P. Aeruginosa

Госпитальные
инфекции
Михайлова М.В.
Клинический фармаколог
СПб МАПО
Определение ВОЗ

Нозокомиальные инфекции
( nosocomium - лат.
nosokomeo - греч. - больница)
любое инфекционное заболевание, которое возникает


– У госпитализированных больных после 48 часов пребывания
в стационаре
– без признаков инфекции при поступлении
– если пациент не находился в инкубационном периоде
Инфекция, непосредственно связанная с предыдущей
госпитализацией или обращением в стационар
Любая инфекция у сотрудника, связанная с его работой в
стационаре
Факторы риска НИ








Длительность нахождения в ОРИТ
Широкое использование антибиотиков
Тяжесть состояния (APACHE II > 15)
Возраст >60 лет
Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, СД)
Инвазивные диагностические и лечебные
процедуры
Использование антисекреторных средств
Переливание компонентов крови
EPIC

Колонизация
Структура НИ
n=2064 (1417 ОРИТ, 10038 пациентов)
85%

инфекции
25,6%

пневмония
МВП
кровотока
ран
ЛОР
КиМТ
ЖКТ
46,9%
17,6%
12%
6,9%
5,1%
4,8%
4,5%







Бактериемия:
CNS,
S. aureus, Enterococcus spp

Пневмония:

Хир.инфекция:
P. aerug.,
S. aureus, Enterobacter spp.,
K. pneum.
Enterococcus spp., CNS,
S. aureus, P. aerug.

Vincent J-L et al, 1995
Инф. МВП:
E. coli,
C. albicans, Enterococcus
spp, P. aerug.
При планировании антибиотикотерапии
необходимо учитывать:
 Локализацию очага инфекции
 Условия возникновения
(Внебольничная, Нозокомиальная)
 Тяжесть инфекции
– На основании локального мониторинга
антибиотикорезистентности
– С учетом современных тенденций
антибиотикорезистентности
Отечественные исследования
антибиотикорезистентности

РЕЗОРТ - многоцентровое проспективное микробиологическое
исследование резистентности к антимикробным препаратам
бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях
реанимации и интенсивной терапии России

CASCAT - многоцентровое клинико-микробиологическое исследование
катетер-ассоциированных инфекций кровотока в отделениях
реанимации и интенсивной терапии

СтЭнт - изучение антибиотикорезистентности грам(+)
микроорганизмов: S. aureus и Enterococcus spp.

NPRS - изучение распространения и резистентности грам(-)
возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной
терапии.

РЕВАНш - Многоцентровое исследование резистентности
к антибиотикам бактериальных возбудителей нозокомиальных
инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков
в стационарах России
Структура возбудителей НИ в ОРИТ
(РЕВАНш 2006 г)

Enterobacteriaceae
32,0%

P. aeruginosa
27,3%

Staphylococcus spp.
18,8%

Acinetobacter baumannii
10,4%

Enterococcus spp.
5,7%

Stenotrophomonas maltophilia
1,5%
Другие
4,3%
Изменение структуры Гр (-) инфекций в ОРИТ






1996 год
P. aeruginosa
E. coli
Klebsiella
P. mirabilis
Enterobacter
Acinetobacter
baumannii







2006 год
P. aeruginosa
Acinetobacter
Klebsiella
E. coli
Enterobacter
Stenotrophomonas
maltophilia
Burkholderia cepacia
Анализ адекватности Стартовых Эмперических
режимов антибактериальной Терапии при тяжелых
нозокомиальных инфекциях (АСЭТ)
17 центров, 15 городов, n=136, 2003 – 2006 г
14%
4%
Enterobacteriaceae,
БЛРС
Acinetobacter
16%
P.aeruginosa
20%
46%
MRSA
Enterococcus AR
Enterobacteriaceae: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter
Бета-лактамазы
Класс С
Класс А
 Широкий спектр
 Расширенный спектр
 NmcA, Sme, Imi
Класс D
Класс В
Цеф I
Цеф II
Цеф III
Цеф IV
Карб
+
+
+
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Частота продукции БЛРС
госпитальными штаммами в Европе
(MYSTIC)
60
51
% резистентных
штаммов
50
40
33
26
30
20
10
12
12
15
15
5
7
Бе
ль
ги
я
Че
хи
Ге
я
рм
ан
ия
Ит
ал
ия
По
ль
ш
а
Ро
сс
ия
Ан
гл
ия
Ту
рц
ия
Гр
ец
ия
0
Turner PJ. 13th ECCMID. Clin Microb Infect 2003; 9 (6)
Продукция БЛРС госпитальными штаммами
Enterobacteriaceae в ОРИТ России
52,4
Все виды
81,4
Klebsiella pneumonea
59,3
Citrobacter
49,5
Escherichia coli
38,9
Proteus
32,4
Serratia
27,4
Enterobacter
26,9
Другие
0
20
40
60
80
ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)
100
%
Чувствительность Enterobacteriaceae
продуцентов БЛРС
Меропенем
99,2
Имипенем
99,2
97,5
Цефоперазон/сульбактам
83,5
Амикацин
54,9
Цефепим
39,8
Левофлоксацин
29,3
Ципрофлоксацин
26,7
Цефотаксим
25,2
Цефтриаксон
23,5
Цефоперазон
19,5
Нетилмицин
Гентамицин
15,1
Цефуроксим
14,3
0
20
40
60
80
ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)
100
Клиническая интерпретация БЛРС
(Klebsiella spp., E. coli, P. mirabilis)

Косвенные признаки:
– Госпитальный штамм Klebsiella spp. или E.coli
– Устойчивость in vitro хотя бы к одному из Цефалоспоринов III
– Увеличение зоны подавления роста в присутствии клавуланата
Результат: Klebsiella pneumoniae
Ампициллин
Амоксициллин/клавуланат
Цефтриаксон
Цефотаксим
Цефтазидим
Цефепим
Цефперазон/сульбактам
Меропенем
Гентамицин
Амикацин
Ципрофлоксацин
Цефтазидим + А/КК
R
R
S
S
R
S
S
R
R
R
R
S
1-й признак
2-й признак
Класс В – металлобеталактамазы
Инактивируют все бета-лактамные антибиотики

Ассоциированная устойчивость
к аминогликозидам, фторхинолонам
Встречается преимущественно Pseudomonas spp.,
может быть у любого представителя Enterobacteriaceae

Сохраняют активность
– Азтреонам
– Полимиксин
Активность АМП в отношении
P. aeruginosa продуцирующих МБЛ
Меропенем
61,3
Имипенем
63,8
8,5
Амикацин
60,7
МБЛ (-)
43,2
Цефтазидим
Цефепим
43,2
Цефоперазон/сульбактам
41,2
МБЛ (+)
36,6
Ципрофлоксацин
28,6
Цефоперазон
100
Полимиксин В
0
20
40
60
80
ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)
100
%
Неферментирующие Гр (-) бактерии
(РЕВАНш 2006 г)

P. aeruginosa
27,3 %

Acinetobacter
10,4%

Stenotrophomonas maltophilia
1,5%

Другие
5,7%
Чувствительность P. Aeruginosa
ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)
94,2
Полимиксин
Имипенем
61
Меропенем
58,6
Амикацин
58,4
52,1
Цефтазидим
41,4
Цефепим
39,3
Цефоперазон\сульбактам
34,5
Ципрофлоксацин
27,4
Цефоперазон
0
20
40
60
80
100
Полирезистентные – 73,1%
Панрезистентные – 7,8% России, 28% - в Москве
устойчивы ко всем антибиотикам, присутствующим на рынке России
Чувствительность Acinetobacter
97,8
Цефоперазон\сульбактам
96,5
Меропенем
97,8
Имипенем
36,1
Цефепим
34,4
Амикацин
26,1
Ципрофлоксацин
23,7
Цефтазидим
10,9
Гетамицин
0
20
40
60
80
ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)
100
%
Другие неферментирующие ГР(-) бактерии

Burkholderia cepacia
• Режимы терапии недостаточно изучены.
 Меропенем, цефепим, пиперациллин, ко-тримоксазол,
хлорамфеникол.
 Приобретенная резистентность: достаточно часто встречаются
штаммы, устойчивые ко всем приведенным препаратам.

Stenotrophomonas maltophilia
• Препарат выбора: Ко-тримоксазол
–
–
Альтернативные средства:
 тикарциллин/клавуланат,
цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, моксифлоксацин.
 однако режимы использования перечисленных препаратов
недостаточно обоснованы.
Приобретенная резистентность: Ко всем альтернативным
препаратам достаточно часто встречается устойчивость.
Резистентный стафилококк
Methicillin (Oxacillin)
Resistant
Staphylococcus
Aureus
Оксациллин
Цефазолин
Цефтриаксон
Имипинем
Гентамицин
Клиндомицин
Ванкомицин
Линезолид
R
R
S
S
R
S
S
S
R
R
R
• Механизм устойчивости: модификация мишени действия всех
бета-лактамных антибиотиков – пенициллинсвязывающего белка
• MRSA – устойчивы ко всем беталактамным антибиотикам
• Ассоциированная устойчивость
Аминогликозиды
Линкозамины
Макролиды
Тетрациклины
Распространение МRSA в России при
нозокомиальных инфекциях
Диапазон
В среднем
1995 – 1996
0 – 40%
9.5%
2000 – 2001
0 – 89.5%
33.5%
[С.В. Сидоренко]
[А.В. Дехнич]
2004 – Москва
[Сидоренко и соавт]
64.9%
В настоящее время в ОРИТ России – 41%
При выделении из крови – 63%
Лечение стафилококковых инфекций
MSSA


Наиболее эффективны
– Оксациллин
– Цефазолин
Равноэффективны
– Цефуроксим
– Цефепим
– Клиндамицин
– Амоксициллин/Клавуланат
– Тиенам
MRSA
Доказанная эффективность
– Ванкомицин
– Линезолид
– Мупироцин (местно)
Предполагаемая эффективность
– Ципрофлоксацин
– Ко-тримоксазол
– Рифампицин
– Фузидин
Ванкомицин менее эффективен против MSSA
Летальность при лечении MSSA-бактериемии
Клоксациклин
0/10
Ванкомицин
8/17 (47%)
Gonzalez C. e.a.CID 1999;
Антибиотикорезистентность
энтерококков
Распространение ванкомицинрезистентных энтерококков (VRE)

Россия – 3,8%

Первый штамм – 2002 г,
К настоящему времени выделено более
250 штаммов

VRE не выявляются обычными
микробиологическими методами
Доказанная
эффективность
– Ампициллин
– Ванкомицин
Северная Америка, Европа - 27.5%



– Линезолид

Предполагаемая
эффективность
–
–
–
–
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
А/С, А/КК
Тиенам
Микробиологическая диагностика:
к чему следует быть готовым?
Стафилококки со сниженной
чувствительностью к ванкомицину (VISA)
 Ванкомицин-резистентные энтерококки
 Энтеробактерии, резистентные в
карбапенемам – МБЛ
 Панрезистентные неферментирующие
бактерии

Сдерживание резистентности

Контроль и рационализация использования
антибиотиков в стационаре

Эпидемиологический контроль

Новые антибиотики
Контроль антибиотикорезистентности

Максимальная терапия с учетом разумной достаточности
– Де-эскалация
– Исключить профилактическое лечение
– Не лечить колонизацию
– Сокращение длительности курсов АБ терапии
– Интраоперационная профилактика в хирургии
– Своевременное удаление инородных тел (катетеры)





Контроль переноса инфекций, эпид. мероприятия
Фармакодинамическое обоснование режимов дозирования
Формуляр и химиотерапевтическая служба
Мониторинг возбудителей и их резистентности в конкретном
отделении
Реальное взаимодействие микробиологической службы и
клиницистов
Противоречия антибактериальной
терапии тяжелых инфекций

Эмпирическая терапия
должна перекрывать весь
спектр потенциальных
возбудителей

Использование антибиотиков
широкого спектра действия
ведет к быстрой селекции
устойчивости

Избыточное назначение АБП
ухудшает прогноз у
конкретных пациентов
Обеспечить
максимальный
эффект
Избежать
избыточного
назначения
БАЛАНС
Этиологическая
направленность
Практические рекомендации по диагностике
и антибактериальной терапии
нозокомиальных инфекций (Россия)

Нозокомиальная пневмония в хирургии 2004 г.

Сепсис 2005 г.

Нозокомиальная пневмония 2005 г.

Перитонит 2006 г.
Спасибо за внимание!