3. Осложнения родов

Осложнения родов
Лекция
к.м.н. Петренко Н.В.
АКТУАЛЬНОСТЬ




Аномалии сократительной
деятельности матки встречаются в
15-20 % рожениц
чаще в первородящих (80-85%)
чем в повторнородящих (15-20 %).
Этиология аномалий родовой
деятельности достаточно
разнообразная









Этиологические факторы можно
сгруппировать таким образом:
1. Нарушение одного или нескольких гуморальных,
особенно гормональных, факторов, которые
регулируют процесс родов:
недостаточная продукция естрогенных гормонов
простагландинов
серотонина
кининов
ацетилхолина
адреналина
окситоцина и других биологических
стимуляторов родов.
Этиологические факторы






2. Нарушение функционального
состояния высших отделов ЦНС
нервно-психическое напряжение
страх перед родами
болевой фактор
негативные эмоции
неблагоприятные следу реакции и др.
Этиологические факторы





3. Осложнение беременности
гестозы
переношеная беременность
многоводие
многоплодие и др.
Этиологические факторы




Инфекционые заболевания,
эндокринные заболевания,
нарушения обмена веществ,
органические заболевания нервной
системы (миелит).
Этиологические факторы





5. Патологические изменения матки
(шейки, тела)
врожденного (недостатки развития)
приобретенного характера (травмы,
воспалительные процессы, опухоли)
инфантилизм
нарушение биохимических процессов в
миометрии.
Этиологические факторы





6. Механические препятствия на
пути продвижения плода
анатомически и клинически узкий таз
опухоли
неправильные положения плода.
7. Несвоевременное отхождение
околоплодных вод, форма плодного
пузыря
Этиологические факторы





8. Нарушение маточного
кровообращения
снижение пульсового наполнения
кровью сосудов матки
интенсивность кровообращения в
матке
снижение скорости кровенаполнения
нарушение венозного оттока.
Этиологические факторы



9. Необоснованное, несвоевременное
применение родостимулирующих и
обезболивающих веществ.
10. Многоводие, многоплодие.
11. Перенашивание беременности.
Аномалии родовой
деятельности
- состояние, когда
 частота
 длительность
 ритм
 сила
схваток и потуг не обеспечивают
динамического, в границах
физиологичных параметров времени,
продвижения плода и изгнания его без
нарушения биомеханизма родов.
Классификация аномалий
родовой деятельности
Мнимые схватки
Первичная слабость родовой деятельности
Вторичная слабость родовой деятельности
Другие виды слабости родовой деятельности
Стремительные роды
Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения матки
Другие виды нарушения родовой деятельности
Нарушение силы родовой деятельности, неуточненное
Затяжные роды
Затяжной первый период родов
Затяжной второй период родов
Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.
Задержка родов, неуточненные
Клиническая классификация аномалий
родовой деятельности (ВООЗ, 1995)






Первичная слабость родовой
деятельности:
отсутствие прогрессирующего раскрытия
шейки матки;
первичная гипотоническая дисфункция
матки.
Вторичная слабость родовой
деятельности:
прекращение схваток в активной фазе
родов;
вторичная гипотоническая дисфункция
матки.
Клиническая классификация
аномалий родовой деятельности
(ВООЗ, 1995)





Другие виды аномалий родовой
деятельности:
атония матки;
хаотические схватки;
слабые схватки.
Стремительные роды.
Клиническая классификация аномалий
родовой деятельности (ВООЗ, 1995)





Гипертонические,
некоординированные и затяжные
сокращения матки:
дистоция шейки матки
дискоординнированная родовая
деятельность;
гипертоническая дисфункция матки;
тетаническое сокращение.
Прелиминарный
физиологический период
характеризуется нерегулярными
слабыми схваткообразными болями
внизу живота и в пояснице
которые возникают на фоне нормального
тонуса матки
при зрелой шейке матки ( шкала Бишопа).
Длительность физиологичного
прелиминарного периода составляет 6-8
часов.

Оценка степени “зрелости”
шейки матки за Бишопом (В)
Параметры
Бали
0
Положение шейки матки Смещена
отоносительно ведушей оси кресцу
таза
Длина шейки матки (см)
1
к Между
кресцом
ведущей
осью таза
>2
1-2
Консистенция шийки матки
Плотная
Размягчена
Откритие внешнего
Закрыт
1
2
По оси таза
и
1<
Мягкая
2
Место
нахожденния Подвижная Прижата
к Прижата
или
предлежащей части плода
над входом в входу
в фиксированая во
малый таз
малый таз
входе в малый
таз
 Примечание: 0 – 2 балла – шейка “незрелая”; 3- 5 баллов – шейка
“недостаточно зрела”;
Продвижение родовой
деятельности оценивается:



за характером перейм (длительность,
частота, интенсивность, маточная
активность)
скорости приглаживания шейки матки и
открытия маточного зева
а также продвижении головки плода.
Готовность к родам



перед началом родов шейка матки
размягчена
что обеспечивает более легкое ее
раскрытие.
Если эти подготовительные изменения
недостаточны, то длительность и
трудность родов растет в прямой
зависимости от степени незрелости шейки
матки.
Регистрация родовой
деятельности



Для наблюдения за ходом родов
следует вести партограму, то есть
регистрировать на графике темп
раскрытия шейки матки в почасовом
аспекте.
В ходу родов следует различать
латентную и активную фазу.
Партограма предложенная Fridman E.
Латентной фазой называется



промежуток времени от начала регулярных перейм к
появлению структурных изменений в шейке матки (к
открытию маточного зева на 3-4 см).
В латентной фазе сократительная деятельность матки
хорошо поддается фармакологическому действию
(токолізу).
Длительность латентной фазы в першородячих составляет
6,4 год, а в повторнородячих – 4,8 (Fridman E., 1982) и
зависит от состояния зрелости шейки матки, количества
родов в анамнезе, влиянию фармакологических веществ и
не зависит от массы плода. Вслед за латентной наступает
активная фаза родов, которая характеризуется быстрым
открытиям маточного зева.
Активная фаза







В этой фазе различают
начальную акцелерацію
максимальный подъем
замедление.
Поднятие кривой партограми указывает
на эффективность родов:
чем большее крутое поднятие, тем
более эффективные роды.
Об активной фазе родов говорят
тогда, когда розкритття шейки
матки достигает 3-5 см.
Важным показателем
клинического хода родов является
темп раскрытия шейки матки.



Скорость раскрытия в начале родов
(латентная фаза) составляет 0,35
см/год:
в активной фазе (открытие от 3 до 8 см)
– 1,5 – 2 см/год в першородячих и 2-2,5
см/год – в повторнородячих.
Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см
(фаза замедления) идет более низкими
темпами – 1-1,5 см/год.
Активная фаза



Нижняя граница нормальной скорости
раскрытия маточного зева в активной
фазе в першородячих составляет 1,2
см/год
а в повторнородячих – 1,5 см/год.
При использовании спазмолитических
и обезболивающих веществ темпы
раскрытия шейки матки нарастают
Активная фаза





Активная фаза родов в першородячих
продолжается 3-4 год.
Темпы раскрытия шейки матки зависят
от
скорости сократительной способности
міометрія
резистентности шейки матки
комбинации данных факторов.
Активная фаза



Нормальная скорость опускания
головки плода при раскрытии шейки
матки на 8-9 см в першородячих
составляет 1 см/год;
в повторнородячих – 2 см/год.
Скорость опускания головки зависит
от эффективности сил изгнания.
Периоды родов
Первые роды
Повторные
роды
Первый период родов
Активная фаза (раскрытие шейки матки от 3-4 см до 10 см)
Средняя длительность (год.)
4,6
2,4
Максимально допустимая длительность
(год.)
11,7
5,2
Минимально допустимая скорость
раскрытия (см/год)
1,0
1,0
Частота схваток (за 10 минут)
3-5 перейм
Длительность схваток (сек.)
40-50
Второй период родов
Максимально допустимая длительность
(год.)
2
1
Притворны схватки (патологический
прелиминарный период)



Продолжаются более 6 часов
возможно до 24-48 часов
характеризуются нерегулярными разной
длительности и интенсивности
схваткообразными болями внизу живота, в
участке попереку и крестцов.
Притворны схватки (патологический
прелиминарный период)





Тонус матки повышен
но схватки непродуктивны
поскольку отсутствующая динамика
раскрытия шейки матки.
Женщина длительное время не спит,
истощается.
Отсутствие раскрытия шейки матки за
шкалой Бишопа в течение четырех часов
свидетельствует о хибных родах.
Патологический
прелиминарный период






наблюдается у женщин с
функциональными изменениями
регуляции центральной нервной системы
(страх перед родами, невроз)
нейроциркуляторною дистонией
нарушениями функции эндокринной
системы
вегетативными расстройствами.
Патологический прелиминарный период
может непосредственно переходить в
слабость родовой деятельности.
Лечение:



седативні, успокоительные средства
(діазепам по 30 мг на сутки при внутривенном
введении; 1 мл 2 % раствора промедолу); (С)
при условии неэффективности – однократное
применение токолітичної терапии В2 адреноміметиками ( гексопреналін 25 мкг (5 мл)
разводится у 500 мл изотонического раствора
натрия хлорида и вводится внутривенно
крапельно повільно- 10-15 капель на минуту) с
учетом противопоказаний. (А)
подготовка к родам інтравагінальним введением
простагландину Е2. (А)
Противопоказание к применению
В2 – адреноміметиків: (А)







гиперчувствительнос
ть;
преждевременное
отслоение плаценты;
маточное кровотечение;
ендометрит;
тяжелые поражения
печенки и почек;
гіпертиреоз;
глаукома.




сердечно-сосудистые
заболевания, которые
сопровождаются
тахикардией или
нарушениями
сердечного ритма;
миокардит;
недостатки мітрального
клапану;
стеноз аорты;
Косвенное действие В2 –
адреноміметиків: (А)









боль головы;
головокружение;
тремор;
тахикардия;
желудочковая экстрасистолия;
боли в сердце, снижение АО;
гіпокаліємія, снижение диуреза;
отеки.
У новорожденного возможные гіпокаліємія и
ацидоз.
Возможные осложнения




В случае возникновения тахикардии у роділлі
(более 100 уд/хв) показано введения верапамілу
и препаратов калию.
Объем инфузионной терапии не должен
превышать 1,5 л/сутки.
Введение глюкортикоїдів на фоне инфузии
гексопреналіну может повлеки отек легких у
роділлі.
Гексопреналин уменьшает эффективность
глюкозознижуючих препаратов.
Противопоказание к применению
простагландинів:(А)












органические заболевания сердца;
заболевание органов дыхания (бронхиальная астма, аллергический
бронхит, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез);
язвенная болезнь шлунка, язвенный колит;
тяжелые нарушения функции почек и печенки;
глаукома;
эпилепсия;
тиреотоксикоз;
заболевание крови ( серповидноцелюлярна анемия, коагулопатія);
системные заболевания соединительной ткани;
инфекции нижних отделов половых путей;
аллергия на простагландин Е2;
оперируемая матка ( кесарей вскрытие, консервативное
міомектомія), миома, аномалии развития матки.
Не использовать естрогени и
простагландин F2 -я с целью
подготовки к розродження.

Диагноз аномалий родовой
деятельности устанавливается
после динамического наблюдения за
роділлею в течение 8 часов в
латентной фазе и 4 часа в активной
фазе, в порівн–янні из графівком
раскрытия шейки матки и
продвижения передлеглої
Диагностика неудовлетворительного
прогресса родов (С)
Объективные данные
Диагноз
Отсутствующие регулярные
сокращения матки или
нерегулярные разной
длительности и
интенсивности схватки.
Шейка матки зрела (> 5
баллов за шкалой Бишопа).
Притворны схватки
После 8 часов регулярных
перейм шейка матки
раскрыта меньше чем на 4
см.
Замедленная латентная
фаза родов
Диагностика неудовлетворительного
прогресса родов (С)
Объективные данные
Диагноз
Меньше, чем три схватки за 10 минут,
длительность каждой менее 40 секунд.
Замедленное раскрытие шейки матки (менее 1
см/год.).
Кривая раскрытия шейки матки на партограмі
расположенное дело от линии тревоги.
Затянутая активная
фаза родов
Неадекватная
активность матки
(слабость родовой
деятельности)
Вторичная остановка раскрытия шейки матки и
опускания передлеглої части при условии
наличия активной родовой деятельности.
Диспропорция головки
плода и таза матери
Диагностика неудовлетворительного
прогресса родов (С)
Объективные данные
Диагноз
Активная родовая деятельность.
Шейка матки полностью раскрыта.
Головка в плоскости входа в малый таз,
продвижение головки отсутствует.
Клинически узкий таз
Шейка матки раскрыта полностью.
Затянутый период
Головка плода в широкой или узкой части
изгнания
плоскости малого таза.
Длительность периода изгнания более 2 часов (1
часы у повторнородящих ).
Слабость родовой деятельности





Слабость родовой деятельности - характер
родовой деятельности, при котором
схватки имеют недостаточную силу и длительность
промежуток времени между ними увеличивается
при этом замедляются приглаживание и раскрытие
шейки матки
но продвижение головки плода по родильным
путям в первом или втором периоде родов
Диагностика и лечение слабости родовой
деятельности при родах в затылочном
предлежании плода соответственно фазам
родов
Характер
родильной
деятельности
Диагностические
критерии
Первые
роды
Средства лечения
Повторн
ые роды
Активная фаза
1.Замедленое
роскритие шейки
матки
2.Замедленое
продвижение
головки плода
относительно
плоскости входа
в малой таз
<1 см/час
Относыте
льно к
партограм
ы
<1
см/час
Относит
ельно
партогра
мы
1. Амниотомия і наблюдение
в течение 2-х часов при
активном поведении родилли
2. Родостимуляция в/венным
крапельным введеннием
окситоцыну или
простагландину F2.
Диагностика и лечение слабости родовой деятельности
при родах в затылочном предлежании плода
соответственно фазам родов
Характер Диагностичиские
Средства лечения
родительно
критерии
й
Первы Повторн
деятельнос
е
ые роды
ти
роды
Активна фаза
Увелечение >2 час.
длительност
и периода
изганенния
>1 час.
1. Исключение клинической
несоответствености розмеров головки и
таза. При клинической
несоответственности – розрожденния
операцией кесаровое сечение.
2. Родостимуляция в/венным
крапельнным введеннием окситоцына.
3. В зависимости от местоположения
предлеглой головки плода – вакуумекстракция плода или наложенние
акушерских щипцов.
Лечение (А)




При отсутствии противопоказаний
применяют медикаментозные схемы
стимуляции родовой деятельности.
Условия назначения утеротонічних
средств:
- отсутствие плодотворного пузыря;
- соответствие размеров плода и
таза матери.
Противопоказание к назначению
утеротонічних средств:










- клинически и анатомически узкий таз;
- оперируемая матка;
- аномальные положения и предлежания плода;
- дистрес плода;
- полное предлежание плаценты;
- преждевременное отслоение нормально и низко
расположенной плаценты;
- стріктура влагалища;
- возобновлен разрыв промежности III степени;
- дистоція, атрезия, рубцу изменения шейки матки;
- гиперчувствительность .
Методика введения окситоцину с целью
лечения слабости родовой деятельности.




С целью внутривенной инфузии 1 мл
окситоцину (5 ОД) растворяют у 500 мл
изотонического раствора натрия
хлорида.
Обязательное проведение катетеризации
локтевой вены для обеспечения активного
поведения роділлі.
Начинается введение со скоростью 6 – 8
крапель/хв. (0,5-1,0 мОД/хв).
При достижении эффекта через 30 минут
скорость введения остается предыдущей.
Методика введения окситоцину с целью
лечения слабости родовой деятельности.


В случае отсутствия эффекта скорость
введения увеличивают каждые 30 минут на 6
капель (0,5 мОД/хв). Максимальная скорость
введения не должна превышать 40 капель в одну
минуту.
Критерием достижения регулярной адекватной
родовой деятельности без гиперстимуляции матки
считается наличие 4 – 5 маточных сокращений за
10 минут при длительности сокращений 40 – 50
сек. Родопосилення проводится с наблюдением по
состоянию плода.
Методика введения простагландинів с
целью лечения слабости родовой
деятельности.





Простагландин Е2 - латентная фаза родов
Для внутривенной инфузии 0,75 мл (1 ампула)
простагландину Е2 (выпускается в виде
концентрата для инфузий) растворяют у 500 мл
изотонического раствора натрия хлорида, вводят
крапельно.
Начальная скорость инфузии, которую
поддерживают не менее 30 хв., составляет 5 - 8
крапель/хв.
При достижении эффекта скорость введения
остается предыдущей.
В случае отсутствия эффекта скорость введения
увеличивают каждый час к получению эффекта (не
более 25 – 30 крапель/хв.).
Осложнение.







Передозування приводит к
развития гипертонуса матки
сокращения приобретают характер судорог
ухудшается маточно-плацентарное
кровообращение
развивается гипоксия плода;
растет угроза отслоения плаценты
риск родовой травмы и хирургического
вмешательства за безотлагательными
показаниями.
Излишне сильная родовая
деятельность

Излишне сильная родовая деятельность
развивается внезапно. Сильные схватки
происходят через короткий промежуток
времени, частота сокращений матки
больше 5 в течение 10 минут, что
способствует быстрому и полному
раскрытию маточного летка.
Излишне сильная родовая
деятельность



Скорыми считают роды, что
продолжаются
менее 6 часов в першонароджуючих и
менее 4 часов в повторнонароджуючих,
стремительными – соответственно менее
4 и 2 часов.
Излишне сильная родовая
деятельность







Они приводят к возникновению травм у
матери и плода
глубокие разрывы шейки матки,
влагалища, промежности
преждевременное отслоение нормально
расположенной плаценты
гипотоническое кровотечение
разрыв пуповины
кровоизлияние в головной мозг
кефалогематоми.
Излишне сильная родовая
деятельность



Лечение
заключается в немедикаментозной
коррекции силы и частоты схваток.
Роділля должна лежать на стороне,
противоположной позиции плода.
Излишне сильная родовая
деятельность


Лечение
При раскрытии шейки матки менее 6 см
и отсутствия противопоказаний, для
уменьшения интенсивности родовой
деятельности возможное применение
токолізу в2-адреноміметиками, которые
улучшают маточно-плацентарный
кровоток и состояние плода.
Для проведения токолізу

гексопреналін 25 мкг (5 мл) разводится
у 500 мл изотонического раствора
натрия хлорида и вводится
внутривенно крапельно медленно,
начиная с 8 капель/ хв. до 10 – 15
крапель/хв., (не превышать частоту
введения 15 - 20 крапель/хв.) под
наблюдением за активностью перейм.
Дискоординована родовая
деятельность




Дискоординована родовая
деятельность — нарушение
координации сокращений разных
отделов матки.
Клиническая картина характеризуется
гипертонусом нижнего сегмента
нерегулярными, сильными, резко
болезненными схватками и напоминает
такую при угрозе разрыва матки.
Клинические признаки
дискоординованої родовой
деятельности:








боль;
нарушение ритма схваток;
отек и отсутствие динамики раскрытия шейки
матки;
замедление или отсутствие продвижения
головки;
отсутствие синхронной волны сокращений в
разных отделах матки;
гипертонус нижнего сегмента матки (обратный
градиент);
судомоподібні схватки (тетанія матки);
дистоція шейки матки.
Лечение проводят в зависимости от причины
дискоординації родовой деятельности:


пролонгированная епідуральна
анестезия;
проведения токолізу (гексопреналін 25
мкг (5 мл) разводится у 500 мл
изотонического раствора натрия
хлорида и вводится внутривенно
крапельно медленно, начиная с 8 капель/
хв. до 10 – 15 крапель/хв.) не превышая 15
- 20 крапель/хв. под наблюдением за
активностью перейм).



На всех этапах лечения аномалий
родовой деятельности должен
проводиться
наблюдение по состоянию плода и
осуществляться немедикаментозная
профилактика гипоксии плода
(изменение положения тела роділлі,
регуляция дыхания).



При условии наличия
противопоказаний к коррекции
родовой деятельности
при неэффективности
медикаментозной коррекции аномалий
родовой деятельности
методом розродження является
операция кесаревого сечения.
Прогнозируемые осложнения
Гиподинамична родовая деятельность
Гипердинамическая родовая деятельность
Преждевременный разрыв плодотворного
пузыря
Преждевременный разрыв плодотворного пузыря
Выпадение пуповины и мелких частей плода
Преждевременное отслоение нормально
расположенной плаценты
Дистрес плода
Острое нарушение маточно-плацентарного
кровообращения
Аспирация плодом околоплодных вод
Острая гипоксия плода
Амниохорионит в родах
Эмболия околоплодными водами, ДВЗ-синдром,
кровотечение.
Повышенная частота кесаревого сечения и
других вмешательств для розродження
Повышенная частота кесаревого сечения и других
вмешательств для розродження
Родильная травма
Родильная травма
Гипотоническое кровотечение в раннем
послеродовом периоде
Гипотоническое кровотечение в раннем
послеродовом периоде
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!