Массивная трансфузия

Трансфузия в хирургии
Переливание в неотложной
ситуации
Массивные трансфузии
Трансфузия в хирургии
Переливание в
неотложной
ситуации
1)
2)
3)
4)
5)
Предисловие
Что такое Шок? (особенно геморрагический) …
… Его последствия?
Осложнения при неотложных переливаниях
Массивные трансфузии
Переливание в неотложной ситуации
Предисловие
• Есть разные показания
• Рассмотрим такие показания как геморрагия;
• существуют другие показания, такие как...
Переливание в неотложной ситуации
Предисловие
… примеры негеморрагических показаний
неотложного переливания:
• осложнения серповидноклеточной анемии
или талассемии;
• усугубление хронической анемии у больных
лейкемией и миелодисплазией;
• острый гемолиз при аутоимунной гемолизной
анемии;
Переливание в неотложной ситуации
Предисловие
• большинство травматологических
пациентов выздоравливают без
переливания.
• Vanderbilt University исследование
показало, что только 27%
травматологических пациентов
понадобилось переливание
(Wudel JH et al: Massive Transfusion: “Outcome in Blunt
Trauma Patients.” J Trauma 31: 1, 1991).
Переливание в неотложной
ситуации
Предисловие
• другое исследование 8000
травматологических пациентов (Cooper
Hospital (Camden, NJ)) показало, что только
8% понадобилось переливание (Ross S &
Jeter E. In: Clin. Pract. of Transf. Med., 3rd ed. (eds. Petz
LD, et al.), 1995.).
• очень немногим травматологическим
пациентам требуется переливание –
редко массивное.
Шок
• Геморагический шок является
основным показанием переливания
крови.
• Определение шока:
патофизиологическое несоответствие,
в:
o подаче субстрата и O2 и ...
o … выведении продуктов метаболизма из
периферии.
Типы Шока
• геморрагический: обусловленный большой потерей
крови;
• метаболический: связанный с потерей большого
количества жидкости (e.g., ожоги, дегидратация);
• септический: вызванный токсинами, при тяжелых
инфекциях (в основном – бактериальных);
• нейрологический: как правило, при травмах
головы/спины
• психогенный: т.с. синкопе;
• анафилактический: при тяжелых аллергических
реакциях;
• кардиогенный: при повреждениях сердца
Самые частые причины шока
• Раны
• Тупые травмы
• GI кровотечение
• Ob/Gyn кровотечение
Шок – коагулопатические последствия
• активация и/или
потребление
факторов
свертывания.
• целый ряд crushсиндромов
вызывает ДВС.
Шок – коагулопатические последствия
ДВС –
ненормальная
активация
свертывания, с
выработкой такого
количества
тромбина, что
подавляются его
ингибиторы
тромбина.
From Merck Manual Online (2003)
Шок – коагулопатические
последствия
в итоге ДВС вызывает:
• активацию (или снижение) факторов
свертывания
• фибринолизное кровотечение и гемолиз
(микроангиопатический)
• тромбозы (с выраженным дефицитом
ЦНС)
Шок – коагулопатические последствия
фибринолизис обусловливает кровотечение
Normal Blood Clot Formation
фибринолизис обычно дает
возможность контроля и
реконструкции сгустков, это
нормальный процесс. Однако, с ДВС
способствует кровотечению.
Шок – некоторые последствия
• ацидоз - неадекватная поставка O2
• нарушения терморегуляции in vivo
дисфункция тромбоцитов и факторов
свертывания.
• продолжительный шок вызывает
полиорганную недостаточность.
менеджмент неотложного
переливания
значительные факторы, которые
влияют на менеджмент неотложного
переливания:
•
•
•
•
опыт специалистов травмы,
качество ICUs и OR
тесты STAT hematology/coagulation;
надежность службы переливания.
решение о неотложном переливании
решение зависит от детального
клинического анализа:
• клиническое состояние пациента;
• уровень гемоглобина, количество
тромбоцитов, PT (INR), PTT, и уровень
фибриногена;
• ответ на реанимацию;
• сопутствующие сердечные, респираторные и
васкулярные состояния;
• качество перфузии ткани.
неотложные переливания– зачем/когда?
•
первичная цель:
1) восстановление подачи кислорода и перфузии
тканей
2) устранение эффектов шока и…
3) уменьшение кровотечения (с сохранением функции
свертывания).
•
сперва:
o
o
o
наблюдение за реакцией инфузии
кристаллоид/коллоид;
оценка кровотечения;
оценка тяжести травмы.
неотложные переливания– зачем/когда?
• мониторинг клинических признаков;
• мониторинг лабораторных данных (e.g.,
hematocrit, platelet count, PT/PTT, fibrinogen);
• решение о трансфузии принимают
реаниматолог, анестезиолог и хирург;
• клинический опыт и оценка самые
важные (и могут стоять выше
лабораторных данных).
подбор крови –
кровь или компоненты?
•
с 1960 года в США кровь делится на компоненты,
которые:
1) удовлетворяют потребности пациента;
2) предотвращают перегрузку жидкостями...
3) один донор – несколько пациентов.
•
Некоторые врачи предпочитают цельную кровь
при массивных трансфузиях. Цельная кровь теряет
функцию тромбоцитов в течении 48 ч. а потом
прогрессивно теряет факторы VIII (бысттро) и V
(медленно).
тестирование перед неотложной
трансфузией
• неотложная трансфузия не должна
откладыватся из за неимения
совместимой крови.
• все должны помнить, что кровь, не
прошедшая тесты на совместимость,
несет в себе риск.
Группа O или специфичные RBCs –сколько
можно ждать?
Time You Can Wait
Type of RBC Available
Comments
< 5 minutes
O-negative, un-crossmatched
0.2–0.6% of population has
RBC antibody(ies) (though
serious hemolysis is rare)
15 minutes after clots get to
blood bank
Type-specific, un-crossmatched
Risk same as for O-negative
45 minutes after clots get to
blood bank
Type-specific, crossmatched
(unless an RBC antibody is
present)
No RBC antibody found;
blood compatible by
crossmatch
90-minutes-to several-hours
Type-specific, crossmatched,
antigen-selected unit
If blood needed before
testing complete, do not
withhold
From LD Petz et al.’s Clinical Practice of Transfusion Medicine, 3rd ed. 1995.
Rh-Positive кровь для Rh-Negative
пациентов
• только ~ 15% доноров Rh(D)-negative.
• если Rh(D)-negative RBCs мало, Rh(D)-positive RBCs
часто переливается мужчинам и постменопаузным
женщинам (исключить наличие anti-D ).
• решение о переходе от Rh(D)-negative к Rh(D)-positive
RBCs должно приниматся для отдельныых случаев.
• Rh малозначителен для тромбоцитов, вовсе не
имеет значения для FFP или cryoprecipitate.
Переливание пациенту, когда совместимую
кровь трудно достать
I. У пациента имеются множественные
аллоантитела, (не все изних могут быть
быстро опознаны)
• Group I (ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd, Ss)--Clinically Significant
Antibodies: Antigen-negative RBCs should be transfused,
except in extreme emergencies.
• Group II (Cha/Rga, Xga, Bg, “HTLA,” Csa, Kna, McCa, JMH)-Benign Antibodies: Antigen-positive RBCs may be transfused
(even if Ab is 37° reactive)
From LD Petz., et al’s Clinical Practice of Transfusion Medicine, 3rd ed. 1995.
Переливание пациенту, когда совместимую
кровь трудно достать
I. У пациента имеются множественные
аллоантитела, (не все изних могут быть
быстро опознаны)
• Group III (Lea/Leb, M, N, P1, Lua/Lub, A1)--Usually Benign, Though
Possibly Clinically Significant (if Ab is 37° reactive): Crossmatchnegative RBCs may be used, without need to phenotype blood.
• Group IV (Yta, Vel, Ge, Gya, Hy, Sda, Yka)--Sometimes Clinically
Significant: Efforts should be made to obtain antigen-negative
RBCs or use autologous RBCs.
From LD Petz., et al’s Clinical Practice of Transfusion Medicine, 3rd ed. 1995.
Переливание пациенту, когда совместимую
кровь трудно достать
II. массивные трансфузии-рассмотреть:
• использовать совместимую antigen-negative единицу
и...
• после того, как сыворотка пациента достаточно
разбавлена, (обычно, > 1 объема крови
замещена),перейти к несовместимым единицам;
• наконец, завершить переливание оставшимися
antigen-negative единицами (6-8 units, for an adult-sized
patient, if possible).
Переливание пациенту, когда
совместимую кровь трудно достать
III. При аутоимунной гемолизной анемии:
o часто не одна единица не совмещается.
o существует много тестов на совместимость, но
иногда нету времени и надо начинать немедленно,
(consider the “modified in vivo crossmatch”).
o нельзя отказыватся от переливания. Самая большая
ошибка, когда отказываемся от переливания даже при
тяжелейших анемиях. (Larry Petz, MD, 2002)
Переливание пациенту, когда совместимую
кровь трудно достать
IV. Недостаточное количество ABO совместимых RBCs (Gulp!)
o Используйте intraoperative salvage device
o Сразу начните с насыщения объема (с
crystalloid/colloid) жестко!
o переключитесь на переливание совместимой
жидкости (лучший выбор: AB plasma)
o определите «самый близкостоящий» (ABOincompatible) компонент (e.g., group A2 RBCs for a group O
patient)
o гипергидратация пациента.
Неотложный запрос крови
• Должен существовать специальный
протокол (SOP)
• Врач запрашивающий несовместимую
RBC объязан аргументировать свое
решение. Однако, госпитальный банк
крови не должен откладывать выдачу из
за этого документа.
• госпитальный банк крови должен иметь
SOP для немедленной выдачи крови.
Массивная трансфузия –
диллюционная коагулопатия
Важно: “диллюционная коагулопатия” связана не с
переливанием а с кровотечением. Если пациенту
проведена адекватная трансфузия FFP, тромбоцитов или
криопреципитата, такая коагулопатия не должна
развится.
Relationship between the volume of plasma (or
blood) lost and the patient’s original plasma (or
blood) remaining [from AABB Technical
Manual, 13th ed., 2001]
Массивная трансфузия - ДВС
• Дисисминированная интраваскулярная
коагулопатия (ДВС) развивается у 5-30% пациентов с
травмой, при массивных трансфузиях.
• ДВС может вызвать закрытая травма, при которой
фрагменты ткани и клеток попадают в кровоток,
вызывая активацию факторов свертывания.
• ДВС развивается также при:
• тяжелых ожогах (триггерный фактор – гемолиз и
некроз ткани).
• травмах головы (выделение тромбопластина в
мозге).
Массивная трансфузия - ДВС
• микроваскулярный тромбоз играет
большую роль в развитии
мультиорганной недостаточности.
• проблема сопровождается активацией
фибринолизиса; так что, одновременно
можно наблюдать микротромбы и
геморрагию.
Массивная трансфузия компоненты с факторами гемостаза
•
•
•
Определите коагуляционный статус пациента
клинические гаидлаины: (1) размер
поражениялокализация; (2) продолжительность шока;
(3) риск осложнений (e.g., intracranial bleeding).
лабораторные гаидлаины для специфичных
компонентов - трансфузия:
1) тромбоцитов, если количество тромбоцитов < 80100,000/uL
2) FFP немедленно (in a 1:1 ratio of FFP to RBCs); и …
3) криопреципитат, если фибриноген < 100 mg/dL.
Массивная трансфузия осложнения
• имунный гемолиз: причина - ABO/ другие антигены
красных клеток или неимунная причина;
• цитратная токсичность: Ca2+ соли показаны в
редких сллучаях;
• гиперкалиемия: проблематична в маленьких
пациентах;
• сокращение красных клеток [2,3-DPG]:
???насколько проблематична во взрослых
пациентах? может компенсироватся повышением
сердечного выброса, вазодиллатацией, ацидозом.
Массивная трансфузия осложнения
• сокращение красных клеток [ATP]:
Может вызвать снижение деформируемости
(роль этого феномена неясна);
• Гипонатриемия: Степень пропорциональна
числу перелитых единиц;
• Различные Другие неблагоприятные
Последствия Переливания.
Устройства быстрой инфузии и
подогрева Крови
Устроиства используются для удержания
спасенных отмытых RBC, FFP, crystalloid, и
colloid.
From LD Petz, et al’s Clinical
Practice of Transfusion
Medicine, 3rd ed., 1995.
Устройства быстрой инфузии и
подогрева Крови
роликовые насосы
перекачивают кровь через
высокоскоростные
микроаггрегатные
фильтры, а потом в
подогреватели большого
объема, так, чтобы
скорость подачи была 5
L/hour.
From LD Petz, et al’s Clinical Practice of
Transfusion Medicine, 3rd ed., 1995.
Устройства быстрой инфузии и
подогрева Крови
Тромбоциты и криопреципитат в основном
подаются самотеком, а не приборами
From LD Petz, et al’s Clinical
Practice of Transfusion
Medicine, 3rd ed., 1995.
Устройства быстрой инфузии и
подогрева Крови
Level 1 Technologies’ Hotline™ Blood
Warmer
Warms up to 5 L/hour in 35-40°
C range
Disclaimer: This is just one device among
several in its class, and is not meant to
serve as an advertisement for Level 1)
Плюсы и минусы для аутологичной крови
против аллогенной
Плюсы
Allogeneic
Autologous
Доступна
полностью проверена
24/7 собственная
полностью проверена
(ранее неизвестные
инфекции - иногда)
полностью совместима
Плюсы и минусы для аутологичной крови
против аллогенной
Риски
Allogeneic
инфекции
имунная реакция
циркулят. перегрузка
цитратная токсичность
Autologous
инфекции?(меньше риска)
Отдаленный риск несовместимости
или аллергических или
анафилактических реакции
(при неправильном выборе
или вводе синтетических
аллергенов)
циркулят. перегрузка
Умеренная анемия
Часто недоступна
Трансфузия в хирургии
Переливание в неотложной ситуации
1)Предисловие
2)Что такое Шок? (особенно геморрагический)
…
3)… Его последствия?
4)Осложнения при неотложных переливаниях
5)Массивные трансфузии
Спасибо за внимание