Гастродуоденальные кровотечения Кафедра хирургических болезней для ВОП
advertisement
Гастродуоденальные кровотечения Кафедра хирургических болезней для ВОП Актуальность - Кровотечение из проксимальных отделов ЖКТ-одна из часто встречаемых осложнений при патологии ЖКТ. - Госпитализация больных в стационар 102 случаев на 100000 населения - Частота встречаемости этого осложнение у мужчин 2 раза больше чем у женщин; - Чем старший возраст больного, тем больше риск кровотечение из отделов ЖКТ; - При 70-80% ЖКК источник кровотечение находится в проксимальных отделов ЖКТ. Острая кровопотеря является следствием разнообразных повреждений и заболеваний и быстро приводит к глубоким нарушениям функции всех жизненно-важных органов, она может за короткое время стать причиной смерти больного. В настоящее время летальность от ОК остается высокой, достигая 15-30%. Факторы, влияющие на исходы кровотечения • Объема кровотечения. • Быстроты потери крови (артериальное, венозное, капиллярное кровотечение). • Состояния организма к моменту начала кровотечения (имеющиеся заболевания, насыщенность водой, количество циркулирующей крови и т.д.). • Возраст больного. Кровоснабжение желудка Кровоснабжение DUODENUM 12 б.и .артериялари (схема). 1 — truncus coeliacus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — a. hepatica communis; 4 — a. lienalis; 5 — a. gastro-epiploica dextra; 6 —a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 7 — a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 — a. mesenterica superior; 10 — flexura duodenojejunalis; 11 — duodenum; 12 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 13 — a. gastroduodenalis; 14 — a. hepatica propria. Вены двенадцатиперстной кишки (схема). 1 — v. portae; 2 — v. gastro-epiploica dextra; 3 — v. gastrica dextra; 4 — v. lienalis; 5 — v. mesenterica inferior; 6 — v. mesenterica superior; 7 — flexura duodenojejunalis; 8 — v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 — v. pancreatico-duodenalis inferior posterior; 10 — duodenum; 11 — v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 12 — v. pancreaticoduodenalis superior anterior. Иннервация желудка КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: •КРОВАВАЯ РВОТА – ОТМЕЧАЕТСЯ У 60-70% БОЛЬНЫХ •КРОВАВЫЙ СТУЛ – МЕЛЕНА •ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ КРОВОПОТЕРИ: ОЩУЩЕНИЕ СЛАБОСТИ ,ШУМ В УШАХ,МЕЛЬКАНИЕ МУШЕК ПЕРЕД ГЛАЗАМИ ,СЕРДЦЕБИЕНИЕ ,ХОЛОДНЫЙ ПОТ. У 12-16% БОЛЬНЫХ РАЗВИТИЕ ЯЗВЕННОГО ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ СОПРОВОЖДАЕТСЯ ПОТЕРЕЙ СОЗНАНИЯ. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: •ЯЗВЕННЫЙ АНАМНЕЗ •ОТРАВЛЕНИЕ •АЛКОГОЛИЗМ •«МАЛЫЕ ПРИЗНАКИ» •ГЕПАТИТ •И ДРУГИЕ. Признаки скрытого периода ЖКК • • • • • • Головокружение; Слабость; Потеря сознание; Холодный пот; Шум в ушах; Снижение А/Д и тахикардия Признаки явного периода ЖКК : • Гематомезис • Меленомезис • Мелена • Гематошизис • Снижение гемоглобина • Снижение АД • Тахикардия СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА Ж.К.Т. *СНИЖЕНИЕ А.Д *ТАХИКАРДИЯ *ДАННЫЕ РЕОВАЗОГРАФИИ И КАПИЛЛЯРОСКОПИИ *ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОГРАММЫ (ГЕМОГЛОБИН,ГЕМАТОКРИТ, ЭРИТРОЦИТЫ,ЦВЕТНОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ.) *ОЦК *СОСТОЯНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН , ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС , ИЗМЕНЕНИЕ КИСЛОТНОЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ , СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ). НАПОМИНАНИЕ • Выделение темной крови из прямой кишки всегда означает кровотечение из ВЕРХНИХ отделов ЖКТ • Выделение свежей алой крови из прямой кишки у гемодинамически стабильного больного означает, что источник находится НЕ в ВЕРХНИХ отделов ЖКТ • Любой тип крови(свежей и старой), выделяющейся в виде рвоты или поступающей через назогастральный зонд, означает, что источник находится в ВЕРХНИХ отделах ЖКТ Мишень Основные расстройства, которые развиваются у больных с кровотечением из верхнего отдела Ж.К.Т. сводятся к: •Внезапному падению количества циркулирующей крови, число может привести к развитию синдрома шока. • Почечной недостаточности, причиной которой является снижение фильтрации крови, а также гипоксия почечной паренхимы. • Печеночной недостаточности внезапной гипоксией этого органа. • Серьёзным симптомам кислородного голодания сердечной мышцы, которые могут появиться у больных с атеросклерозом. • Изменение в системы крови и микроциркуляции крови ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК Острая потеря 50% объема крови Острая циркуляторная недостаточность Диспропорция между ёмкостью сосудистого ложа и количеством циркулирующей крови Уменьшение О.Ц.К. При сохранении сосудистого ложа Аноксия тканей Изменения в системе крови Кровотечение Потеря эритроцитов и их гибель Стимуляция эритропоэза Эндогенная токсемия Иммунная агрессия Изменения реологических свойств крови Увеличения объема кровопотери Д.В.С синдром Нарушение сердечной деятельности при ГДК. Кровотечение Падает давление в правом предсердии Уменьшается объемный сброс сердца Уменьшается кровоток через капиллярные сосуды Падение давления крови в аорте Расстройства в кровоснабжении сердечной мышццы Почечная недостаточность при ГДК Массивная кровопотеря Нарушение почечного кровотока Усиление секреции ренина Нарушение кровоснабжения канальцевого аппарата почек О.П.Н. Печеночная недостаточность при ГДК Кровотечение Гипоксия печени Нарушение функции печени Острая печеночная недостаточность Степень тяжести кровопотери ( Горбошко А.И ) Показатель Степень кровопотери кровопотери легкая Число эритроцитов > 3,5х1012/л Уровень гемоглобина, г/л > 100 средняя 3,5х1012/л 2,5х 1012/л 83 – 100 тяжелая < 2,5х1012/л < 83 Частота пульса в 1 мин До 80 80 – 100 Выше 100 Систолическое А/Д ( мм.рт.ст ) > 110 110 – 90 < 90 > 30 25 - 30 < 25 Гематокритное % число Эрозивно-язвенные поражения желудка и Ангиодисплазия сосудов желудка двенадцатиперстной и кишечника ( болезнь Вебера- Ослера-Рандю ) кишки Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Туберкулез и сифилис желудка Гипертрофический полиаденоматозный гастрит ( болезнь Менетрие ) Синдром Меллори- Вейса Разрыв аневризмы аорты ( об- Болезни ычно в просвет крови 12 п.к Инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы, повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени Гастринома Полипоз желудка Основные источники кровотечения 30 15 10 5 0 Причины кровотечения I Язвенные кровотечения 52,69 % я.б.ж. Язвенная болезнь желудка 20,87 о.я. в том числе острая язва 1,57 Язвенная болезнь 12 пк 29,79 Пептическая язва анастомоза 1,44 25 20 № я.б.12пк п.я.а. п.я.ж.12 пк 0,59 Перфоративная язва желудка и 12 пк II 16 14 12 10 8 6 4 2 0 р.ж г.г д.о.ж. ц.п. г.п.о.д. р.п. п.б.с. д.п. д.12пк. о.12пк д.о.ф.с. б.о. р.п.ж. з.к. III НЕЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: 43,11 РАК ЖЕЛУДКА 15,22 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ 4,72 ДОБ.ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА 2,17 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ С ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛ. 4,46 ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ 2,49 РАК ПИЩЕВОДА 0,53 ПИЩЕВОДНО-БРОНХИАЛЬНЫЙ СВИЩ 0,07 ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА 0,33 ДИВЕРТИКУЛ 12 П.К. 1,18 ОПУХОЛИ 12 П.К. 0,3 ЗЛОКАЧЕСТВ.ОПУХОЛИ ФАТЕРОВА СОСКА 0,13 БОЛЕЗНЬ ОСЛЕРА 0,2 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 0,46 ЗАБОЛЕВАНИЕ КРОВИ 1,44 ПРИЧИНА НЕ УСТАНОВЛЕНА 4,2 ВСЕГО: 100 Задачи, связанные с распознаванием источника кровотечения и его характеристикой Это направление диагностической работы предполагает решение нескольких вопросов: 1. Установление источника кровотечения, его локализации и характера. 2. Определение признаков, позволяющих составить суждение о конкретных патогенетических механизмах органических изменений, послуживших причиной кровотечения в пищеварительный тракт. 3. Установления факта продолжающегося или остановившегося кровотечения (по Форресту) 4. В условиях остановившегося кровотечения – решение вопроса об устойчивости гемостаза. 5. Дифф. диагностика кровотечений из верхних отделов ЖКТ. •Жалобы, анамнез, объективный статус •Общелабораторные исследования •Промывание желудка •Очистительная клизма F-Ia F-Ib F-IIa F-IIb F-IIc ЭФГДС ЭОК Эндоскопическая диатермокоагуляция (за искл. T-r) или обкалывание этанолом, адреналином Эндоскопическая диатермокоагуляция (за искл. T-r), гемостатическая терапия, контроль АД, Ps, Нв, Ht Гемостатическая терапия, динамический контроль (АД, Ps, Нв, Ht), патогенетическая терапия Определение факта кровотечения и степени тяжести кровопотери Определение причинного фактора, локализации и характера ЖКК Эффекта нет Рецидив ЖКК Отказ от операции Экстренная операция Срочная операция Отсроченная операция Выписка после стабилизации состояния КЛАССИФИКАЦИЯ J.A.FORREST (1974г.) * FIА – СТРУЙНОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ * FIB – КАПЕЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ * FIIA – РЫХЛЫЙ ТРОМБ НА ДНЕ ЯЗВЫ * FIIB – ОРГАНИЗОВАННЫЙ ТРОМБ НА ДНЕ ЯЗВЫ * FIIC – ЯЗВА БЕЗ ПРИЗНАКОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПОКРЫТА ФИБРИНОМ) Кровотечение из язвы (J.A. Forrest, 1974 ) F-Ia F-Ib Кровотечение из язвы (J.A. Forrest, 1974 ) F-IIа F-IIb F-IIc Кровь в просвете желудка. Язва луковицы 12 пк. Эзофагоскопия. Варикозное расширение вен пищевода. Тактика лечения кровотечений желудка и ДПК ЗАДАЧИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ • Своевременное выявление и активное консервативное лечение больных язвенной болезнью. • Своевременное выявление осложнений, объяснение больному необходимости хирургического лечения и направления больного в хирургический стационар. Что делать? • Если кровь свежая и алая, а больной стар, самое время действовать решительно и смело. • Если больной молод, а кровь темная и старая, можно расслабиться и отложить скальпель. Общие принципы консервативного лечения • экстренная госпитализация • строгий постельный режим • в остром периоде кровотечения голод • общая и местная гемостатическая терапия • восстановление ОЦК • противошоковые мероприятия Гемостатическая терапия –В/м 1% викасола до 3 мл •В/в 10% раствора хлорида кальция •12,5% этамзилата натрия (дицинона) •В/в -амино-капроновой кислоты по 100 мл 5% раствора, повторяют через 4-6 ч •сухой или нативной плазмы по 20-30 мл через каждые 4 ч. •Ацепрамин в гранулах по 3 г 5 раз в сутки на протяжении 7-10 дней. Местная гемостатическая терапия •наложения пузыря со льдом на эпигастральную область •промывание желудка холодной водой •аминокапроновая кислота, адраксоний, адреналин и др. препараты в полость желудка Профилактические мероприятия • Ранитидин по 50 мг (фамотидин — в дозе 20 мг) каждые 6—8 ч вводят капельно или струйно • омепразол — внутривенно капельно в дозе 40 мг в сутки • Секретин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела) в сутки • Соматостатин вводится с помощью непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч. К эндоскопическим методам остановки кровотечения относятся: Электрокоагуляция Лазерный гемостаз Инфильтрационный гемостаз Инъекционный гемостаз Диатермокоагуляция Механический способ гемостаза Аппликация растворами медикаментов Криовоздействие Пленкообразующие препараты Целью эндоскопического гемостаза является: •Остановка продолжающегося кровотечения • Профилактика рецидива кровотечения пpи нестойком гемостазе • Профилактика рецидива кровотечения пpи сфоpмиpованном тромбе и отсутствии признаков недавнего кровотечения. Электрокоагуляция Лазерный гемостаз Инфильтрационный гемостаз Инъекционный гемостаз Диатермокоагуляция Аппликация растворов медикаментов Криовоздействие Механический способ гемостаза Пленкообразующие препараты • Консервативная остановка кровотечения в большинстве случаев дает положительный эффект, возможность подготовки больного, при необходимости (большая гигантская язва, повторное кровотечение) провести оперативное вмешательство в отсроченных, благоприятных условиях. • Хирургические вмешательство как средство окончательной остановки ЯГДК в оптимальные для больного сроки безусловно обладает преимуществом перед другими методами. У 90-95% оперированных больных оно позволяет произвести патогенетически обоснованное хирургическое лечения язвенной болезни • Решения о показаниях и выбора метода операции зависят от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска, от локализации и характера кровоточащей язвы, от интенсивности кровотечения Хирургическая тактика при ГДК • Активная тактика – раннее оперативное вмешательство при профузном кровотечении в первые 24-48 ч от начала кровотечения. ( С. С. Юдин 1933 г. Финстерер 1939 г. ) • Активно-выжидательная тактика – начало лечения профузных кровотечений с консервативных мероприятий и лишь при возобновлении кровотечения – оперативное лечение. ( Ю.Ю.Джанелидзе 1933 г. В.И.Стручков и Э. В. Луцевич 1961 г.) • Выжидательная тактика – остановка кровотечения консервативными методами, операции выполняли лишь после прекращения кровотечения в «межуточном периоде». ( Е. Л. Березов 1935 г. Б. К. Рабинович 1939 г. ) • Активная индивидуализированная тактика – больного с высоким риском рецидива кровотечений оперируют в срочном порядке до наступления рецидива кровотечения. ( А. И. Горбашко 1987 г. ) Хирургическая тактика при ГДК включает: • Определение показаний к операции • Определение срока проведения операций • Выбор метода операции Показание к операции • Продолжающееся кровотечение у больных, • • находящихся в состоянии геморрагического шока, с клинико-анатомическими указаниями на кровотечение язвенной природы. В таких случаях уточнение источника кровотечения и попытки его остановки консервативными способами нецелесообразны из-за опасности потери времени. Продолжающиеся кровотечения у больных, если при массивном кровотечении настойчивые консервативные мероприятия включая эндоскопическую электрокоагуляцию и лазерную коагуляцию, не эффективны. Рецидивировавшие кровотечения у больных в Типы операций при ГДК по срокам их выполнения Экстренная операция показана у больных (проводится в течении • • • первых 6-12ч.) В состоянии геморрагического шока С массивным кровотечением при неэффективности консервативных мероприятий С рецидивным кровотечением после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре Срочная операция показана (до 72 часов) • • • При массивных кровотечениях когда переливание 1500 мл крови не стабилизирует состояние больного, ОЦК, Эр, Ht и HB остаются на прежнем уровне или снижаются. Диурез 60-70 мл/ч. У больных пожилого и старческого возраста. При каллёзных язвах в зоне крупных сосудов. Отсроченные операции показаны • начала кровотечения) (через 3 и более суток от При остановке кровотечения и стабилизации состояния больного Виды операций при ГДК • Радикальные операции • Язвенная болезнь желудка • Сочетании язв желудка и 12 п кишки когда имеется небольшая степень операционного риска • Условно- радикальные операции • У больных с высокой степенью операционного риска, с сопутствующей патологией ССС, органов дыхания, почек и др. • У пожилых • Паллиативные операции • На высоте кровотечения у тяжелых и пожилых больных. Направлена на спасение жизни больного Радикальные операции при ГДК • Резекция 2/3 желудка по Б 1 • Резекция 2/3 желудка по Б 2 • Стволовая ваготомия + пилороантрумэтом ия Условно- радикальные операции при ГДК Стволовая ваготомия + прошивание кровоточащего сосуда + пилоропластика. Условно- радикальные операции при ГДК Стволовая ваготомия +иссечение язвы передней стенки луковицы 12 п кишки + пилоропластика Условно- радикальные операции при ГДК Стволовая ваготомия + прошивание высокорасположенн ой язвы желудка через гастротомическое отверстие + пилоропластика. Паллиативные операции при ГДК • Гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или клиновидным иссечением язвы • Операция по S. J. Mintz (1980 г.) прошивание кровоточащей язвы желудка через все слои (без вскрытия желудка) эндоскопическим интраоперационным контролем • Перевязка сосудов желудка и 12 п кишки
