Анемии
advertisement
Анемии заведующая Центром лабораторных исследований Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ИГИУВа, д.м.н., Т.С. Белохвостикова Анемия-малокровие (an-hemia) • Это уменьшение эритроцитарной массы • Состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. • Гиповолемия, гиперволемия. Критерии ВОЗ У мужчин: число эритроцитов < 4, 0 млн/мкл Hb<130 г/л, Ht<39 %, У женщин: число эритроцитов < 3,8 млн/мкл, Hb<120г/л, Ht<36% У беременных: Hb<110, Ht<33% Схема кроветворения Эритропоэз • Нормальный тип эритропоэза определенная концентрация Нв выключает клетку из митотического цикла на стадии полихроматофильного эритробласта, из 1эритробласта получается 32 эритроцита • Терминальный тип эритропоэза образование тетраплоидной клетки с повышенным содержанием Нв более 27 пг, макроэритроцита, в норме не более 5% клеток • Неэффективный эритропоэз физиологический • механизм гибели клеток на стадии базофильного проэритробласта при достижении уровня 27 пг Нв на клетку (PAS-положительных эритрокариоцитов 3-8%) В костном мозге в норме 20-30% эритроидных клеток среди ядросодержащих клеток Лабораторные показатели в диагностике анемий Гематологические показатели: • RBC # , %; Hb; Ht; MCH; MCHC; MRV; RDV-CV; RDV-SD; MSRV; FRC (RBC-F), Hypo%; • Retic #, %; MCVr; RFI; LFR #,%; MFR #,%; HFR #,%; IFR Биохимические, иммунохимические, иммунологические показатели: Fe; ферритин; трансферрин; растворимый рецептор трансферрина; фолат; В 12, ВФ; антитела к ВФ 1 типа; антитела к ВФ 2 типа; билирубин общий, прямой; проба Кумбса; свободный гемоглобин плазмы, мочи; стекробилин; уробилин; осмотическая резистентность эритроцитов, эритропоэтин, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα и др. Клинические проявления анемии • Отсутствие симптомов -удовлетворительное состояние при компенсированных, хронических анемиях • • • • • • • • • Усталость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок Головная боль, головокружение, шум в ушах Анорексия, расстройство пищеварения, дисфагия Раздражительность, нарушения сна, затруднение концентрации внимания Аменорея, импотенция Бледность или желтушность кожи Тахикардия, усиление сердечного толчка, «шум потока крови» Спленомегалия Задержка психомоторного развития у детей Атрофический глоссит ( у пожилых) Клинические проявления анемии • • • • Ярко-красный язык и заеды в углах рта при анемии (ангулярный стоматит). Сероватая бледность кожи лица при тяжелой степени анемии. Сравнение цвета кожи здорового человека и пациента с пернициозной анемией. В редких случаях бывают врожденной аномалией и не свидетельствуют об анемии ... Клинические проявления анемии Ногти вогнутые, легко ломаются, уплощены, бледной окраски, ложкообразные, имеют бороздки: Койлонихия Причина изменения ногтей при дефиците железа неизвестна. Клинические проявления анемии Желтушное прокрашивание кожи и склер при гемолитической анемии различной этиологии Блефарит Кровоизлияния в сетчатку, ретинопатия Микроцитарныегипохромные анемии MCV – менее 80 фл MCH – менее 27 пг MCHC – менее 32 г/дл RDW – в норме или увеличен ЖДА, талассемия, сидеробластная анемия, отравление свинцом, анемия хр.заболеваний Снижение Hb СВС/MCV Нормоцитарныенормохромные анемии MCV – 80-100 фл MCH – в пределах нормы MCHC – в пределах нормы RDW – обычно в пределах нормы Анемии при ХПН Постгеморрагические Апластические. Миелофтиз. Анемия хр.заболеваний. Эндокринопатии Макроцитарныенормо – или гиперхромные анемии MCV – более 100 фл MCH – менее 32 пг MCHC – в пределах нормы RDW – в норме или увеличен Мегалобластная: В 12, фолиево дефицитные Миелодисплазия, анемия лекарственного генеза. Немегалобластная: ретикулоцитоз, болезни печени, гипотиреоз, АИГА Классификация анемий Постгеморрагические • Острая постгеморрагическая анемия • Хроническая постгеморрагическая анемия Анемии вследствие нарушенного кровообразования (гипорегенераторные) Гипохромные: Гемолитические • Обусловленные экзогенными факторами : токсические, инфекционные, посттрансфузионные, иммунные, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, механические • Обусловленные эндогенными (эритроцитарными) факторами: эритроцитопатии, эритроцитоэнзимопатии, гемоглобинопатии •ЖДА •Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов(сидероахрестическая) Нормохромные: •АХЗ • Гипопластические: (Фанкони,Дайемонда – Блекферна, Эрлиха, «мраморная болезнь» Мегалобластные: •Дефицитные: В12, фолата Кровопотеря Запасы железа • 2/3 запасов железа входят в состав гемоглобина (1л=500мг железа) • 2 г в виде гемосидерина • Остальное 6 миоглобин и различные ферменты Латентный дефицит железа: запасы отсутствуют, сывороточное железо и ферритин снижены, ОЖСС повышена, эритроцитарные показатели в норме ЖДА Хроническая кровопотеря ЖКТ: • Анкилостомидоз • ЯБЖ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода • Длительный прием аспирина • Рак толстой кишки • Дивертикулез, геморрой Хроническая кровопотеря легкие: Идиопатическиий гемосидероз легких Хроническая кровопотеря мочеполовая система: • Гиперполименорея, беременность, послеродовый период •Гематурия, хронический гемодиализ Нарушения всасывания: • Атрофический гастрит, целиакия, резекция желудка Неполноценное питание • • • Потребность в железе 1 мг в сутки • 1,5-3,9 мг/сутки у женщин детородного возраста повышена потребность у детей, у беременных ЖДА Скрытый дефицит железа (предстадия ЖДА, латентная анемия, "анемия без анемии") характеризуется: • снижением железа в депо и сыворотке крови; • нормальным уровнем гемоглобина; • повышением железосвязывающей способности сыворотки (ЖСС); • отсутствием гемосидерина в макрофагах костного мозга; • наличием тканевых проявлений. Обмен железа в организме включает следующие процессы: • всасывание в кишечнике; • транспорт к тканям (трансферрин); • утилизацию тканями (миоглобин, гем, негемовые ферменты); • депонирование (ферритин, гемосидерин); • экскрецию и потери. Степень тяжести анемии (по А.А.Митереву) • легкая: гемоглобин 120-90 г/л; • средней тяжести: гемоглобин 90-70 г/л; • тяжелая: гемоглобин менее 70 г/л. ЖДА "анемия без анемии" • Латентный дефицит железа • Скрытый дефицит железа (предстадия ЖДА, латентная анемия, "анемия без анемии") характеризуется: • снижением железа в депо и сыворотке крови; • нормальным уровнем гемоглобина; • повышением железосвязывающей способности сыворотки (ЖСС); • отсутствием гемосидерина в макрофагах костного мозга; • наличием тканевых проявлений. • Лечение: Тотема,10 мл раствора для приема внутрь содержит: Fe - 50 мг, Cu - 0,7 мг, Mn - 1,33 мг Регенераторная стадия ЖДА • В костном мозге умеренной гиперплазией клеток красного ряда до 40-60% миелокариоцитов с преобладанием полихроматофильных и базофильных эритробластов • Количество эритроцитов в норие • Снижение МСН (ниже 27 пг), ЦП (ниже 0,7), МСНС (менее 31 г/дл), МСV (менее 78 фл) • RDW в норме, эритроцитарная гистограмма сдвигается влево • Количество ретикулоцитов в норме, повышается при наличии кровотечения • Анизоцитоз, микроцитоз Гипорегенераторная стадия ЖДА • Возрастание неэффективного эритропоэза, приводящее к уменьшению количества миелокариоцитов, снижению числа эритроцитов • Появление популяции красных клеток с увеличенным объемом • Задержка созревания гранулоцитов • В ОАК снижение эритроцитов, Нв, лейкопения с нейтропенией • Эритроцитарная гистограмма уплощается, приобретает вид двугорбой кривой с двумя популяциями микро-и макроцитов • МСV может увеличиваться • Наблюдается анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов Более 1 млрд. людей в мире страдают от железодефицитной анемии Морфология эритроцитов • Гипохромия • Гиперхромия анизохромия – присутствие гипо и гиперхромных эритроцитов • Анизоцитоз – изменеие размеров эритроцита:микро-макро, мегалоцит,шизоциты-мелкие фрагменты эритроцитов • изменение Пойкилоцитозформы эритроцитов:овалоцит,эхиноцит, мишеневидные , , сферовидные, серповидные, дакриоциты. Акантоциты) Fe и микроэлементы • • Практические врачи не раз отмечали, что назначение витамина В12 (Coсодержащий витамин) при сепсисе позволяет значительно уменьшить деструктивные изменения в страдающих органах. Это можно объяснить конкурирующим лигандообменным процессом между ионами Со2+, Fe2+, NO. Витамин В12, связывая избыточное количество продуцируемого макрофагами и моноцитами NO, образует нитрозокобаламин, который не обладает побочными эффектами селективных ингибиторов NOсинтетазы. Даже умеренный дефицит или избыток МЭ может иметь влияние на процессы репопуляции клеток и апоптоза. Самоубийство клетки также вызывает демонтаж внутриклеточных камер, или компартментов, где находились МЭ, и это требует, чтобы смежные клетки столкнулись с проблемой использования и накопления этих элементов. Апоптоз может вносить вклад во внутриклеточное накопление и потерю МЭ. • • • • В конце 70-х годов появились первые сообщения о способности ЦП играть роль “чистильщика” супероксидных анион-радикалов (О2· ) Подтверждением тесной зависимости обмена железа от ЦП у человека является ацерулоплазминемия, заболевание вызванное мутацией в гене ЦП, приводящей к утрате ферментативной активности ЦП. При этой мутации резко снижена оксидазная активность белка, что вызывает гемосидероз с обширными отложениями железа в тканях различных органов У больных ацерулоплазминемией наблюдаются осложнения, вызванные свободно-радикальными процессами и отложениями железа в тканях, в т.ч. в нервной, и, как следствие этого, нарушение функций ЦНС и помутнение сетчатки С недавнего времени ЦП стал медицинским препаратом, он используется как основной антиоксидант крови, стимулятор гемопоэза [Shimizu, 1979], уменьшающий интоксикацию и иммунодепрессию «горная анемия» W.Griezinger,1854 показал, что анкилостомы являются возбудителями «горной анемии», или анемии шахтеров, наблюдавшейся при прокладке СенГотардского туннеля. Патегенез анемии связан с анкилостомидозом или некаторозом, сопутствующей гельминтозу кровопотерей Анкилостомы Дифилоботриоз Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитной анемии Анемии при новообразованиях Анемия беременных • Железо в сочетании с витамином С прекрасное лекарство от анемии. Вильсона -Коновалова • Гемохроматоз IV типа — это аутосомная доминантная форма повышенного содержания железа из-за мутаций в гене SLC40A1 (FPN1), кодирующем белок для экспорта железа — ферропортин. • К генерализованным формам сидерозов относятся наследственные и вторичные гемохроматозы, финалом которых выступают гематомы, рак поджелудочной железы, лимфомы. • В последнее время в нашей стране рост числа заболеваний вторичным гемохроматозом связан с распространением наркотиков, алкоголизма, повсеместным употреблением продуктов в металлической упаковке, а также с ростом числа гемотрансфузий. Установлена взаимосвязь между повышенным содержанием железа в организме и ранним развитием атеросклероза, ишемической болезни, опухолей. • Наиболее частым наследственным заболеванием (1/30 000), при котором наблюдается уменьшение количества ЦП, является гепатолентикулярная дегенерация, также называемая болезнью Вильсона-Коновалова. Заболевание было впервые описано в 1912 году А.К. Вильсоном, в нашей стране - Н.А. Коноваловым. Вильсона -Коновалова • • • • • • Например, разнообразные митохондриальные дефекты у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова, наследственным заболеванием, характеризующимся накоплением меди в печени, предполагает связь между уровнем обмена меди и стабильностью митохондриального генома. Накопление токсичных МЭ (кадмий, ртуть, свинец) и избыточное накопление или высвобождение связанных эссенциальных МЭ (железо, кобальт, медь, селен) провоцируют генерацию активных форм кислорода (АФК), что ведет к увеличению потенциального риска повреждения генов опухоль-супрессирующих белков. Гемохроматоз и болезнь Вильсона-Коновалова увеличивают риск рака печени из-за накопления мутанта р53. Гемохроматоз — это генетическое нарушение, характеризующееся аномально высоким прохождением железа через клетки кишечника и накоплением его в тканях, таких как печень, сердце и поджелудочная железа, приводящее к их повреждениям. К настоящему моменту идентифицированы четыре типа гемохроматозов. Типы с I по III представляют собой аутосомные рецессивные нарушения, в то время как IV тип наследуется доминантно. Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов • Синтез гемоглобина • • • При определении порфиринов в моче, кале следует помнить, что они попадают туда из различных источников. У здоровых людей порфирины мочи и кала — это промежуточные продукты, образовавшиеся в ходе синтеза гема, оставшиеся неиспользованными. При патологических состояниях повышение содержания порфиринов может быть обусловлено гиперпродукцией этих веществ, недостаточной активностью ферментов, участвующих в их утилизации, и нарушением выведения порфиринов из организма.\ Копропорфириноген — основная форма нормального мочевого порфирина, однако он быстро окисляется в копропорфирин. Сидероахрестические анемии • Анемии обусловлены недостаточной или аномальной утилизацией внутриклеточного железа при синтезе Нв, несмотря на повышенное содержание железа в митохондриях • Fe , ферритин , ОЖСС • Гипохромия. Гиперферемия, гемосидероз органов • Сцеплены с Х-хромосомой Отравление свинцом и дефицит В6 • Свинец блокирует активные центры двух ферментов, участвующих в синтезе гема – синтетазы δ-аминолевулиновой кислоты и феррохелатазы • В КМ: увеличение кольцевидных сидеробластов • В ПК:Нв 50-60г/л, снижение МСНС,МСН, анизо-пойкилоцитоз, базофильная пунктуация эритроцитов • Fe до 350-550 мкг/дл Анемии при ХПН • • • • • Дефицит эндогенного эритропоэтина Укорочение жизни эритроцитов Токсические влияния продуктов азотистого обмена Кровопотери, обусловленные дефектом тромбоцитов ЭПО- гликопротеид с мм 40-60кД, продуцируется интерстициальными клетками почек (реф.значения 625 мЕ/мл) • Провоспалительные цитокины являются ингибиторами ЭПО • Анемия нормохромная , нормоцитарная • При лечении препаратами ЭПО может развиться ЖДА Анемия при ХПН Рекормон Порфирия • Порфирии - это группа наследственных заболеваний, обусловленных нарушениями синтеза гема с повышением содержания промежуточных продуктов порфиринов в крови и тканях. • Гем представляет собой комплексное соединение двухвалентного железа с порфирином . Порфирины же являются сильными фотосенсибилизирующими веществами . Спектр поглощения порфиринов включает два диапазона - 400-410 нм и 580-660 нм. • Гем образуется постоянно, главным образом - в костном мозге и печени . В зависимости от того, в каком из этих органов нарушен синтез гема, выделяют эритропоэтические порфирии и печеночные порфирии. При любой форме порфирии происходит избыточное образование порфиринов. Симптомы мегалобластных анемий. • Для нормального формирования гемоглобина и эритроцитов необходим целый ряд витаминов, особенно витамин В-10 (фолиевая кислота) и витамин В-12 (кобаламин). • Гиповитаминоз проходит две стадии: субклиническую и клиническую. • В субклинической стадии явных признаков гиповитаминоза нет, они могут появиться при экстремальных условиях (стресс, болезни) • обнаружить субклиническую стадию можно с помощью лабораторных методов определения уровня витаминов в крови и других биологических жидкостях. • Во второй стадии имеются морфологические и функциональные изменения органов и тканей. В12 • У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12, появляются признаки фуникулярного миелоза: вялость в ногах, ощущение холода, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, нарушение чувствительности. • Изредка нарушается функция тазовых органов, развивается атрофия мышц, изменения обоняния и вкуса. • Тяжелая В12-дефицитная анемия сопровождается галлюцинациями, судорожными припадками, коматозным состоянием. • При мегалобластной анемией учащаются приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, отечный синдром. • Характерен цвет кожи - пергаментный с субиктеричным оттенком. • Определяется умеренная спленомегалия. В12 • В периферической крови снижено содержание всех клеток • В костномозговом пунктате мегалобластньй тип кроветворения. Необходимо заметить, что пункцию костного мозга следует делать до первой инъекции витамина В12, поскольку уже через 24 ч после его введения клетки теряют типичные черты мегалобластного кроветворения • Уменьшено и количество тромбоцитов при их больших размерах • Количество ретикулоцитов уменьшено до 1-2%. • В периферической крови могут встречаться мегалобласты • Наблюдается умеренная лейкоцитопения за счет уменьшения количества нейтрофилов • Большие размеры нейтрофилов с гиперсегментацией ядер. • Анемия гиперхромного характера: - с высоким цветовым показателем (более 1,1), - высоким содержанием гемоглобина в эритроцитах, - макроцитоз (до 12-14мкм), яркую окраску, - а также остатки ядерного вещества (тельца Жолли) - ядерной оболочки (кольца Кебота); - реже встречаются «пылинки Вайденрейха». Гемолитические анемии • Нaima-кровь lysis-разрушение – физиологическое разрушение клеток гемопоэза вследствие их естественного старения • Время жизни эритроцитов 100-130 дней • Путь 150-200 км Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитной анемии • Роль дефицита железа и его лечения при анемии у больных ХСН Дефицит железа у больных ХСН и анемией может возникать при проведении терапии анемии ЭПО, которая нередко вызывает функциональный дефицит железа. Функциональный дефицит железа, описанный впервые Eschbach с соавт. в 1987 г., расценивается как состояние, при котором железо высвобождается недостаточно быстро для обеспечения возросших потребностей костного мозга в процессе эритропоэза, несмотря на адекватные общие запасы железа в организме [22]. Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза Признаки гемолиза Внутрисосудистый Внутриклеточный Локализация гемолиза Сосудистая система РЭС Патогенетический фактор Гемолизины, энзимопатия эритроцитов Аномалия формы эритроцитов Гепатоспеленомегалия незначительная значительная Морфологические изменения эритроцитов Анизоцитоз Микросфероцитоз, овалоцитоз, мишеневидные, серповидноклеточные Локализация гемосидероза Канальцы почек Селезенка, печень,КМ Лабораторные признаки гемолиза Гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринемия Гипербилирубинемия, повышения стеркобилина в кале и уробилина в моче Преципитация и агглютинация Агглютинация – связывание («склеивание») антителами клеток (эритроцитов, бактерий и т.д.) Преципитация – связывание растворимых антигенов антителами с образованием трехмерной сети КУМБС • • • • • ПРОФЕССОР РОБИН КУМБС ИММУНОЛОГ, АВТОР АНТИГЛОБУЛИНОВОГО ТЕСТА И КЛАССИФИКАЦИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ (9.01.1921 - 25.01.2006) 25 января 2006 г. в Кэмбридже (Великобритания) умер Роберт (Робин) Кумбс (Robert "Robin" Royston Amos Coombs) - английский врач и иммунолог, автор "антиглобулинового теста", или "теста Кумбса", для выявления неагглютинирующих антител к Rh-антигену. Робин Кумбс родился в Англии, детство провел в Южной Африке, и затем вернулся в Англию, чтобы окончить Эдинбургский университет и получить диплом ветеринарного врача. В 1944 г. он поступил в Кэмбриджский университет, где получил степень PhD и проработал всю жизнь. Всемирную известность Кумбсу принес антиглобулиновый тест, разработанный для выявления антител к резус-фактору у беременных женщин, а также у новорожденных детей, родившихся у резус-негативных женщин. Тест он придумал в поезде во время войны. Кумбсу пришла идея выявлять анти-Rh антитела, связавшиеся с эритроцитами, с помощью вторых, антиглобулиновых антител. Опыты быстро показали, что идея прекрасно работает. Так появился антиглобулиновый тест. В 1963 г. вместе с профессором Филипом Джеллом (Philip George Houthem Gell, 20.10.1914 - 3.05.2001) Кумбс издал учебник "Клинические аспекты иммунологии", в котором впервые была дана четкая классификация иммунных механизмов тканевого повреждения Гелевые технологии определения групп крови и антиэритроцитарных антител • Чувствительность метода в 10 раз выше, чем методы поиска антител (титра антител) рутинным методом АИГА • Микросфероциты • Гипохромные эритроциты • Гемосидероз печени при гемолитической анемии Апластическая анемия Апластическая анемия Порфирия • Уропорфирин, копропорфирин и протопорфирин могут быть определены в эритроцитах. • Основной свободный порфирин эритроцитов — это протопорфирин. Кроме того, в эритроцитах содержится малое количество свободного копропорфирина и уропорфирина Дефект синтеза АЛК аминолевуленовой кислоты • Клинические проявления зависят от выраженности анемии и отложения железа • Печень-цирроз • ПЖ-СД • Яички-евнухоидизм • Надпочечниках-недостаточности • Нв 80-90 г/л • КМ: гиперплазия красного ростка,увеличен процент базофильных, полихроматофильных, снижен – оксифильных эритробластов, много кольцевидных сидеробластов • Признаки неэффективного эритропоэза, • Относительная или абсолютная ретикулоцитопения Порфирия • АЛК,порфибилиноген (ПБГ),уробилиноген (УРО) водорастворимы, поэтому при накоплении экскретируются мочой, моча приобретает темно-красный оттенок • Копропорфирин и протопорфирин не растворимы в воде, они экскретируются с желчью и определяются в кале 1 АЛК ПБГ Экскреция с мочой 2 УРО КОПРО 3 ПРОТО Экскреция с калом 1-острая перемежающаяся порфирия, 2-наследственная копропорфирия; 3- вариегатная (пестрая) порфирия ГЕМ Наследственный гемохроматоз • Наследственный гемохроматоз (НГХ) – наследственное системное заболевание, связанное с избыточным поглощением железа из пищи, и характеризующееся поражением различных органов накапливающимся в них железом. • Пациенты с гемохроматозом постоянно абсорбируют в 2-3 раза больше алиментарного железа по сравнению с нормальными индивидуумами. Хотя увеличение насыщения трансферрина (до 50-60%) может наблюдаться в течение первых 20 лет жизни, осложнения, обусловленные перегрузкой железом, обычно не обнаруживаются ранее 40-50-летнего возраста. Первое описание заболевания принадлежит A. Trousseau (1865), который выделил триаду основных клинических проявлений: сахарный диабет, бронзовая пигментация кожи, цирроз печени. Термин «гемохроматоз» предложен в 1889 г. F.D. von Recklinghausen. С 1935 г. заболевание относится к группе наследственных болезней. В 1996 г. J.N. Feder и соавт. идентифицировали ген наследственного гемохроматоза (HFE), мутации которого наиболее часто приводят к развитию данного заболевания. • • • генетическую основу составляют мутации генов гепсидина или SLC40A1, кодирующего синтез транспортного белка ферропортина Талассемия Талассемия • в полной мере эта болезнь проявляется только у гомозиготных по данному локусу людей. У гетерозигот анемия проявляется в менее выраженной форме • но вместе с тем они обладают невосприимчивостью к другой страшной и смертельной в этих местах болезни — малярии Новые показатели гематологических анализаторов в диагностике анемий • Стандартный забор венозной / капиллярной крови I класс – гематологические анализаторы на 18- 20 параметров, включая расчетные показатели красной крови и тромбоцитов, гистогроаммами, лейкограмма 3 популяции (МЕК-6400J/K Nikon Kohden-яп., Advia 60 –Bayer-герм, AcT Beckman-Coulter-фр) II класс - гематологические анализаторы с полной дифференцировкой лейкоцитов на 5 популяций, гистограммами распределения клеток по объему, скатерограммы (Pentra 60, MEK-8222, Sysmex-3000) III класс –сложные анализаторы, выполняющие развернутый анализ крови с полной дифференцировкой формулы и подсчетом ретикулолцитов (Sysmex XE, Coulter LH750, Advia 2120, Cell-Dyn 3700, Pentra 120) Лабораторные показатели в диагностике анемий Гематологические показатели: • RBC # , %; Hb; Ht; MCH; MCHC; MСV; RDV-CV; RDV-SD; MSRV; FRC (RBC-F), Hypo%; • Retic #, %; MCVr; RFI; LFR #,%; MFR #,%; HFR #,%; IFR Критерии ВОЗ У мужчин: число эритроцитов < 4, 0 млн/мкл Hb<130 г/л, Ht<39 %, У женщин: число эритроцитов < 3,8 млн/мкл, Hb<120г/л, Ht<36% У беременных: Hb<110, Ht<33% Биохимические, иммунохимические, иммунологические показатели: Fe; ферритин; трансферрин; растворимый рецептор трансферрина; фолат; В 12, ВФ; антитела к ВФ 1 типа; антитела к ВФ 2 типа; билирубин общий, прямой; проба Кумбса; свободный гемоглобин плазмы, мочи; стекробилин; уробилин; осмотическая резистентность эритроцитов, эритропоэтин, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα и др. Появление гематологических анализаторов Технология автоматического подсчета клеток была разработана в 1947 г. Wallace Н. и Joseph R. Coulter. Апертуроимпедансный метод (метод Культера или кондуктометрический метод) Кондуктометрический метод основан на подсчете числа и определении характера импульсов, возникающих при прохождении клеток через отверстие малого диаметра (апертуру), по обе стороны которого расположены два изолированных друг от друга электрода. Photo by J.Paul Robinson RBC (red blood cells) - эритроциты муж:4,0-5,6х1012/л жен:3,7-4,7х1012/л Метод детекции – кондуктометрия Ложное завышение наблюдается при Ложное занижение наличии в крови: результатов может быть • гигантских следствием: тромбоцитов агглютинации эритроцитов (с объемом более 30фл) выраженного микроцитоза • криоглобулинов эритроцитов HGB – гемоглобин муж:130 - 160 г/л жен:120 - 150 г/л Метод определения – фотометрия: гемоглобинцианидный (модиф.), лаурилсульфатный, гемихромный Завышение данного параметра наблюдается при: лейкоцитозе более (>50 х 109/л) гиперлипидемии из-за повышенной мутности сыворотки, гипербилирубинемии криоглобулинемии, гемолиза (in vivo) парапротеинемии, резистентности эритроцитов к лизису HCT (hematocrit) – гематокрит муж:38-48 жен:32-42 НСТ представлен суммой прямо измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови Ложное завышение при: • криоглобулинемии • присутствии гигантских тромбоцитов • гиперлейкоцитозе (>50 х 109/л) • гипергликемии (>600 мг/дл). • кетоацидозе Ложное занижение при : агглютинации эритроцитов выраженном микроцитоз (<36фл) эритроцитов MCV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцита 80-100fl (1fl = 1мкм3) МСV=(Нt(%)*10)/(RВС(1012/л)) Ложное завышение MCV Относительное снижение может происходить из-за: MCV может быть при: повышенном содержании фрагментов эритроцитов коагулопатии потребления • присутствия холодовых агглютининов. • диабетического кетоацидоза • гиперосмолярности плазмы • гиперлейкоцитозе (>50 х 109/л) • Гипернатремии • Длительном хранении крови (более 8 часов) • Ретикулоцитозе • микротромбоцитозе Внимание! Изменения МСV могут служить для определения нарушений водноэлектролитного обмена. Повышение значений МСV будет свидетельствовать о гипотоническом нарушении, понижение значений МСV – о гипертоническом нарушении. МСН (mean corpuscular hemoglobin) среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците норма: 27-31 пг МСН=(НВ г/л / RBC (1012/л)) пг МСН указывает на массу гемоглобина в одном эритроците и выражается в долях грамма (пикограммах) МСН аналогичен цветовому показателю Изменения МСН лежат в основе разделения анемий на нормо-, гипо- и гиперхромные МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration) - средняя концентрация гемоглобина в эритроците (г/дл) норма: 30-38 г/дл МСНС= (НВ(г/дл)*100)/(Нт(%)). МСНС показывает концентрацию гемоглобина в одном эритроците, т. е. соотношение содержания гемоглобина к объему клетки. МСНС отражает насыщение эритроцита гемоглобином МСНС не зависит от клеточного объема (отличие от МСН), и является чувствительным тестом при нарушениях процессов гемоглобинообразования. Предельная концентрация гемоглобина (38 г/дл) встречается редко. Увеличение концентрации гемоглобина может закончиться его кристаллизацией и гемолизом эритроцита RDW (red cell distribution width) показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза • RDW-CV показатель анизоцитоза эритроцитов внутри популяции данной пробы (аналог кривой Прайс-Джонса) 11,5-14,5 • RDW-SD показатель анизоцитоза эритроцитов по отношению к средненормальным величинам 37,0-54,0 Sysmex SF-3000 I-II класс RBC # , %; Hb; Ht; MCH; MCHC; MRV; RDV-CV; RDV-SD; Sysmex SF-3000 III класс – проточная цитофлуориметрия RBC # , % + Hypo%; MSRV; FRC (RBC-F), + Retic #, %; MCVr; RFI; LFR #,%; MFR #,%; HFR #,%; IFR Ретикулоциты • Незрелые эритроциты, содержащие остатки РНК и образующиеся после потери нормобластами ядер • Количество RET отражает скорость продукции Er в костном мозге •Визуальный подсчет ретикулоцитов дает погрешность CV=25-50% III класс гематологических анализаторов (CV=6%) • Retic # - абс. количество ретикулоцитов • Retic % - отнсосительное количество ретикулоцитов • LFR - популяция RET с низкой флуоресценцией (87-99%) • MFR - популяция RET со средней флуоресценцией (2-12%) • HFR - популяция RET с высокой флуоресценцией (1-2%) • IRF (immature reticulocyte fraction) (2-14%) –индикатор активности эритропоэза •HLR*- ретикулоциты с высоким светорассеянием (0,07-0,71%) • MCVr - средний объем ретикулоцитов фл. • RET-Y; RET-He – cодержание гемоглобина в ретикулоцитах (28,2-36.4; 28-32 пг) рассчетный показатель размера клеток по FSC • MSRV* - средний объем сферических клеток (Er + RET) фл. Hypo%; MSRV*; FRC (RBC-F), • Hypo%- количество гипохромных эритроцитов в % (Sysmex XE) • MSRV*-красные клетки обрабатывают гипоосмотическим р-ром, который освобождает гемоглобин и придает клеткам сферическую форму, затем клетки классифицирую на эритро-и ретикулоциты. В норме MSRV>MCV, а при наследственном сфероцитозе MSRV<MCV • FRC (RBC-F) – наличие фрагментов эритроцитов Ретикулоцитарные индексы, характеризующие степень зрелости • CRC (corrected reticulocyte count) скорректированный подсчет ретикулоцитов CRC = RET% x Ht / 0.45 • RPI (reticulocyte production index) норма >2 RPI = RET % x Ht 0.45 x дни циркуляции RET в крови • IRF (Immature Reticulocyte Fraction) = MFR + HFR Определение степени зрелости ретикулоцитов на геманализаторе • Immature Reticulocyte Fraction (IRF) = MFR + HFR= 2-14% RBC эритроциты LFT MFR HFR ретикутоциты тромбоциты Клиническое значение IRF • Классификация и характеристика разных форм анемии • Мониторинг регенерации костного мозга после интенсивной химиотерапии • Мониторинг терапии железом, витамином В12 или фолатом • Мониторинг трансплантата почки с помощью IRF более чувствительный и раннний индикатор эритропоэза, чем абсолютное количество ретикулоцитов • Мониторинг воздействия токсичных лекарств на костный мозг • Мониторинг необходимых условий неонатального переливания крови • Обнаружение пластическогго кризиса • Мониторинг регенерации стволовых клеток после трансплантации костного мозга Динамика эритроцитарных и ретикулоцитарных показателей убольных ХПН на фоне лечения ЭПО Анализ ретикулоцитов Гематология • Диагностика анемии • Мониторинг при пересадке костного мозга Хирургия / терапия • Анализ действия токсических препаратов на костный мозг •Мониторинг последствий аплазии • Обнаружение скрытых геморрагий, компенсированного гемолиза • Контроль эффективности лечения • Контроль эритропоэза после кровотечения Нефрология • Контроль лечения эритропоэтином • Ранний диагноз дефицитных состояний у пациентов с ХПН • Допинг-контроль у спортсменов (Ret>2,4%, Ht>47%) Педиатрия/ акушерство • Выявление риска случаев синдрома внезапной смерти у младенцев • Мониторинг феоматеринской изоимммунизации Талассемия • Главной причиной этой патологии являются мутации, которые происходят в генетическом материале и вызывают нарушение формирования субъединиц гемоглобина - альфа-глобина или бета-глобина. Результатом таких нарушений становится образование гемоглобина с неправильной структурой - аномального гемоглобина. • Поэтому такие болезни называют гемоглобинозами; на сегодняшний день их известно около 300. Примером таких болезней могут служить талассемии - группа наследственных заболеваний, при которых наблюдается количественная диспропорция синтеза альфа- и бета-глобинов, то есть один из них образуется в эритроцитах в избытке. Болезнь Гоше (продолжение) • Наиболее типичными проявлениями болезни Гоше служат увеличение размеров селезенки и печени, • развитие анемии, тромбоцитопении, • • Лечение болезни Гоше заключается в назначении заместительной терапии имиглюцеразой (Церезим) – ферментом, полученным с помощью генно-инженерных • технологий. Препарат вводится внутривенно капельно 1 раз до 60 Ед/кг в 2 недели. С/э противопоказана! хронические боли в костях или развитие внезапных приступов сильнейших болей в костях (костные кризы). Последние сопровождаются лихорадкой и местными островоспалительными явлениями (отек, покраснение), напоминающими картину остеомиелита. Реже болезнь может впервые проявиться переломом кости вследствие незначительной травмы. Поражение костей зачастую представляет основную клиническую проблему и может привести к тяжелой инвалидизации (обездвиженность вследствие многочисленных патологических переломов, деформации костей и суставов, необходимость замены разрушенных тазобедренных или плечевых суставов контроль за лечением -определение активности сывороточной хитотриозидазы Болезнь Гоше • Заболевание описал в 1882 г. французский студент-медик Филипп Шарль Эрнст Гоше (P.C.E. Gaucher). Студент обнаружил характерные клетки, накапливающие нерасщепленные жиры, у больного с увеличенной селезенкой. Позднее эти клетки были названы клетками Гоше, а заболевание, в честь описавшего его доктора - болезнью Гоше. • В основе болезни Гоше лежит наследственный дефицит активности фермента (альфаглюкоцереброзидазы) • Болезнь Гоше встречается с частотой от 1: 40 000 до 1: 60 000 у представителей всех этнических групп; в популяции евреев Ашкенази частота этого заболевания достигает 1 : 450.
