Депрессия и диабет

ДЕПРЕССИЯ И ДИАБЕТ
Обзор на основе издания ВПА “Депрессия и диабет”
(У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010)
Эпидемиология депрессии и диабета
• У лиц с диабетом распространенность клинически
значимых симптомов депрессии составляет 31%, а
большой депрессии - 11% (Anderson et al., 2001).
• У людей, страдающих депрессивными расстройствами,
риск развития диабета выше на 65% (Campayo et al.,
2010).
• Прогноз и диабета, и депрессии (в плане осложнений,
резистентности к терапии и смертности) в случае
коморбидности двух заболеваний хуже, чем при их
отдельном течении.
Из Lloyd CE и соавт. Эпидемиология депрессии и диабета. В “Депрессия и
диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Люди, одновременно страдающие депрессией и диабетом, имеют большее снижение
самооценки здоровья, чем люди с депрессией и каким-либо другим хроническим
заболеванием (Moussavi et al., Lancet 2007;370:851-858).
Из Lloyd CE и соавт. Эпидемиология депрессии и диабета. В “Депрессия и диабет” ,
У.Катон, М.Май, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Использование услуг здравоохранения значительно выше у диабетиков с депрессией, чем у них же без
депрессии (данные США 1996г.). Из Egede LE. Медицинская стоимость депрессии и диабета. В
“Депрессия и диабет”, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Расходы на здравоохранение значительно выше у диабетиков с депрессией, чем у них же без
депрессии (данные США 1996г.). Из Egede LE. Медицинская стоимость депрессии и диабета. В
“Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Осложнения депрессии и диабета
• Зафиксирована проспективная ассоциация между главными
депрессивными симптомами и началом заболевания
коронарных артерий у лиц с диабетом (Orchard et al., 2003).
• Обнаружена проспективная ассоциация между депрессией и
развитием ретинопатии у детей с диабетом (Kovacs et al.,
1995).
• Депрессивные
симптомы
более
распространены
у
пациентов с диабетом с макро- и микроваскулярными
проблемами, такими, как эректильная дисфункция и болезнь
диабетических ног, хотя направление причинной связи
остается неясным (Thomas et al., 2004).
Из Lloyd CE et al. Эпидемиология депрессии и диабета. В “Депрессия и диабет”, У.Катон, М.Мэй,
Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Диабетическая популяция
Недиабетическая популяция
Survival functions in a diabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Survival
Studies functions in a nondiabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Studies
Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992
Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992
Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
ght restrictions may apply.
Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
Copyright restrictions may apply.
Выявленая выраженная связь между депрессивными симптомаи (по параметрам Шкалы
депрессий Центра эпидемиологических исследований - CES-D) и повышенной смертностью
у лиц с диабетом, которой не наблюдалось у лиц без диабета (после поправок на социодемографические факторы и образ жизни) (Zhang et al., Am. J. Epidemiol. 2005;161:652-660).
Из Lloyd CE et al. Эпидемиология депрессии и диабета. В “Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй,
Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Связь депрессия-диабет: поведенческие факторы
• Депрессия
ассоциируется
с
низкой
физической
активностью,
повышающей
риск
ожирения
и,
соответственно, диабета II типа.
• Депрессия
связана
с
плохим
самообслуживанием
пациентов с диабетом (включая прием пероральных
препаратов, диетические модификации, физкультуру и
контроль уровня глюкозы в крови).
• Эмоциональные проблемы, связанные с заболеванием
диабетом могут привести к развитию депрессии.
Из Lloyd CE et al. Эпидемиология депрессии и диабета. В “Депрессия и
диабет”, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Связь депрессия-диабет: биологические факторы
• Депрессия является фенотипом для целого ряда связанных со
стрессом расстройств, которые приводят к активации
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, нарушению
регуляции вегетативной нервной системы и освобождению
провоспалительных цитокинов, что в конечном итоге приводит к
резистентности к инсулину.
• Метаболическое программирование на генетическом уровне и
недоедание (внутриутробно и с детства) могут предрасполагать
как диабету, так и к депрессии.
Из Ismail K. Разгадка патогенеза взаимосвязи депрессия-диабет. В “Депрессия
и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Практические проблемы, возникающие при коморбидности
депрессии и диабета - I
Проблема
•
Воздействие
•
Пациент и врач могут не быть предупреждены о депрессии, и
могут сначала истолковать изменение состояния как
ухудшение ухода диабетика за собой
•
Депрессия может быть связана с началом •
или усилением физических симптомов
Пациент не может чувствовать, что он полностью понят или
поддержан врачом во время визитов к нему, когда результаты
обследования не совпадают с его субъективными жалобами
•
Депрессия обычно ассоциируется с
трудностями в уходе за собой при
диабете и соблюдением лечения
•
Перекрывание симптомов депрессии и
диабета
Симптомы депрессии имитируют
симптомы диабета
•
•
Пациенты могут чувствовать, что они неспособны внести
изменения, например «Я знаю, что я должен делать, а что –
не должен, но я все еще делаю не так, и не могу понять,
почему»
Врач может быть обескуражен неспособностью пациента
произвести соответствующие изменения в уходе за собой
Из Hellman R, Ciechanowski P. Диабет и депрессия: управление в обычных клинических
условиях. В “Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер:
Уайли, 2010
Практические проблемы, возникающие при коморбидности
депрессии и диабета - II
Проблема
Воздействие
•
Лица с депрессией могут пытаться
регулировать эмоции с помощью еды или
психоактивных веществ
•
Врач не понимает лежащих в основе депрессивных
симптомов, и неспособность пациента регулировать
эмоциональные переживания может показаться ему
преднамеренной вследствие имеющейся
стигматизированной реакции на такое поведение
•
Стрессовые факторы, мешающие стратегии
ухода за собой и ухудшающие диабетическое
состояние, могут также стимулировать или
усугубить депрессию
•
Пациент и врач могут приписать неблагоприятное течение
диабета ухудшению ухода за собой вследствие занятого
образа жизни, но могут не оценить подкрадывающуюся
депрессию и ее осложнения
•
Депрессия может подействовать на способность •
больных доверять другим или объективно
оценивать уровень здравоохранения
Депрессия обычно связана с
изменением привычных ожиданий и запросов от
здравоохранения
•
Пациент может отказаться от поддержки системы
здравоохранения, не желать встречаться с работниками
системы или при встрече не сотрудничать с ними
Из Hellman R, Ciechanowski P. Диабет и депрессия: управление в обычных клинических условиях. В
“Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Практические проблемы, возникающие при коморбидности
депрессии и диабета - III
Воздействие
Проблема
•
•
Депрессия может приводить к
недостаточному контролю за
уровнем глюкозы в крови вне
зависимости от поведенческих
действий
•
•
Депрессия обычно ассоциируется с •
трудностями в организации
Это может привести к чувствам безнадежности, вины, снижению
энергетического потенциала или ощущению слабого контроля над
болезнью и повлиять на мотивацию пациента в исполнении дальнейших
лечебных рекомендаций
Не подозревающие об этом врачи могут невольно обвинить пациента в
возникшей ситуации
То, что раньше легко воспринималось, при депрессии должно
записываться, повторяться и проверяться
заданий
•
Депрессия приводит к более
пессимистическому взгляду на
будущее
•
Врач может помочь пациенту с депрессией, разбивая его задания на
более короткие и простые, с быстро проявляемым эффектом
(например, снижение физических симптомов)
•
Депрессия обычно сочетается с
тревогой
•
Врачам необходимо учитывать наличие тревоги, которая усиливает у
пациента чувство неуверенности в принятии решений и повышает
общее чувство страха относительно шансов на успех
Из Hellman R, Ciechanowski P. Диабет и депрессия: управление в обычных клинических условиях. В
“Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Эффективность испытаний психотерапии депрессий при диабете
Исследование
Воздействие
Результат
Lustman et al., 1998
Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) +
диабетическое образование против только
диабетического образования
Улучшение в состоянии депрессии также,
как и гликемического контроля при КБТ по
сравнению с контрольной группой
Huang et al., 2002
Антидиабетики + диабетическое образование +
Улучшение в состоянии депрессии также,
психологическое лечение + релаксация и
как и гликемического контроля по
музыкальная терапия против только антидиабетиков сравнению с контрольной группой
Li et al., 2003
Антидиабетики + диабетическое образование +
психологическое лечение против только
антидиабетиков
Улучшение в состоянии депрессии также,
как и гликемического контроля по
сравнению с контрольной группой
Lu et al., 2005
Образование по диабету и цереброваскулярным
инцидентам + электромиографитческое лечение +
психологическое лечение против обычного ухода
Улучшение в состоянии депрессии также,
как и гликемического контроля по
сравнению с контрольной группой
Simson et al., 2008
Индивидуальная поддерживающая терапия против
обычного ухода
Улучшение в состоянии депрессии также,
как и гликемического контроля по
сравнению с контрольной группой
Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В
“Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Эффективность испытаний медикаментозного лечения
депрессий при диабете
Исследование
Воздействие
Результат
Lustman et al., 1997
Тренинг глюкометра + нортриптилин против
плацебо
Улучшение в состоянии депрессии но не
гликемического контроля при лечении
нортриптилином против плацебо
Lustman et al., 2000
Флуоксетин против плацебо
Улучшение в состоянии депрессии но не
гликемического контроля при лечении флуоксетином
против плацебо
Paile-Hyvärinen et al., 2003 Пароксетин против плацебо
После начального улучшения в группе пароксетина
в первые три месяца, к концу исследования ни в
одной из групп не было замечено значимого
улучшения
Xue et al., 2004
Пароксетин против плацебо
Улучшение в состоянии депрессии но не
гликемического контроля при лечении пароксетином
против плацебо
Gülseren et al., 2005
Флуоксетин против пароксетина
В обеих группах наблюдалось значимое улучшение
в состоянии депрессии, но не гликемического
контроля
Paile-Hyvärinen et al., 2007 Пароксетин против плацебо
Не достигнуто значимого результата ни в состоянии
депрессии, ни гликемического контроля
Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В
“Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Лечение депрессии у пациентов с диабетом: Шаг 1
Обследование на:
• Депрессию с помощью Опросника здоровья пациента-9 (PHQ-9)
• Беспомощность или состояние потрясения в отношении самоуправления болезнью
• Коморбидные панические атаки и посттравматическое стрессовое расстройство
• Неспособность дифференцировать симптомы тревоги от диабетических симптомов
(например, гипогликемия)
• Связанное с состоянием отношение к еде
• Эмоциональный прием пищи в ответ на печаль/одиночество/раздражение
• Обжорство/очищение кишечника
• Ночной прием пищи
Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В
“Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Лечение депрессии у пациентов с диабетом: Шаг 2
Улучшение самоуправления:
• Выявления «потери контроля» над самоуправлением болезнью
• Выявление понимания двусторонней связи между стрессом и оптимальным
самоуправлением и результатом
• Определение понятия депрессии, и как ее симптомы пересекаются со «стрессом»
• Обзор симптомов депрессии и как эти симптомы пересекаются или имитируют
симптомы диабета
• Обсуждение связанного с депрессией усиления выраженности медицинских
симптомов
• Разделение заданий в самоуправлении диабетом, депрессией и другими
заболеваниями
• Помощь в расстановке приоритетов с учетом важности поставленных задач
Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В
“Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Лечение депрессии у пациентов с
диабетом: Шаг 3
Поддержка:
• Обсудить дополнительную краткую психотерапию для:
- эмоционального приема пищи (когнитивно-
бихевиоральная терапия)
- Разделения проблем (терапия решения проблем)
- Улучшения соблюдения лечения (мотивационное
интервью)
Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В
“Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Лечение депрессии у пациентов с
диабетом: Шаг 4
Обсуждение медикаментозного лечения:
• Коморбидные депрессия и тревога: СИОЗС или ИОЗСН
• Сексуальная дисфункция: использование бупропиона, или, если уже есть ответ на
СИОЗС, добавление бушпирона
• Значимая нейропатия: выбор бупропиона, венлафаксина или дулоксетина, в
зависимости от эффективности для лечения нейропатической боли
Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом.
В “Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер:
Уайли, 2010
$25 000
Savings
Intervention
$5 000
Usual Care
$10 000
Savings
$15 000
Intervention
Total Medical
Costs Over a 2Year Period
Usual Care
$20 000
$0
Katon et al., 2006
Simon et al., 2007
Расширенное лечение депрессии у пациентов с диабетом приводит к снижению расходов
на здравоохранение в течение двухлетнего периода
Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В
“Депрессия и диабет” , У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Благодарность
Этот обзор является частью программы ВПА по повышению уровня
информированности
о
распространенности
и
прогностическом
значении депрессии у лиц с физическими заболеваниями. Мы
благодарим за поддержку программы Фонд Лульи, Итальянское
общество биологической психиатрии, Элай-Лилли и БристольМайерс Скуибб. ВПА благодарит д-ра Андреа Фьорилло, Неаполь,
Италия за помощь в подготовке этого обзора.