Язвенная болезнь. Вопросы диагностики и терапии. профессор

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
И ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой терапии Института
последипломного образования
Каз НМУ им. С.Д. Асфендиярова
доктор медицинских наук, профессор
БЕДЕЛЬБАЕВА ГУЛЬНАРА
ГАБДУАЛИЕВНА
1
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ -
хроническое заболевание
с полициклическим течением, характеризующееся
возникновением язвенного
дефекта в СОЖ и/или
ДПК.
2
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
 ЯБДПК: мужчины чаще, чем женщины 4:1
 ЯБЖ: одинаковая частота у мужчин и
женщин
 ЯБ ДПК в 4 раза чаще, чем ЯБЖ:
- у лиц молодого возраста преобладает ЯБ
ДПК – 16:1;
- в возрасте > 60 лет ЯБЖ – 2:1.
 ЯБДПК чаще локализуется в луковице
 Язва в дистальных отделах ДПК - синдром
Золлингера–Эллисона
 Сезонность смазана
 Жители городов > чем сельские
3
 Наследственность ЯБ ДПК
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
инфекция Helicobacter pylori (90% - ЯБДПК
и 70–75% - ЯБЖ)
лекарственное воздействие (ульцерогенные
препараты - НПВП),
нервно-психический стресс,
алиментарные
нарушения
(нарушение
режима и характера питания),
биологические дефекты, наследуемые при
рождении (наследственноконституциональный фактор)
вредные привычки,
некоторые эндокринные нарушения.
4
ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ
Кора головного мозга
Парасимпатическая
нервная система
•
•
•
•
Факторы агрессии
Соляная кислота
Пепсин
Нарушение моторноэвакуаторной функции желудка
Дуодено-гастральный
рефлюкс
Гипоталамус
Эндокринные железы
Щитовидная железа
Паращитовидные железы
Надпочечники и др.
Гастроинтестинальные
гормоны
• Гастрин
• Бомбезин
• Соматостатин
• Секретини др.
Симпатическая
нервная система
•
•
•
•
•
•
Факторы защиты
Образование слизи
Секреция бикарбонатов
Должный кровоток
Регенерация эпителия
Простагландины
Иммунная защита
Helicobacter pylori
Усиление
Язва
Ослабление
5
ПО ЭТИОЛОГИИ
Ассоциированная с Helicobacter pylori
Неассоциированная с Helicobacter pylori
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА:
 Кардиального и субкардиального отделов
 Тела
 Антрального отдела
 Пилорического канала
ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
 Луковицы
 Залуковичного отдела (внелуковичные язвы)
СОЧЕТАННЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК
6
ПО ТИПУ ЯЗВ
 Одиночные
 Множественные
ПО РАЗМЕРУ (ДИАМЕТРУ) ЯЗВ
 Малые, диаметр до 0,5 см
 Средние, диаметр 0,5 – 1,0 см
 Большие, диаметр 1,1 – 2,9 см
 Гигантские:
диаметр 3 см и > - ЯБЖ
диаметр > 2 см - ЯБДПК
7
ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ
ТИПИЧНЫЕ
АТИПИЧНЫЕ:
С атипичным болевым синдромом
Безболевые (с др. клиническими
проявлениями)
Бессимптомные
ПО УРОВНЮ ЖЕЛУДОЧНОЙ
СЕКРЕЦИИ
 С повышенной секрецией
 С нормальной секрецией
 С пониженной секрецией
8
ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ
Впервые выявленная язвенная
болезнь
Рецидивирующее течение:
 С редкими обострениями (1 р в 23 года и реже)
 С ежегодными обострениями
 С частыми обострениями (2 р в
год и чаще)
9
ПО СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОБОСТРЕНИЕ
РЕМИССИЯ:
 Клиническая
 Анатомическая
- эпителизация
- рубцевание (ст. красн. рубца и ст. белого рубца)
 Функциональная
ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ
 Кровотечение 25% (1-й симптом в 10% случаев)
 Пенетрация
 Перфорация < 5% - на фоне применения НПВП
 Стенозирование
5%
случ
с
ЯБДПК
или
пилорического отдела (чаще у мужчин)
 Малигнизация
РИСК РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ,
ИНФИЦИРОВАННЫХ H.PYLORI, ПОВЫШЕН В 9 РАЗ. 10
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
 ЯБ с локализацией язвы в антральном отделе
желудка, впервые выявленная, рецидивирующее течение, фаза обострения, небольшая
(0,4 см)
 ЯБ ДПК, язва передней стенки луковицы
(0,4х 0,7 см), средней тяжести в фазе
обострения.
Хронический
гастрит,
ассоциированный с Helicobacter pylori. Эрозии
луковицы ДПК. Желудочная секреция снижена
(БПК – 1,2 мэкв/-г, ГПК – 1,8 мэкв/-г).
Моторно-эвакуаторная функция не нарушена
 ЯБ
сочетанной
локализации,
часто
рецидивирующее течение в фазе обострения средние язвы луковицы и малой кривизны11
желудка.
ЯБЖ
 люди
старшего
возраста с N и 
кислотностью
 часто
малигнизирует
 эвакуация снижена
 боли
ч/з 10-3060 мин после еды,
нарастают
по
интенсивности,
сохраняются 1,5 – 2
ч и уменьшаются по
мере
эвакуации
желудочного
содержимого в ДПК
ЯБ ДПК
 люди молодого возраста с 
кислотностью и с группой
крови 0(I)
 редко малигнизирует
 эвакуация повышена
 боль в эпигастрии (дискомфорт, схваткообразная)
 поздние (ч/з 1,5-2ч после
приема пищи), «голодные»
(ч/з
6-7ч
после
еды
и
прекращаются после приема
пищи) или ночные боли
 неспецифические диспепсические жалобы (вздутие живота,непереносимость продуктов)
 сезонность > выражена
 симптоматические периоды
сменяются интервалами (нед
или
мес),
когда
пациент12
чувствует себя здоровым.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
 1.Изучение кислотообразующей функции желудка
оценивается натощак и при различной модуляции
кислотообразовательной функции.
ЗОНДОВЫЕ МЕТОДЫ:
аспирационный, ФРАКЦИОННЫЙ; внутрижелудочной
перфузии;
внутрижелудочного
титрования;
ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОЙ
РН-МЕТРИИ
(зонд
с
датчиками).
БЕЗЗОНДОВЫЕ МЕТОДЫ:
- ацидотест,
проба
с
метиленовым
синим,
исследования с применением ионнообменных смол,
определение уропепсина, метод радиотелеметрии,
определение секреции с помощью индикатора (конго
красный),
тест
с
азуром
А,
определение
сывороточных пепсинов I группы.
 2. Оценка протеолитической функции желудочного
сока. Исследуют с погружением зонда внутрь
желудка, в нем находится субстрат. Через сутки зонд
извлекается и изучают изменения.
13
При ЯБ обязательно делают
ФГДС
 с биопсией - выявить эрозивно-язвенный
дефект, гарантируя точность диагноза на
морфологическом, этиопатогенетическом и
функциональном уровнях
 Абсолютное показание - подозрение на
язву.
 Противопоказания: ОКС, варикозные вены
пищевода,
дивертикулы
пищевода,
бронхиальная астма, недавнее кровотечение.
14
ДИАГНОСТИКА НР
1.Бактериологический
2.Морфологический
–
золотой
стандарт диагностики НР
3.Дыхательный уреазный тест
4.Уреазный тест
5.Определение сывороточных антител
к НР
6.Определение ДНК НР в крови и в
гастробиоптатах методом ПЦР
15
ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЯБ
1. В сжатые сроки купировать основные клинические
симптомы обострения ЯБ
2. Добиться быстрого заживления язвенного дефекта
16
3.Предупредить
заболевания:
рецидивы
 А. НЕПРЕРЫВНАЯ (в течение нескольких
мес и лет) ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ терапия
проводится больным при неэффективности
эрад.терапии, осложнениях, необходимости
приема
НПВП
и
др.
“ульцерогенных“
препаратов, в возрасте > 60 лет с ежегодно
рецидивирующим
течением
ЯБ
а/секреторными препаратами в половинной
суточной дозе.
 Б. При появлении симптомов ЯБ - терапия
«ПО ТРЕБОВАНИЮ» - назначается больным с
зарубцованными язвами и с достоверной
эрадикацией Нр - полная суточная доза 2-3
дня, затем половинная доза – 2 нед. При
отсутствии эффекта - ЭФДС.
17
ЛЕЧЕНИЕ
Основа ДИЕТЫ - принцип механического,
химического
и
термического
щажения
желудка.
В период обострения исключаются: твердые сорта овощей, фруктов и ягод, жареное
мясо в куске, свиное, говяжье и баранье сало,
копчености; продукты, оказывающие раздражающее действие на СОЖ и ДПК - острые,
кислые, соленые блюда, пряная пища, маринады, крепкие бульоны, спиртные и газированные напитки, кофе; чрезмерно горячие и
очень холодные напитки, мороженое.
Рекомендуются
каши,
пюре,
хорошо
разваренное, измельченное мясо, молочные
продукты при их хорошей переносимости.
Больной должен есть, как нормальный
человек; 3-4 раза в день.
18
ГРУППИРОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ ПО МЕХАНИЗМАМ ДЕЙСТВИЯ
Антациды
Антисекреторные ср-ва (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы)
Препараты
местного
защитного
действия (цитопротекторы, репаранты)
Препараты,
воздействующие
на
нейрогуморальную регуляцию (психотропные
средства,
прокинетики,
гастроинтестинальные гормоны)

Препараты
для
эрадикации
Helicobacter pylori
19
ПОКАЗАНИЯ К ЭРАДИКАЦИИ Нр
Язвенная
болезнь
(обострение,
ремиссия, осложнения)
Атрофический гастрит
MALT – лимфома
Состояние после резекции желудка по
поводу рака
Ближайшим родственникам больных
раком желудка
По желанию пациента
20
ПРОГНОЗ
ЯБ, ассоциированной H.pylori
БЕЗ ЭРАДИКАЦИИ Hp
 Рецидивирующее
течение
 Осложнения – у
30% больных
ЭРАДИКАЦИЯ Hp
 Снижение частоты
рецидивирования
 Скорость рубцевания
выше, чем при лечении
только антисекреторными
препаратами
 Рубцевание рефрактерных
язв
 Предотвращение
повторных кровотечений
21
Helicobacter pylori
От рака желудка ежегодно в
мире умирает около 1 млн
человек.
HELICOBACTER PYLORI
канцероген 1-й группы для
человека (Международное агентство по изучению рака ВОЗ)
23
АНТАЦИДЫ
Рекомендуется 7 приемов в день
через 1-2 час после еды и на ночь
(2 х 3 + 1 на ночь). Количество
антацидов по переносимости
(алюминий – вызывает запор,
магний - вызывает понос).
Альмагель, фосфолюгель.
24
ЦИТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА
защищают
клетки
эпителия
СО
от
повреждающих агентов за счет образования
защитной пленки, повышения продукции
слизи
и
бикарбонатов,
нормализации
процессов регенерации и микроциркуляции:
 КОЛЛОИДНЫЙ ВИСМУТ (ДЕ-НОЛ) 120240мг 4р в д за 40мин до еды и перед сном
 СУКРАЛЬФАТ (ВЕНТЕР) - полиалюминиевая
соль сульфата сахарозы - 0,5-1 г 4 р в день
за 40 мин до еды и на ночь;
 СИНТЕТИЧЕСКИЕ
ПРОСТАГЛАНДИНЫ
повышают секрецию слизи, гексозаминов и
бикарбонатов; производные простагландинов
Е1 и Е2 внутрь 0,4 г 2 р в д в течение 4 нед.
Цитопротекторы не влияют на кислотную
продукцию,
и
поэтому
сочетаются
с25
антацидами и антисекреторными средствами.
ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО
(КОРТИКОВИСЦЕРАЛЬНОГО) ДЕЙСТВИЯ
 СУЛЬПИРИД
(ЭГЛОНИЛ,
ДОГМАТИЛ)
регулирующее
влияние
на
вегетативную
НС,
бульбарные центры, улучшает микроциркуляции ЖКТ;
при ЯБ с неврастеническими и психоподобными
состояниями, 0,05 г 3 р в сут, 3 нед.
 Дневной транквилизатор - ГРАНДАКСИН
 ТРИМИПРАМИН - трициклический антидепрессант
- 0,05 г на ночь, 3-4 нед.
 ДОКСЕПИН
(СИНЕКВАН)
трициклический
антидепрессант
блокирует
гистаминовые
и
мускариновые рецепторы СОЖ, угнетая секрецию HCl
на 50%, при 4-нед. приеме на ночь обеспечивает
заживление язвы у 80 % больных.
 ПЕРИТОЛ - антихолинергическая, антигистаминная и антисеротониновая активность, снимает тошноту,
рвоту, головокружение, улучшает аппетит, но вызывает сонливость, подавляет секрецию HCl на 45 %;
0,004 г 3 р в день, при ЯБ с дефицитом массы тела,
26
аллергическими заболеваниями, вестибулопатиях.
Согласно 4-му Маастрихтскому
соглашению для эрадикации
1. Тройная схема продолжительностью 7-14 дней
Кларитромицин 500 мг
Пантопразол 20
+
+
Х 2 раза в день
мг Х 2 раза в
день
Амоксициллин 1000
мг Х 2 раза в день
2. Четырёхкомпонентная схема продолжительностью 10 дней
Препараты солей висмута 120 мг Х
Пантопразол
+
4 раза в день
20 мг Х 2 раза в
день
Метронидазол 500 мг
Тетрациклин 500 мг
+
либо
Х 3 раза в день
Х 4 раза в день
Кларитромицин 500 мг
Х 2 раза в день
27
Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению,
для лечения хеликобактериоза рекомендованы
следующие схемы лечения инфекции H. Pylori:
последовательная терапия: ИПП+амоксициллин (5
дней), затем ИПП+кларитромицин+метронидазол (5
дней);
квадротерапия без препаратов висмута: ИПП+
амоксициллин+кларитромицин+метронидазол (10
дней);
тройная терапия на основе левофлоксацина:
ИПП+левофлоксацин+амоксициллин (10 дней).
28
Благодарю за внимание!
29