общие положения, современные представления о госпитальном

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ
МОНИТОРИНГ ИСМП:
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О
ГОСПИТАЛЬНОМ ШТАММЕ
Ковалишена Ольга Васильевна
д.м.н., проф. кафедры эпидемиологии и зам.директора
по науке НИИ профилактической медицины НижГМА
Саранск, 11.03.2014
ПОДСИСТЕМА
КОМПОНЕНТЫ
Информационное обеспечение
ПАРАМЕТРЫ
Выявление, учет и регистрация
случаев ИСМП среди пациентов
Выявление и учет случаев заносов
среди пациентов
Выявление, учет и регистрация
случаев инфекции среди
медицинского персонала
Наблюдение за факторами риска:
- характеристика лечебнодиагностического процесса
- характеристика пациентов
- санитарно-гигиеническое
состояние стационара,
санитарно-противоэпидемический
режим
Мониторинг устойчивости
микрофлоры ЛПО к дезинфектантам
Эпидемиологическое
наблюдение (мониторинг)
Микробиологический
мониторинг
Условия, определяющие эффективность
системы эпидемиологического надзора

Качество эпидемиологического наблюдения
(полнота и качество информационных
потоков):
 Мониторинг проявлений эпидемического процесса
 Микробиологический мониторинг
 Мониторинг условий развития эпидемического процесса
ИСМП

Качество эпидемиологической диагностики
Составляющие успеха эпидемиологического
наблюдения





Наличие стандартного определения случая
Правильный выбор метода выявления случаев болезни
Эффективное микробиологическое мониторирование
микроорганизмов, циркулирующих в стационаре
Эффективное мониторирование лечебнодиагностического процесса и мероприятий по
обеспечению эпидемиологической безопасности
Корректный расчет показателей
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ
это комплексное и динамическое наблюдение за патогенными и условнопатогенными микроорганизмами, выделенными от пациентов, персонала и
объектов внешней среды медицинской организации (МО), их свойствами и
особенностями циркуляции.
ЦЕЛЬ:
характеристика микробного пейзажа МО и тенденций его изменения для
своевременной оценки эпидемиологической обстановки и проведения
эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Локальные цели, например:

определение роли растворов как фактора передачи

определение степени контаминации и эффективности
обработки отдельных видов оборудования

мониторинг за отдельными видами возбудителями
ЗАДАЧИ


этиологическая расшифровка случаев инфекции;
определение спектра микроорганизмов, выделяемых от пациентов,
персонала, внешней среды в различных отделениях и в МО в целом;
 определение ведущего возбудителя, «проблемных» возбудителей;
 выявление госпитальных штаммов;
 оценка качества профилактической и очаговой дезинфекции,
дезинфекции и стерилизации ИМН;
 расшифровка групповых случаев и вспышек ИСМП;
 установление путей и факторов передачи инфекции;
 дифференцирование заносов инфекции и ИСМП;
 корректировка мероприятий (выбор средств, показания к
ротации, изменения тактики мероприятия): дезинфекция,
антисептика, применение бактериофагов для обработки внешней
среды
 корректировка терапии: применение антибиотиков,
бактериофагов
Для чего нужен микробиологический мониторинг
На организменном уровне

Для этиологической расшифровки ИСМП, оценки
устойчивости к АМП и принятия управленческих решений
по лечению
На популяционном уровне

Для оценки уровня колонизации пациентов

Для оценки уровня контаминации объектов внешней среды

Для изучения свойств циркулирующих в больничной среде
микроорганизмов (степень вирулентности,
антибиотикорезистентности, устойчивость к
дезинфицирующим средствам)

Для определения госпитальных штаммов и
прогнозирования эпидемической ситуации по ИСМП
Микробиологический мониторинг
Тотальный – на территориальном уровне во всех МО плановый,
при ухудшении эпидситуации – усиленный
Направленный
На определенные контингенты пациентов (пациенты риска)
На отделения риска
За определенными видами и родами возбудителей
и микробными ассоциациями
Комбинированный
Тотальный - во всей МО обследование пациентов по показаниям
Направленный на отделения риска
Тотальный – обследование всех пациентов в отделении
Направленный на пациентов риска (манипуляции риска,
факторы передачи инфекции)
Параметры микробиологического мониторинга
Специальные
ПАРАМЕТРЫ
Общие
Объекты
исследования
8,1
8,1
Организация
исследований
Методы
исследования
Особенности
исследования
Анализ
результатов
Объектами исследований
при микробиологическом мониторинге являются
микроорганизмы, выделенные при обследовании
 пациентов МО;
 персонала МО;
 объектов внешней среды МО.
Пациенты с признаками инфекционного заболевания
Пациенты – контактные с больными инфекциями
 Пациенты (даже без признаков инфекции), поступающие в
отделения риска
Пациенты (даже без признаков инфекции) при наличии
факторов риска развития инфекции (группы риска)
Другие пациенты исходя из особенностей отделения
•
•
•
•
•
Персонал МО, подлежащий микробиологическому обследованию:
Персонал с признаками инфекционного заболевания
Персонал, контактный с больными инфекциями
Плановое обследование персонала при поступлении на работу и периодически в
течение работы
При ухудшении эпидемиологической обстановки
На носительство S.aureus 2 раза в год
Объекты внешней среды, подлежащие
микробиологическому обследованию
Выбор объектов для обследования определяется:
- характером контакта с пациентом и персоналом
- риском контаминации;
- сложностью дезинфекционной и стерилизационной обработки.
Аппараты ИВЛ, катетеры, эндоскопы,
рабочие поверхности многоразового инструментария, РАСТВОРЫ,
включая дезрастворы, растворы антисептиков и др.), предметы ухода
оборудование
Организация направленного мониторинга
 Мониторинг в урологическом отделении для
выяснения роли растворов в передаче инфекции
 Мониторинг в многопрофильном взрослом стационаре в
период эпиднеблагополучия по нозокомиальному
сальмонеллезу:
- обследование всех пациентов отделения реанимации (при
поступлении, выписке, переводе, во время пребывания),
персонала, внешней среды – в течение 2 месяцев
- обследование контактных, персонала и внешней среды в
отделениях, откуда поступил и куда был переведен больной
/носитель сальмонеллеза из ОРН – в момент выявления
8,1
8,1
 Мониторинг в детском ЛОР-отделении для выяснения
роли анаэробных микроорганизмов и аэробно-анаэробных
ассоциаций как возбудителей инфекции.
При осуществлении микробиологического
мониторинга важно:
Характеристика микроорганизмов – фенотипическая и
генотипическая
изучение в динамике изменение свойств микроорганизмов
(нарастание антибиотикорезистетности, появление
устойчивости к дезинфектантам, антисептикам, бактериофагам,
нарастание вирулентности
 внутривидовое типирование микроорганизмов с выделением
и паспортизацией госпитальных штаммов
 применение молекулярно-генетических методов:
 выделение и изучение свойств микробных ассоциаций
 паспортизация госпитальных ассоциаций с изучением их
циркуляции
 выделение анаэробов в отделениях определенного профиля
При осуществлении микробиологического
мониторинга важно:
 Применение молекулярно-генетических методов:
- Определение генов вирулентности
- Генотипирование (определение госпитальных клонов)
- Изучение происхождения штаммов (филогенетический
анализ)
Например:
E.coli - при расшифровке вспышек RAPD-ПЦР, REP-ПЦР; при
филогенетическом анализе – электрофорез в пульсирующем
поле
S.Aureus – MLVA, ПЦР-типирование по генам вирулентности –
привспышках; однолокусное секвенирование-типирование по
гену spa, электрофорез в пульсирующем поле, MLST
Введение в молекулярную эпидемиологию инфекционных заболеваний:
учебное пособие / Л.П. Зуева, А.Е. Гончаров, О.В. Нарвская – СПб, 2013 г.
ЭТАПЫ микробиологического мониторинга:
1этап. Определение целей и задач микробиологического мониторинга в
данном стационаре (отделении).
2этап. Выбор тактики проведения микробиологического мониторинга.
3этап. Установление параметров микробиологического мониторинга.
4этап. Организация забора, доставки материала для исследования.
5этап. Проведение микробиологического исследования в бактериологической
лаборатории.
Осуществление обратной связи, обеспечивающей своевременную передачу
информации из бактериологической лаборатории в отделение.
6 этап. Учет, сбор и анализ информации в бактериологической лаборатории.
Формирование базы данных (компьютеризация лаборатории).
7 этап. Анализ и оценка результатов микробиологического мониторинга
микробиологом и госпитальным эпидемиологом.
8 этап. Оценка качества и эффективности микробиологического
мониторинга в стационаре.
Организация микробиологического мониторинга:
Комбинированный тип
-во всем ЛПУ по показаниям
-и направленный на отделения риска (в отделениях риска – тотальный)
(НОДКБ, Послова Л.Ю, Н.Новгород, 2002.)
Обязательное обследование пациентов:
Во всем ЛПУ (18 отделений)
1. При поступлении с патологией воспалительного характера
(посевы из патологических очагов при поступлении, в динамике)
2. При выявлении патологии воспалительного характера в стационаре
Всех поступающих в отделения:

Реанимации и интенсивной терапии
(посевы из верхних дыхательных путей и патологических очагов)

Реанимации новорожденных
(посевы из носа, зева, пупочной ранки, ануса, патологических очагов)
 Отделение патологии новорожденных
(посевы из носа, зева, пупочной ранки, ануса, патологических очагов)

Урологическое отделение
(посевы мочи при поступлении, до и после инвазивных манипуляций)
КАРТА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
(по данным Пословой Л.Ю., Н.Новгород, 2002)
№
1
2
П – ов И.А.
Р-ва А.Н.
1 сут / 15.01.
6 сут / 18.02
Недоношенность 4ст., СДР, асфиксия
ВПС, недон. 3ст
Ф.И.О.
ВОЗРАСТ / ДАТА РОЖДЕНИЯ
ДИАГНОЗ при поступлении
ДИАГНОЗ клинический
Тот же, осложнение: пневмония
РАЙОН, № РОД.ДОМА
Кстово, № 2
ДАТА поступления / выписки
РЕЗУЛЬТАТЫ
16.01.02 /
Варнавино Р.Д.
29.01.02
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ
24.02./ 3.03
ИССЛЕДОВАНИЙ
ДАТА
16.01
20.01
24.01
28.01
24.02
1.03
НОС
р.н.
-
-
р.н.
Citrobacter
р.н.
ЗЕВ
р.н.
P.aeruginosa
P.aeruginosa
р.н.
Citrobacter
р.н.
S. aureus
р.н.
-
-
Citrobacter
р.н.
E.coli
-
-
-
-
-
ИНТУБАЦ. ТРУБКА
-
P.aeruginosa
P.aeruginosa
-
-
-
ДРУГОЕ (КАЛ, МОЧА)
-
-
-
-
-
-
ПУПОЧНАЯ РАНКА
АНУС
ГOСПИТАЛЬНЫЕ ШТАММЫ P.aeruginosa
 II штамм по спектру белков наружной
мембраны и серотип О1
 I штамм по спектру белков наружной мембраны
и серотип О6
 Устойчивы к нейтральному анолиту
 Чувствительны к синегнойному бактериофагу
(I и II штамм), нечувствителен к интестибактериофагу (II штамм)
 Полирезистентны к антибиотикам
1996
Аптека
Циркуляция II штамма P.aeruginosa (по белкам наружной
мембраны) в 1996-2000 гг.
Урологическое
9
Гнойное
хирургическое
Условные обозначения:
- Наименование отделения
1
Объекты внешней среды
Количество больных
Гематологическое
6
1997
3
ОРИТ Педиатрическое Онкологическое
1998
2
3
1
4
ОРН
1999
3
2
2
2000
3
2
2
3
1
1
Патология
Нейрохиноворожд. рургическое
2
1
12
18
1
Раннего ЛОР
возраста
2
Стоматологическое
1
Заболеваемость (на 100 пациентов)
10
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ
ИНФЕКЦИЯМИ В ХИРУГИЧЕСКОМ И ЛОР ОТДЕЛЕНИЯХ
(среднемноголетние показатели)
(по данным Шпрыковой О.Н., Н.Новгород, 2004)
6,7
8
6
3,9
3,1
4
1,6
2
0
ГСИ
полиэтиологичные ГСИ
хирургическое отделение
отоларингологическое отделение
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПОЛИЭТИОЛОГИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ У ПАЦИЕНТОВ
С ТЯЖЕЛЫМИ И СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ
58,6
70
Заболеваемость
(на 100 пациентов)
60
50
40,0
42,5
44,2
52,4
37,7
40
30
20
10
0
хирургическое отделение
ЛОР-отделение
ГОСПИТАЛЬНЫЕ АССОЦИАЦИИ





Аналогичны по составу
ассоциации
Имеют этиологическое
значение
Существует
эпидемиологическая связь
между пациентами
Содержат идентичные по
внутривидовым
характеристика ассоцианты
Ассоцианты обладают
признаками госпитальных
штаммов
Варианты роста «сцепленных» ассоциаций:
колонии в колонии, рост одного микроорганизма из-под колонии
другого, рост сросшимися половинками колоний, смешанная культура
в одной колонии
Основания для установления внутрибольничного
инфицирования госпитальными ассоциациями
Результаты эпидемиологического наблюдения
Клинические данные
Микробиологические показатели
Идентичность выделенных ассоциаций по
внутривидовым характеристикам ассоциантов
Плазмидные профили
Профили белковых систем
ПАСПОРТИЗАЦИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ АССОЦИАЦИЙ
Состав
ассоциации
S.aureus
(MRSA)
+
E.faecalis
S.aureus
(MRSA)
+
E.coli
(БЛРС+)
P.aeruginosa
+
E.coli
(БЛРС+)
Фенотип
резистентности
MR/KTG/Er,Lin
Другие
свойства
Свойства
ассоциации
БЛРС/KTNt/Dox, Rif,
Lev
П-аза/GTNtA/ФК/
К-аза
Антибиотикограммы
идентичны
Год
Сц
Отнош
ения
1
гр.
-
н
н
н
19,
210,
2
1999
1
гр.
-
н
н
25,
28
2000
+
+
н
с
58,
60
2001
ФТ
СЭ
III
III
ПП
Антибиотикограммы
идентичны
MR/KTG/Er,Lin,
Паци
енты
(усл.№
)
1
тип
2
гр.
3
тип
2
тип
ОСОБЕННОСТИ ЦИРКУЛЯЦИИ ГОСПИТАЛЬНЫХ
АССОЦИАЦИЙ
госпитальные и негоспитальные штаммы
(монокультуры) служат базой для формирования
госпитальных ассоциаций
возможна передача как всей многокомпонентной
ассоциации, так и ее фрагмента
за период госпитализации у пациента может быть
несколько смен возбудителей, в том числе и
ассоциаций
меньшая продолжительность циркуляции по
сравнению с госпитальными монокультурами
малочисленнее, чем госпитальные монокультуры
Месяцы E.coli P.aeruginosa
II
V
VI
IX
X
XI
S.aureus КНС Micrococcus E.faecalis Candida spp Другие
Пациенты
(условные №)
43
44
46
49
50
51
55
50
56
58
60
60
61
62
64
65
Микробиологический мониторинг
за полиэтиологичными ГСИ
ПАРАМЕТРЫ
Объекты обследования
Организация
исследований
 Пациенты группы риска хирургического
отделения
 Пациенты группы риска ЛОР отделения
 Обследование в динамике
 Создание базы данных
Особенности
исследования
Оценка особенностей роста
Изучение свойств каждого ассоцианта
Внутривидовое типирование ассоциантов
Анализ результатов
Характеристика ассоциаций по
определенным параметрам
Определение ведущих ассоциаций
 Выявление госпитальных ассоциаций и
8,1
8,1
их паспортизация
КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ
ОЦЕНКА ЭПИД.СИТУАЦИИ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
БИОПЛЕНКИ
Этиологическая структура ГСИ в многопрофильных ЛПО (по данным Ковалишеной О.В, 2009)
Микроорганизмы
Staphylococcus spp
S.aureus
S.epidermidis
Др. стафилококки
E.faecalis
Streptococcus spp.
Corynebacterium spp.
E. coli
Proteus spp.
Klebsiella spp.
Citrobacter spp.
Enterobacter spp.
Serratia spp.
P.aeruginosa
Acinetobacter spp.
Edwardsiella spp.
Candida spp.
Др.микроорганизмы
Всего
Взрослый мно- Взрослый многоДетский
Общий
гопрофильный
профильный
многопрофильный ранг
стационар 1
стационар 2
стационар 1
Уд.вес, % Ранг Уд.вес,% Ранг
Уд.вес,% Ранг
37,5*
17,8
32,0*
9,8
4
11,6
4
21,5
1
2
5,3
7
13,5
2
19,9
1
3
2,5
10
2,7
11
0,5
13,5
13
3,6
9
8
12,6
2
4,5
8
10,7
5
10
1,8
14,5
16
12,5
3,5
16,1
1
12,5
2
1
8,0
6
1,9
11
6
12,5
3,5
7,5
7
1,8
14,5
0,7
12
12
1,3
11
1,8
14,5
9,0
6
11
6,3
8
4,4
9
8,8
7
7
1,8
14,5
0,5
13,5
14
9,0
5
8,9
5
3,9
8
5
5,3
9
2,7
11
2,0
10
9
2,7
11
15
8,1
6
4
12,4
3
11,7
3
2,7
16-18
2,7
15-21
17
100
100
100
300
S.epidermidis
140
S.saprophyticus
250
120
200
100
80
150
60
100
40
50
20
0
1
2
3
4
5
6
Всего по стационару
7
8
9
10
11 12
Месяцы
45
0
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12
Месяцы
30
40
25
35
30
20
25
15
20
15
10
10
5
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
ОРН
Патологии нов орожденных
Гематология
Педиатрическое раннего в озраста
ЛОР
Инфекционное
4
5
6
7
8
9
10 11
ОРН
Патологии нов орожденных
Педиатрическое
Гематология
Педиатрическое раннего в озраста
ЛОР
Онкологическое
И нфекционное
12
Serratia spp.
Klebsiella spp.
30
100
25
80
20
60
15
40
10
20
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
9
1
2
3
4
5
3,5
8
6
7
8
9
10
11 12
Месяцы
3,0
7
2,5
6
5
2,0
4
1,5
3
1,0
2
0,5
1
0
0,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
ОРН
ОРИТ
Педиатрическое
Патологии новорожденных
Гематология
Педиатрическое раннего возраста
ЛОР
Инфекционное
Плановая хирургия и урология
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Педиатрическое
Патологии нов орожденных
Педиатрическое раннего в озраста
Онкологическое детское
И нфекционное боксиров анное
Планов ая хирургия и урология
Гнойная хирургия и гинекология
Отоларингологическое
12
Частота выделения MRSA, MRSE, других MRCNS,
продуцентов БЛРС в различных группах ГСИ в
поликлиниках (по данным Благонравовой А.С., 2005)
0
0
0
Многолетняя динамика заболеваемости инфекциями по ретроспективным
данным за 1999-2006 гг. и по результатам мониторингов в 2007-2008 гг.
(по данным Саперкина Н.В, 2010)
‰ 34,0
32,0
30,0
28,0
26,0
24,0
22,0
20,0
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
1999
внедрение
мониторинга
2000
2001
2002
всего ГИ
2003
2004
ВБИ
2005
2006
заносы
2007
2008
годы
КОМПЛЕКС
МЕРОПРИЯТИЙ
ВБИ
ВБИ
ВБИ
ВБИ
ВБИ
ВУИ
ВБИ
ВУИ
ВБИ
ВУИ
ВБИ
ВУИ
ВУИ
ВБИ
ВБИ
ВУИ
ВУИ
ВБИ
ВБИ
Январь
Февраль
ВБИ
Март
ВБИ
ВБИ
Апрель
ВБИ
Май
ВУИ
Июнь
ВУИ
ВБИ
ВУИ
ВУИ
ВБИ
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
ВУИ
Ноябрь
Декабрь
Акушерское отделение
Отделение новорожденных
Отделение анестезиологии и
реанимации
Отделение патологии
беременности
Гинекологическое отделение
распространенность носительства
15,8 ± 6,8 на 100 человек
Женская косультация
ЦСО
5
Род. бокс №1
Опер. блок
Ворошилов
Р19.03.2009
№ 179/17
Потанин
Р16.03.2009
№ 174/3
Герасимов
Р17.03.2009
№ 177/8
Приказчиков
Р18.03.2009
№ 180/20
Кузмичев
Р16.03.2009
№ 175/4
Жидков
Р17.03.2009
№ 178/13
Нечаев
Р16.03.2009
№ 176/7
Приказчиков
Р18.03.2009
№ 180/20
4
3
Приказчиков
Р18.03.2009
№ 180/20
Приказчиков
Р18.03.2009
№ 180/20
Кузмичев
Р16.03.2009
ДЗ 21.03.09
№ 175/4
2
1
Потанин
Р16.03.2009
ДЗ 20.03.09
№ 174/3
Герасимов
Р17.03.2009
ДЗ 21.03.09
№ 177/8
Потанин
Р16.03.2009
№ 174/3
Жидков
Р17.03.2009
ДЗ 21.03.09
№ 178/13
Кузмичев
Р16.03.2009
№ 175/4
Ворошилов
Р19.03.2009
ДЗ 23.03.09
№ 179/17
Нечаев
Р16.03.2009
ДЗ 21.03.09
№ 176/7
Герасимов
Р17.03.2009
№ 177/8
Бокс №1
ПСП №3
ПСП №4
ПСП №5
ПСП №7
ПСП №8
ДП №11
Род. бокс №4
Род. бокс №5
Род. бокс №6
Вилков
Р09.06.2009
№ 324/1129
III
Огурцов
Р09.06.2009
№ 328/1155
III
Горбатов
Р07.06.2009
№ 327/1152
III
Горбатов
Р07.06.2009 –
10.06.09
№ 327/1152
III
Огурцов
Р09.06.2009
У 14.06.09
ДЗ 16.06.09
№ 328/1155
III
Горбатов
Р07.06.2009
10.06.09 -11.06.09
У 11.06.09
ДЗ 18.06.09
№ 327/1152
III
Вилков
Р09.06.2009
ДЗ 16.06.09
№ 324/1129 III
Бокс №1
Бокс №3
Бокс №4
Бокс №2
ДП №13
ДП №12
Ворошилов
Р19.03.2009
№ 179/17
Приказчиков
Р18.03.2009
№ 180/20
Бокс №3
Бокс №4
Приказчиков
Р18.03.2009
№ 180/20
Нечаев
Р16.03.2009
№ 176/7
ПСП №1
Жидков
Р17.03.2009
№ 178/13
Бокс №2
ДП №13
Опер. блок
Бокс №3
Характеристика штаммов S. аureus, продуцирующих PVL–
эндотоксин
№
п/п
№
штамма
1
181
2
182
3
184
4
5
Кожа новорожденного
Антибиотикорезистентность
Бензилпениц Оксацилл Гентамиц Эритромиц
иллин
ин
ин
ин
Левофло
ксацин
Ванкоми
цин
R
S
S
S
S
S
R
S
S
S
S
S
Врач акушер-гинеколог
ОПБ (мазок из носа)
R
S
S
S
S
S
185
Врач акушер-гинеколог
ОПБ (мазок из носа)
R
S
S
S
S
S
186
Акушерка ОПБ (мазок из
носа)
R
S
S
S
S
S
6
532
7
533
8
Источник
микроорганизма
534
Кожа новорожденного
Новорожденный,
содержимое легких и
плевральной полости
Родильница,
отделяемое влагалища
Кожа новорожденного
Чувствител Фаготипиро
ьность к ДС
вание
Полная
чувствитель
ность
Полная
чувствитель
ность
Полная
чувствитель
ность
Полная
чувствитель
ность
Полная
чувствитель
ность
R
S
S
R
S
S
Полная
чувствитель
ность
R
S
S
S
S
S
Полная
чувствитель
ность
S
Полная
чувствитель
ность
R
S
S
S
S
II
литическая
группа, 3А
II
литическая
группа, 3А
II
литическая
группа, 3А
II
литическая
группа, 3А
II
литическая
группа, 3А
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ ИНФЕКЦИИ У
НОВОРОЖДЕННЫХ, ВЫЗВАННЫХ
S.aureus, ПРОДУЦИРУЮЩИХ PVLЭНДОТОКСИН
• 2 случая буллезного импетиго у детей
первого года жизни в Японии в 2003 – 2004
годах
• 2 случая везикулопустулеза у новорожденных
и 2 случая абсцесса кожных покровов у детей
первого года жизни в Северной Италии в
2004 – 2006 годах
• 1 случай некротизирующей пневмонии у
новорожденного в США в 2005 году
Характеристика инфекций,
вызванных PVL-S.aureus
Инфекции кожи и
мягких тканей
Генерализованные
формы инфекции
Фурункул, карбункул,
фолликулит, целлюлит,
гнойный блефароконъюнктивит
Некротизирующая
пневмония
Поражения кожи могут
достигать более 5 см в
диаметре
Некротизирующий
фасциит
Боль и покраснение могут
быть непропорциональны
тяжести поражению кожи
Остеомиелит, гнойносептические артрит и
миозит
Возможно развитие некроза Фульминантная пурпура
Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга
возбудителей ИСМП
Определение маркеров
вирулентности
различных
микроорганизмов с
расшифровкой генома
циркулирующих
возбудителей
Создание референслабораторий
Оптимизация перечня
показаний для
микробиологического
исследования
клинического
материала и объектов
больничной среды
Стандартизация
методов отбора проб
Включение методов
микробиологической
диагностики в
стандарты оказания
медицинской помощи
Совершенствование аппаратно-программного обеспечения
системы эпидемиологического надзора
•
Разработка и внедрение
унифицированных программных
продуктов для эпидемиологического
анализа ИСМП
• Создание национальной сети
эпидемиологического мониторинга
ИСМП
•
Интеграция эпидемиологического
компонента в программы
информатизации здравоохранения
Обеспечение эпидемиологической
безопасности
НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО КОНТРОЛЮ
ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (НАСКИ)


ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ В РОДОВОМ ЗАЛЕ



Сентябрь
2013
Обеспечение
эпидемиологической безопасности в родовом
зале
Обеспечение
эпидемиологической безопасности при
оказании медицинской помощи
новорожденному ребенку в акушерском
стационаре (отделении)
Обеспечение эпидемиологической
безопасности в операционном блоке
Микробиологический и эпидемиологический
мониторинг в акушерском стационаре
(отделении)
Актуальность и сложность
вопроса о госпитальном штамме






История вопроса
Накопленные научные данные об этиологии и
закономерностях возникновения инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи
(ИСМП)
Развитие молекулярно-генетических методов
внутривидового типирования микроорганизмов
Изучение экологии микроорганизмов в ЛПО,
особенностей циркуляции и механизмов адаптации
Необходимость унификации терминологии,
методологии исследования, интерпретации
результатов
Необходимость стандартизации определения
госпитального штамма микроорганизма
Интегративная точка зрения на
стандартное определение госпитального
штамма – для обсуждения
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ШТАММ – НЕПОЗНАННАЯ
РЕАЛЬНОСТЬ // Эпидемиология и
вакцинопрофилактика. – 2013. - №1. – С.30-36
Брико Н.И.1, Брусина Е.Б.2, Зуева Л.П.3,
Ковалишена О.В.4, Ряпис Л.А.1, Стасенко В.Л.5,
Фельдблюм И.В.6, Шкарин В.В.4
1Первый
Московский государственный медицинский университет им.
И.М. Сеченова Минздрава РФ, Москва
2ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия
Минздрава РФ», г. Кемерово
3ГБОУ ВПО «Северо-Западный медицинский университет им. И.И.
Мечникова Минздрава РФ», г.Санкт-Петербург.
4ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия
Минздрава РФ», г. Нижний Новгород
5ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздрава
РФ», г. Омск
6ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А.
Вагнера Минздрава РФ», г. Пермь
Круг рассматриваемых вопросов

Терминология

Отличие госпитальных от не госпитальных
микроорганизмов, поскольку сам факт выделения
возбудителя у госпитализированного пациента не
является основанием для отнесения его к категории
госпитального
Свойства или их совокупность присущие
госпитальным штаммам, что позволило бы
уверенно отличать их от не госпитальных культур –
стандартное определение гопитального штамма

Терминология


отсутствие согласованной позиции среди
специалистов и широкий диапазон различий в
представлениях о существе явления «госпитальный
штамм»
кроме термина «госпитальный штамм» широко
применяются также термины «вариант», «эковар»,
«клон» в сочетании с определением
«госпитальный», «внутрибольничный»,
«больничный».
Терминология

Под «штаммом» (англ. Strain, нем. Stamm – племя, род) понимается «чистая
культура микроорганизмов … данного вида, выделенная из определенного
источника (организма заболевшего животного или человека, почвы, воды и т.п.)
и обладающая особыми физиолого-биохимическими свойствами» [1, 2].
1.Медицинские термины – 2000 (dic.academic.ru)
2. Словарь иностранных слов. - М., Рус. яз.-Медиа,, 2007. -– 817 с.

Термин «госпитальный вариант возбудителя» также неточен, поскольку
«вариант» обозначает состояние изменчивости микроорганизмов, и,
следовательно, не определяет завершенный процесс формирования
возбудителя с закрепленными характеристиками [3, 4].
3. Борисов Л.Б., Фрейдлин И.С. Краткий справочник микробиологической терминологии. - Издательство
«Медицина». - М., 1975. – 136 с.
4. Шкарин В.В., Благонравова А.С. Термины и определения в эпидемиологии. – Н.Новгород, Издательство НГМА, ,
2010. – 300 с.

Термином «эковар» определяют «вариант какого-либо вида, в т.ч.
микроорганизма, приспособленный к обитанию в определенной экосистеме,
например к виду хозяина, больничным стационарам. Часто отличается по ряду
признаков от популяций, обитающих в других экосистемах» [3, 4, 5].
5. Красильников А.П. Микробиологический словарь-справочник. —- Минск: «Беларусь», 1986. — С. 343.
Терминология
С эпидемиологических позиций логичнее рассматривать этиологические
агенты, вызывающие ИСМП, как некоторую совокупность микроорганизмов,
адаптировавшихся к госпитальным условиям, о составе которой мы судим по
отдельным изолятам (штаммам).
 В таком случае, более точным на современном этапе является термин
«госпитальный клон».
В терминологии популяционной генетики «клон» (clone, греч. clon - ветвь, отпрыск)
- группа генетически идентичных или почти идентичных клеток, которые
в недалеком прошлом произошли от общего предка и не претерпели
хромосомную рекомбинацию» [6,7].

6. Комлев Н.Г. Словарь иностранных слов - ЭКСМО, 2006- 672 с
7. Ряпис Л.А. Клональность, фазовая изменчивость бактериальных видов и их связь с проявлениями
эпидемического процесса // Ж. микробиол. - 1995. - № 4. - сС. 115-118.
Однако словосочетание "госпитальный клон" можно использовать только в том
случае, если доказано единое происхождение входящих в него штаммов.
 В условиях искусственной госпитальной экосистемы при эпидемической
заболеваемости выделяются штаммы, отличающиеся по молекулярнобиологическим характеристикам.
Как правило, при этом выявляется доминирующий клон и несколько минорных
клонов, а входящим в их состав изолятам, в зависимости от метода типирования,
присваивают идентификационный номер (emm-тип, сиквенс-тип и др.).

«Типичные» маркеры
госпитального штамма
 повышенная вирулентность
 полирезистентность к антибиотикам
 устойчивость к дезинфектантам
 способность длительно выживать во
внешней среде
 повышенная адгезивность к
поверхностям
 колонизабельность
 конкурентная активность
 другие
Устойчивость к АМП
В многочисленных исследованиях за 70-летний период
было доказано, что распространенность
антибиотикорезистентности выше среди
микроорганизмов, изолируемых в медицинской
организации, по сравнению с внебольничными
возбудителями инфекции.
 Однако, маркер(ы) устойчивости к антибиотикам не
всегда выявляется у госпитальных штаммов. Описаны
многочисленные эпидемические ситуации, связанные с
оказанием медицинской помощи, вызванные с
антибиотикочувствительными штаммами.
Так, из 32 вспышек, вызванных Staphylococcus aureus, 12
были вызваны мультирезистентными штаммами, 11 имели
устойчивость к 1-2 антибиотикам, а 7 проявляли
чувствительность ко всем стандартно тестируемым
препаратам (Л.П. Зуева с соавт.).

Устойчивость к АМП
При определении принадлежности различных штаммов
микроорганизма к госпитальному штамму гораздо больше
интересует идентичность антибиотикограммы (резистенстип, резистенс-профиль) разных культур, чем наличие
полирезистентности. Однако следует помнить о
вариабельности данного признака.
 Таким образом, устойчивость к антибиотикам, включая и
полиантибиотикорезистентность, шире распространена
среди бактерий, циркулирующих в больничной среде, а
антибиотикорезистентность не является обязательной
характеристикой госпитального клона (штамма), и не
может быть использована как основной критерий для его
определения.
 Аналогичная ситуации и в отношении устойчивости к
дезинфектантам и антисептикам: не может рассматриваться
как обязательный самостоятельный маркер госпитального
штамма, поскольку характеризуется выраженной
гетерогенностью

Повышенная вирулентность

Госпитальные штаммы, приводящие к развитию эпидемических
ситуаций, имеют определенные гены вирулентности.
Из 11 изученных авторами вспышек 10 были вызваны возбудителями,
имеющими гены вирулентности (Л.П. Зуева с соавт.)
Эпидемический штамм метициллин-резистентных Staphylococcus aureus в стационарах
Санкт-Петербурга / Л.П. Зуева, А.Е. Гончаров, В.В. Колоджиева, B. Olsson-Liljequist, Н.В.
Сатосова, В.В. Хорошилова // Ж. микробиол. – 2010. - №5. – Сс. 24-29.

Но вирулентность, как признак госпитального клона (штамма),
также не является достаточной характеристикой.

В основе формирования госпитального клона лежит адаптация к
условиям больничной среды. В процессе адаптации возбудитель
постепенно колонизирует пациентов, персонал, контаминирует
объекты внешней среды и длительное время на них сохраняется,
однако может проявляться в течение определенного времени
преимущественно носительством. В случае, когда госпитальный
микроорганизм приобретает определенные гены вирулентности,
эпидемический процесс проявляется манифестными формами
инфекции с тяжелым течением и высокой заболеваемостью.
Принадлежность к однородной
(гомогенной) по составу популяции
циркулирующих микроорганизмов.

Однако фенотипическая или
молекулярно-генетическая
идентичность не всегда
свидетельствует о формировании
госпитального клона.
Именно поэтому важны не столько те или
иные признаки или их совокупность,
сколько степень гомогенности популяции
микроорганизма,
которая выражается коэффициентом
разнообразия
(1 - отношение числа микроорганизмов данного
вида (резитенс-типа) к общему числу видов
(резистенс-типов) микроорганизмов).
 Установлено, что коэффициент разнообразия
(видового разнообразия, разнообразия
резистенс-типов и т.д.). менее 0,4
свидетельствует о сформировавшемся
госпитальном штамме.


госпитальная среда представляет собой
сложную динамичную, пульсирующую
искусственную экологическую систему,
что требует непрерывной и адекватной
оценки ее состояния. Определение
принадлежности возбудителя к
категории госпитального может быть
основано только на результатах
мониторинга за циркулирующей
микрофлорой в ходе
эпидемиологической диагностики.
Оптимальными информационными параметрами,
отражающими состояние микробной популяции
больничной среды и позволяющими упреждающе
вмешиваться в эпидемический процесс (до появления
случаев заболеваний) являются:
 наличие доминирующего вида микроорганизма,
выражаемое частотой выделения и удельным
весом в структуре микробной популяции;
 коэффициент видового разнообразия
микроорганизмов;
 коэффициент разнообразия резистенс-типов
(серотипов, биоваров, плазмидоваров и т.д.) вида
микроорганизма;
 коэффициент разнообразия генотипов
(определяется на основе молекулярнобиологических (генетических) методов
внутривидового типирования микроорганизмов
(emm-тип, рестрикто-тип, сиквенс- тип и др.).
.

Основанием для вмешательства в ход
эпидемического процесса является
стабильная тенденция к снижению видового
и внутривидового (фенотипического,
генетического) разнообразия
циркулирующих в госпитальных условиях
микроорганизмов.

Сам факт выделения микроорганизмов из
больничной среды и от медицинского
персонала, не является индикатором
истинной эпидемической ситуации.
Наибольшую значимость имеют культуры,
выделенные от пациентов
Критерии определения госпитального
клона (штамма) возбудителя ИСМП

Ни один из критериев не может быть
принят как единственный достаточный для
определения госпитального клона
(штамма).

Определение госпитального штамма и
дифференциация его от других штаммов
возможна только на основании комплекса
критериев, одна часть из которых может
быть рассмотрена как необходимый
комплекс, а другая является
дополнительной.
Критерии определения госпитального
клона (штамма) возбудителя ИСМП
К комплексу необходимых критериев относятся:
 фено- и генотипическая однородность популяции
возбудителя.
 наличие циркуляции этого возбудителя среди пациентов.
К дополнительным критериям, достоверно чаще
встречающимся среди госпитальных клонов (штаммов), могут
быть отнесены
- наличие генов или факторов вирулентности,
- антибиотикорезистентность,
- резистентность к дезинфектантам и антисептикам,
- устойчивость во внешней среде,
- повышенная адгезивность и др.
Дополнительные критерии вариабельны по своим проявлениям и могут отсутствовать,
присутствовать по одному или в комплексе, что определяется особенностями (условиями)
адаптации микроорганизма к условиям искусственной госпитальной экосистемы.
Стандартное определение
госпитального штамма (клона)

Популяция госпитальных клонов (штаммов) –
однородная по фено- и генотипическим
признакам совокупность особей определенного
вида микроорганизмов, сформировавшаяся в
госпитальной экосистеме и адаптированная к
условиям больничной среды.

Госпитальный штамм – чистая культура
микроорганизма изолированная от пациентов,
медицинского персонала или из внешней среды,
обладающая фено- и генотипическими
характеристиками, идентичными таковым
выявленной популяции госпитальных
микроорганизмов.
Национальная концепция профилактики инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи (2011)
Утверждена Главным санитарным врачом РФ 6.11.2011
Концепция доступна на сайтах
http://www.rospotrebnadzor.ru
http://www.vnpoemp.ru
Всероссийское научно-практическое Общество эпидемиологов,
микробиологов и паразитологов
Разработка стандартов профилактики
ИСМП
Стандартное определение случая
ИСМП различных нозологических
форм
Стандартное определение
госпитального штамма
Стандарты эпидемиологического
надзора
Стандарты профилактических и
противоэпидемических
мероприятий
НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ
СПЕЦИАЛИСТОВ ПО КОНТРОЛЮ
ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НЕКОММЕРЧЕСКОЕ ПАРТНЕРСТВО
 Полное наименование на русском языке: Некоммерческое
партнерство «Национальная ассоциация специалистов по
контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской
помощи».
 НП «НАСКИ».
 Полное наименование на английском языке:
Noncommercial partnership
“National Association of the Specialists in Control of
Health Care-Associated Infections”
 NP “NАSCI”.
Возрастание роли профессиональных некоммерческих
сообществ, объединений

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Статья 76. Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые
медицинскими работниками и фармацевтическими работниками
2. Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном
законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в
разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов,
связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания
медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ
подготовки и повышения квалификации медицинских работников и
фармацевтических работников, принимать участие в аттестации
медицинских работников и фармацевтических работников для получения
ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные
некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические
рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской
помощи.

НЕОБХОДИМОСТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ ВРАЧЕЙ-ЭПИДЕМИОЛОГОВ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, РАЗВИТИЯ СЛУЖБЫ ГОСПИТАЛЬНЫХ ЭПДЕМИОЛОГОВ

КОМПЛЕКСНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ИСМП, КОТОРАЯ МОЖЕТ БЫТЬ РЕШЕНА ТОЛЬКО УСИЛИЯМИ
ВРАЧЕЙ РАЗЛИЧНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

ВАЖНОСТЬ ОБЪЕДИНЕНИЯ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ВОПРОСОВ ПРОФИЛАКТИКИ ИСМП
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, НАУЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
РАБОТНИКОВ, ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ, ЛЕКАРСТВЕННЫХ И
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, АДМИНИСТРАТИВНЫХ СТРУКТУР

ОДНО ИЗ НАПРАВЛЕНИЙ РЕАЛИЗАЦИИ «НАЦИОНАЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ
ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (2011), КОНЦЕПЦИИ
РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ЦЕЛЯМИ НП «НАСКИ» ЯВЛЯЮТСЯ:
Содействие развитию медицинской науки
и практики здравоохранения по
обеспечению должного качества и
безопасности медицинской помощи
населению и профилактике ИСМП;

ЦЕЛЯМИ НП «НАСКИ» ЯВЛЯЮТСЯ:

профессиональная консолидация,
укрепление и развитие профессиональных
связей и гуманитарных контактов между
медицинскими работниками –
специалистами, участвующими в решении
проблем по контролю ИСМП врачами эпидемиологами, гигиенистами, микробиологами,
иммунологами, специалистами по клинической лабораторной
диагностике, дезинфектологами, врачами различных клинических
специальностей, клиническими фармакологами, организаторами
здравоохранения, медицинскими сестрами и организаторами
сестринского дела, а также производителями и продавцами
различных средств для диагностики, лечения и профилактики
инфекций, медицинских изделий и оборудования, специалистов других
учреждений и ведомств.
Направления деятельности
НП «НАСКИ»









профилактическое;
методическое;
организационное;
научно-исследовательское;
образовательное;
издательское;
экспертно-аналитическое;
консультативное;
и другие
Предметом
деятельности НП «НАСКИ» является:

содействие развитию качественной и безопасной медицинской деятельности и
практики контроля ИСМП,

совершенствование нормативного, правового и методического обеспечения
системы эпидемиологического надзора и профилактики ИСМП

участие в определении приоритетных направлений развития здравоохранения
в части эпидемиологического обеспечения в медицинских организациях и
контроля ИСМП, участие в разработке их научных, методических и
организационных положений;

содействие и проведение научных исследований в сфере
эпидемиологического обеспечения в медицинских организациях, борьбы и
профилактики ИСМП



представление законных интересов, содействие защите
профессиональных, гражданских, социальных,
авторских и смежных прав членов НП «НАСКИ»;
осуществление профессиональных и научных связей с
другими специалистами и медицинскими
профессиональными некоммерческими организациями
для достижения целей Партнерства;
содействие в установлении и развитии международных
научно-практических связей в области контроля ИСМП
в медицинских организациях, организация разработки и
реализации международных программ;

содействие образовательной, научной,
исследовательской, издательской, рекламнопропагандистской деятельности среди широкой
медицинской общественности и населения;

пропаганда достижений медицинской науки в
области диагностики, лечения,
эпидемиологического надзора и профилактики
ИСМП


содействие внедрению в практику отечественного
здравоохранения передового опыта, новых доступных
для повседневного использования методологий и
новейших достижений мировой науки и техники,
разработке новых методов эпидемиологического
обеспечения в медицинских организациях и контроля
ИСМП;
оказание научно-методической и практической помощи
в области контроля ИСМП органам и учреждениям
системы здравоохранения, Роспотребнадзора, иным
организациям;
участие в повышении квалификации членов Партнерства,
расширении и углублении их специальных знаний,
организации курсов повышения квалификации, научнопрактических семинаров;
 участие в разработке систем и программ непрерывной
подготовки кадров для здравоохранения,
Роспотребнадзора, проведении обучения и повышении
квалификации специалистов в области контроля инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи, а также
других медицинских работников и специалистов различных
ведомств и учреждений по вопросам обеспечения качества
и безопасности медицинской помощи;
 И ДРУГИЕ

ЧЛЕНСТВО В ПАРТНЕРСТВЕ:
Члены Партнерства имеют право:
- участвовать в управлении делами Партнерства;
- избирать и быть избранными в органы управления
Партнерства;
- получать необходимую информацию о деятельности
Партнерства в установленном учредительными
документами порядке;
- безвозмездно пользоваться услугами Партнерства;
- в первую очередь участвовать в проводимых
Партнерством мероприятиях;
- пользоваться скидками и льготами,
установленными для членов Партнерства;

ЧЛЕНСТВО В ПАРТНЕРСТВЕ:
Членами Партнерства могут быть
полностью дееспособные граждане
(достигшие 18 летнего возраста) и
юридические лица, признавшие его Устав
и способные внести вклад в реализацию
целей и задач, стоящих перед
Партнерством.

Учредители НП «НАСКИ»

Брико Николай Иванович
 Брусина Елена Борисовна
 Зуева Людмила Павловна
 Ковалишена Ольга Васильевна
 Стасенко Владимир Леонидович
 Тутельян Алексей Викторович
 Фельдблюм Ирина Викторовна
 Шкарин Вячеслав Васильевич
info_nasci@mail.ru
Председатель НП НАСКИ Николай Иванович Брико – академик
РАМН, зав. кафедрой эпидемиологии и доказательной
медицины Первого московского государственного
университета им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор, главный
эпидемиолог Министерства здравоохранения РФ
Место нахождения НП «НАСКИ»:
Россия, 603005, г. Нижний Новгород, ул. Минина, д.20а.
www.nasci.ru
info_nasci@mail.ru
КОНТАКТЫ:
Исполнительный директор НП «НАСКИ»
Ковалишена Ольга Васильевна
Секретарь Полибин Роман Владимирович
Для почтовой корреспонденции: 603005, г. Нижний Новгород,
пл. Минина и Пожарского, д.10/1. Нижегородская
государственная медицинская академия, кафедра
эпидемиологии
Рабочий телефон: 8(831)436-94-81
Факс: 8(831)439-01-63
Сотовый телефон: +79036083908
ВСТУПАЙТЕ В НАШИ РЯДЫ
ДЛЯ ЛИЧНОГО ВКЛАДА В РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ ИСМП,
ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РФ,
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ,
ОБМЕНА ОПЫТОМ И РАСШИРЕНИЯ КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ОБЩЕНИЯ!
 Благодарю за внимание!