгоритм 1.2.
«Сбор информации – диагноз» при
неверном содержании диагноза
2
Является ли выбор лечения правильным, т.е. следует ли он с логической
необходимостью из истинного диагноза (экспертной версии) и других фактических
данных о пациенте и его заболевании, полученных при обследовании?
Алгоритм 2.1.
«Диагноз (другие этапы) – лечение»
при правильном выборе лечения
да
нет
Алгоритм 2.2.
«Диагноз –(другие этапы) – лечение
при неверном выборе лечения
Алгоритм 3.
«Диагноз (другие этапы) – обеспечение преемственности»
Пример сопоставления протоколов экспертизы
Виды информации о качестве медицинской помощи,
получаемой с применением АТЭ
№
Вид информации
Способ выражения
Предназначение
информации
Способ
получения
1
Экспертный
протокол
Описание формализованным языком врачебных ошибок и их негативных следствий
Анализ КМП в отдельном
случае оказания помощи
Формируется экспертом КМП
2
Структура
врачебных ошибок и их негативных следствий
по массиву экспертиз
Абсолютные значения и процентное соотношение врачебных ошибок (по блокам и подблокам врачебного процесса) и их следствий
Характеристика КМП в однородной совокупности случаев
(для отдельной нозологии,
подразделения, врача и др.)
Формирует
ся автоматически
3
Группировка врачебных ошибок в зависимости от характера их причинно-следственных связей
Количественная и содержательная
характеристика логически связанных ошибок разных этапов врачебного процесса и их комплексов.
Выяснение причин врачебных
ошибок, обоснование выбора
способа обучения врачей
Логический
анализ протоколов
экспертом
КМП
4
Расчетные показатели врачебных ошибок и их негативных
следствий для массива экспертиз
Все зарегистрированные врачебные ошибки и их негативные следствия, рассчитанные на 1 случай
оказания помощи.
Подробный
сравнительный
анализ отдельных групп врачебных ошибок и их негативных следствий (например,
количество ошибок лечения
при разных нозологиях)
Формируется автоматически
Виды информации о качестве медицинской помощи,
получаемой с применением АТЭ (продолжение)
5
Показатели состояния
компонентов
КМП
(риски)
Относительные показатели:
количество врачебных ошибок, следствий для состояния, социальных ресурсов и
ресурсов здравоохранения в
расчете на 1 случай.
Характеристика состояния отдельных компонентов КМП в совокупности случаев, сравнительный анализ состояния компонентов КМП в
нескольких совокупностях.
Формируется
автоматически
6
Интегрированное
(нормированное)
значение КМП
Сумма среднеквадратичных
отклонений показателей состояния отдельных компонентов КМП для выборки,
полученная с использованием метода Z-преобразования.
Применяется для сравнительного
анализа:
ранжирование по уровню КМП медицинских
учреждений, служб, территорий и др. Используется для стратификации
данных экспертизы.
Фрмируется автоматически
7
Структура ненадлежащего качества медицинской
помощи
Распределение случаев медицинской помощи по классам ненадлежащего КМП
(абс. значения и процентный
состав)
Характеристика структуры КМП в совокупности случаев, оценка
динамики
состояния
КМП.
Формируется автоматически
"Разброс данных неизбежен в каждой работе.
Данные без разброса являются
недостоверными. Эффективное управление
качеством невозможно без статистического
анализа качества и процесса. Управление
качеством начинается с контрольной карты и ею
завершается. Контроль или анализ невозможны
без группировки данных по определенным
признакам."
Каору Исикава
Стратификация по факторным признакам
Б)
А)
4
2,78
3
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
1,2
2
1
0
-1
-2
Консультация Госпитализация Амб. Лечение
-3
-3,98
-4
9
0,75
Ст
ГБ -2,8 КС
РМ
-2,41
7,9
6
В)
1,99
3
0,77
-0,07
0
-3
1,56
1
2
3
-0,76 -1,58
-3,14
4
5
6
7
8
-0,55
-2,27
9
-0,1
10
11
-6
Стратификация: а) по видам помощи; б) по заболеваниям; в) по врачам
12
13
-1,32
-2,43
ОЦЕНКА СТАТИСТИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОСТИ
СИСТЕМЫ
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
2,2
-1,61
-2,13
Врач 1
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
1,53
Врач 2
Научные
сотрудники
Клин.
ординаторы
3,76
2,18
0,05
-0,64
-0,92
-4,42
Врач 1
В рач 2
В рач 3
В рач 4
Н ау чн ы е
К ли н .
с от ру дн и к и
О рди н ат оры
Оценка статистической стабильности
системы показывает, нужны ли
специальные меры для устранения
особых причин ненадлежащего КМП
в нестабильной системе или должны
быть реализованы меры общего
воздействия на стабильную систему.
Стратификация по результативным признакам (кластерный анализ)
(на примере 13 врачей кардиологической поликлиники)
8
4
0
1
-4
12
7
3
13
2
8
10
5
11
9
4
6
-8
6
3
0
12
-3
7
3
13
2
8
10
5
11
9
4
-6
6
3
0
3
-3
13
2
10
5
11
-6
3
0
-3
6
3
3
0
1
12
7
3
-3
13
8
2
10
5
0
6
-3
4
9
11
Стратификация совокупности по
результативному признаку
(кластерный анализ) позволяет
выделить группы (заболеваний,
врачей, видов помощи), в
которых КМП нуждается в
первоочередном улучшении.
АНАЛИЗ ПАРЕТО ПО ГРУППАМ ВРАЧЕЙ
Интегрированный показатель ненадлежащего
КМП
1,0
97%
85%
0,75
90%
99% 99% 100%
91%
90%
80%
77%
59%
70%
68%
60%
52%
0,5
50%
40%
37%
33%
0,25
30%
21%
8%
0,21 0,16
10%
0,15
0,07 0,1
0
6
4
20%
9
11
III группа
5
0,08 0,08
8
2
0,05
10
II группа
0%
13
3
7
1
I группа
12
Кумулятивн
ый %
Диаграмма Парето позволяет
прогнозировать эффективность
планируемых мероприятий по
улучшению КМП и устанавливать
группу факторов, воздействие на
которые максимальным образом
скажется на общих показателях
КМП в совокупности.
Благодарим за внимание!