Фармакогенетические и фармакоэкономические подходы в
advertisement
ГОУ ВПО КГМУ Кафедра клинической фармакологии Фармакогенетические и фармакоэкономические подходы в лечении гиперлипидемий у больных, страдающих ишемической болезнью сердца Профессор, д.м.н. Маль Г.С. Курск 2010 «Артериальная гипертония, атеросклероз, коронарная болезнь – эта триада уносит лучшие сердца человечества» А.Л. Мясников Значение стратегии «ФАРМА — 2020» Президент Дмитрий Медведев, отметил важность развития отечественной фарминдустрии, признал, что целостной стратегии в области разработки, испытаний, производства лекарств и их применения в медицине не существует. Каковы главные аргументы в пользу интенсивного развития отечественной фармацевтической промышленности? Всё их разнообразие сводится к четырём основным направлениям 1. Национальная безопасность 2. Развитие высоких технологий и экономики 3. Повышение качества жизни населения 4. Выход на международный фармацевтический и биотехнологический рынок Льготный сегмент в РФ В 2009 году на заболевания ССС было потрачено: Доля Импортные препараты Отечественны е препараты В упаковках 42% 58% В рублях 73% 27% Средняя стоимость 1 упаковки импортных препаратов – 335руб. , отечественных – 90 руб Денежные затраты жителей РФ на лекарственные средства профилактики атеросклероза и на лекарственные средства лечения его последствий Некоторые развенчанные стереотипы Всегда дешевле предупредить болезнь, чем ее потом лечить (профилактика затратна и убыточна) Выявление болезни на ранних стадиях снижает общие затраты на ее лечение и оно более эффективно (больше больных - больше затрат) Чем меньше осложнений – тем лучше (через осложнения – к излечению) Эффективное лечение всегда экономически оправдано (стоимость лечения может быть неподъемной) Цель исследования Изучить влияние индивидуальных генетических факторов (носительство аллельных вариантов гена MDR1) у больных ИБС с изолированной и сочетанной ГХС и фармакоэкономическую роль гиполипидемической терапии . 10 Критерии включения Мужчины в возрасте от 41 до 60 лет Наличие ИБС (стенокардия напряжения I-II ФК) Наличие первичной изолированной ГХС ОХС >175 мг/дл, ХС ЛНП >100 мг/дл или первичной сочетанной ГХС ОХС >175 мг/дл, ХС ЛНП >100 мг/дл, ТГ >150 мг/дл Желание пациента принять участие в клиническом исследовании и выполнять требования протокола Подписанная форма информированного согласия 11 Общая характеристика больных Распределение по возрасту Распределение по фенотипу ГЛП 37,5 46,3 53,7 62,5 41-50 51-60 ГХС ГХС и ГТГ Характеристика групп Идентичны по распределению по возрасту, полу, наличию сопутствующей патологии и тяжести состояния на момент включения в исследования Методы оценки лабораторных параметров Общестандартные клинические и лабораторные методы Изучение липид-транспортной системы (определение ОХС и ХС ЛВП («Олвексдиагностикум», г. С-Петербург), ТГ («Vitaldiagnostics», г. С-Петербург, Россия) Определение носительства аллельных вариантов гена MDR1 по полиморфному маркеру С3435Т методом ПЦР с последующим определением полиморфизма вариантов гена MDR1 Методы фармакоэкономического анализа Оценка экономических параметров применения различных поколений статинов на основе фармакоэкономических методов анализа с использованием критерия «затраты-эффективность» 15 Анализ «затраты-эффективность» Тип клинико-экономического анализа при котором производят сравнительную оценку соотношения затрат и эффективности (результата) при двух или более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах Источники информации о стоимости лекарственных препаратов Прайс-листы фирмдистрибьютеров Накладные больниц Этапы анализа и расчета затрат Источники информации о количестве лекарств и услуг: Карты больных Накладные на лекарства Рецепты Информация от страховых компаний Дизайн исследования Больные с ИБС, гиперлипидемией Рандомизация Симвастатин Аторвастатии(липтонорм) Оценка эффективности Расчет затрат Клинико-экономический анализ Розувастатин Фармакоэпидемиологический срез используемых гиполипидемических препаратов (А), в том числе статинов (Б) по результатам анкетирования врачей (за 2009 год) эндурацин 3% розувастатин 2% фибраты 3% ловастатин 2% аторвастатин 40% симвастатин 56% статины 94% А Б Лидеры затрат- первые 5 мест 1. Триметазидин (Предуктал МВ) – 227 939 руб. 2. Гинго Билоба (Танакан) – 217 289 руб. Церебролизин – 125 171 руб. Винпоцетин (Кавинтон) – 88 546 руб. Диосмин…(Детралекс) – 75 734 руб. 3. 4. 5. Результаты фармакогенетического исследования Основаны на определении носительства у пациентов аллельного варианта гена MDR1, кодирующего синтез транспортного для статинов белка гликопротеинаP, который осуществляет активную секрецию статинов и их метаболитов в желчь и мочу. Устанавливали ассоциацию между носительством полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 у больных ИБС и динамикой показателей липид-транспортной системы на фоне фармакотерапии Были возможны следующие аллельные варианты гена: СС – гомозиготность по наличию в нуклеотидной последовательности цитидилового нуклетида, ТС –гетерозиготная замена цитидилового нуклеотида на тимидиловый, ТТ- гомозиготная замена цитидилового нуклеотида на тимидиловый в положении 3435. Распределение частот генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 в группах больных ИБС с изолированной и сочетанной ГХС, принимавших симвастатин (а) и розувастатин (б) а) Симвастатин, n=40 а) Розувастатин n=40 27,5% 30,0% 25,0% 42,5% 27,5% 47,5% ТТ СТ СС ТТ СТ СС Зависимость гиполипидемического эффекта симвастатина от генотипа пациентов с ИБС по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 ∆ % снижения показателей 60 50 44,0 33,0 40 29,5 30,9 30 47,8 20,0 20 30,9 20,4 12,7 14,2 11,5 10 -16,2 0 ХС ТГ ХС ЛНП -9,4 -13,8 ХС ЛВП -10 -20 ТТ, n=11 СТ, n=17 СС, n=12 АИ 36,2 . Зависимость эффекта гиполипидемической коррекции от носительства аллельных вариантов гена MDR1 среди пациентов, принимавших симгал (a, n=43) в течение 8 недель (* - р<0,05). Зависимость эффекта липтонорма от носительства аллельных вариантов гена белка-переносчика MDR1 по локусу С3435Т Аллельный вариант гена MDR1 1. Гомозиготы СС (n=12) 2. Гетерозиготы СТ (n=21) 3. Гомозиготы ТТ (n=9) ∆ ОХС, % ∆ ТГ, % ∆ ХС ЛНП, % ∆ ХС ЛВП, % ∆ АИ, % -30,52,9 16,9 2,3 -38,42,3 +6,82,2 -32,92,7 -30,82,4 17,2 2,7 -38,82,2 +8,01,9 -33,22,8 -36,94,6* 17,2 3,9 +8,02,9 39,8 4,5* -46,54,4* * р < 0,05 (n=42) 0,9 0,84* 0,82* 0,79* 0,8 21% 50% Гомозиготы СС 29% Гетерозиготы СТ Гомозиготы ТТ Индекс значимости 0,7 0,6 0,5 СС 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,18 0,26 0,26 0,25 0,22 0,19 0,11 ОХС ТГ СТ 0,24 0,23 0,25 ХС ЛНП ХС ЛВП Показатели липидного спектра ТТ 0,14 0,14 АИ ∆ % снижения показателей Зависимость гиполипидемического эффекта розувастатина от генотипа пациентов с ИБС по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 70 57,4 60 50 40 56,3 43,2 42,1 31,0 43,0 41,0 28,6 30 18,8 20 17,4 19,7 10 -8,6 0 -10 44,8 ХС ТГ ХС ЛНП -9,2 -9,8 ХС ЛВП -20 ТТ, n=10 СТ, n=19 СС, n=11 АИ Стоимость снижения на 1% ХС и его фракций при 8-и недельной фармакотерапии сочетанной ГХС вазилипом в дозе 10 мг/сут. 73,8 80 70 60 54,8 59,2 62,5 50 37,6 40 30 20 10 0 ХС ТГ ХС ЛНП АИ ХС ЛВП Стоимость снижения на 1% ХС и его фракций при 8-и недельной фармакотерапии сочетанной ГХС липтонормом в дозе 10 мг/сут. 60 50 48 38,8 40 30 25,4 25,2 19,9 20 10 0 ХС ТГ ХС ЛНП АИ ХС ЛВП Стоимость снижения (руб.) на 1 % показателей липидного спектра крови у больных ИБС с изолированной ГХС руб. 50 68 50 48 48 39 36 40 33 36 Холетар n=28 29 25 24 0 ХС ХС ЛНП ХС ЛВП АИ Вазилип n=26 22 Липтонорм n=21 Стоимость снижения уровня ХС и его фракций на 1% у больных ИБС с изолированной (а) и сочетанной (б) ГХС при фармакотерапии симвастатином 20 мг/сут и розувастатином 10 мг/сут в течение 8-ми недель (руб.) а) Изолированная ГХС б) Сочетанная ГХС 250р. 160р. 141,9 219,6 140р. 200р. 120р. 100р. 150р. 105,5 100р. 75,3 80р. 68,1 57,0 47,7 60р. 80,2 67,5 35,3 49,2 50р. 35,0 34,6 23,7 21,4 40р. 34,2 33,4 38,3 26,2 23,1 20р. -р. -р. ХС ТГ ХС ЛНП симвастатин ХС ЛВП розувастатин АИ ХС ТГ ХС ЛНП симвастатин ХС ЛВП розувастатин АИ Интерпретация результатов анализа «затраты-эффективность» Экономический анализ дает нам цифру, которая указывает: сколько нужно вложить средств, чтобы получить желаемый результат Возможность вложений определяется реальной экономической ситуацией Экономический анализ только помогает принимать более целесообразные клинические и управленческие решения Заключение(1) Применение фармакогенетического метода определения аллельных вариантов гена MDR1 по локусу С3435Т является фактором оптимизации гиполипидемической терапии. может быть использовано для персонализированного подхода к назначению статинов. У пациентов с генотипом ТТ эффективность липтонорма выше, поэтому этой категории пациентов рационально уменьшение суточной стартовой дозы препарата. У носителей генотипа СС и СТ эффективность липтонорма ниже, поэтому индивидуальную стартовую дозу рекомендуется увеличить. ЗАКЛЮЧЕНИЕ(2) Проведение фармакоэкономического анализа, основанного на данных клинической эффективности статинов различных поколений, позволяют рекомендовать в лечении гиперлипидемий дженерики в тех случаях, когда характеризующая их клиническая эффективность сопоставима с оригинальными препаратами, а коэффициент затрат ниже, чем у оригинальных. Льготный сегмент Импортных аторвастатинов за период апрель 2009- март 2010 было закуплено 3823 уп., отечественных-446 уп., что составляет 90% и 10 % соответственно. Вазилип 20 мг. был закуплен за этот период в количестве -4717 уп. на общую сумму – 1814221 руб., средняя стоимость одной уп.-385 руб. В пересчете на адекватную дозировку по Липтонорму 10 мг. экономия средств составит 697613 руб., или на сумму 1814221 руб. можно закупить 7664 уп. Липтонорма 10мг. В расчете на Липтонорм 20 мг.: экономия средств составит 240724 руб. или соответственно можно закупить 5439 уп. «Чтобы дойти до цели, надо прежде всего идти!». О. Де Бальзак Спасибо за внимание! Критерии исключения Нестабильная стенокардия Стенокардия напряжения III-IV ФК Пороки сердца, недостаточность кровообращения выше II А стадии Атриовентрикулярная блокада II-III степени Артериальная гипертония II-III степени и симптоматическая АГ Нарушения мозгового кровообращения Хронические неспецифические заболевания легких Алкоголизм Ожирение и другие болезни обмена (подагра, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет и метаболический синдром) 40 Концепция упущенных возможностей (альтернативные издержки) Деньги, потраченные на что-то одно, всегда можно потратить на что-нибудь другое Заключение(2) На примере липтонорма установлена достоверная связь между гиполипидемическим эффектом и носительством аллельных вариантов С3435Т гена MDR1 у больных ишемической болезнью сердца с гиперлипидемией. Носительство варианта ТТ ассоциировано с большей выраженностью эффекта, чем носительство генотипов СС и СТ (снижение общего холестерина составило 36,9%, 30,5% и 30,8% соответственно, а снижение холестерина липопротеидов низкой плотности – 46,5%, 38,8% и 38,4 % соответственно). Использование результатов клинико-экономического анализа ВЫБОР !!! между дорогим и эффективным, и менее эффективным, но дешевым (ЗАТО ВСЕМ) Но не является, по счастью, единственным основанием для выбора Если серьезно Если 14 млн. льготников в течение года будут получать по 1 пузырьку корвалола по 4,50 руб. в месяц (756 млн. руб. в год), то альтернативная стоимость такой терапии: 637 302 человека получат тромбо асс ИЛИ 27 876 человек - плавиксом ИЛИ 24 268 человек – липримаром
