Стереотаксические воздействия в лечении сочетанной патологии у онкологических пациентов психоневрологического профиля
advertisement
Стереотаксические воздействия в лечении сочетанной патологии у онкологических пациентов психоневрологического профиля д.м.н. Докукина Т.В., Минск, Беларусь к.м.н. Хлебоказов Ф.П., Минск, Беларусь к.м.н. Слобина Е.Л., Москва, Россия 24 марта 2016 Стереотаксические воздействия в лечении функциональных нарушений у пациентов психоневрологического профиля Проводятся с 50-х годов 20-го века; Не являются нейрохирургией! экспериментальной За последние 50 лет в мире выполнено более 5,000 психохирургических операций (C.R. Bjarkam, 2009) Заключение комиссии Конгресса США (1974) ... Psychosurgery can be useful in some severe patients, with no negative impact of surgery on intelligence and fullness sensations operated patients, their family life is not disturbed, they become employable. The grounds for the prohibition such operations is not (A.C. Heller et al, 2006). … Психохирургия может быть полезна у некоторых тяжелых пациентов, при этом отсутствует негативное влияние хирургического вмешательства на интеллект и полноту ощущений прооперированных пациентов, их семейная жизнь не нарушается, они становятся трудоспособными. Оснований для запрета таких операций нет (A.C. Heller et al, 2006). Функциональные стереотаксические операции выполняются на морфологически неизмененных структурах головного мозга; направлены на изменение функционального состояния центральной нервной системы с целью компенсации патологических проявлений заболевания; не влияют на причину заболевания (носят симптоматический характер); проводятся при ряде хронических неврологических и психических заболеваний центральной нервной системы Сочетанные стереотаксические воздействия в хирургии психоневрологических нарушений Воздействия на несколько структур-мишеней могут проводиться одномоментно или в несколько этапов, в зависимости от клинической ситуации; Эффективность операции при сочетанных воздействиях возрастает вследствие «эффекта накопления»; Одномоментные сочетанные многоцелевые стереотаксические операции требуют применения более щадящих методов воздействий. Стереотаксические мишени у пациентов с неврологическими и психическими расстройствами структуры-мишени, воздействия на которые обычно приводят к «неспецифическому» эффекту в отношении симптоматики при обсессивно-компульсивных и тревожнодепрессивных состояниях. Операции выполняются билатерально; структуры-мишени, стереотаксические вмешательства на которых выполняют с целью получения избирательного лечебного эффекта. Побочные эффекты Общехирургические осложнения (гнойная инфекция, кровоизлияния в зоне стереотаксического воздействия). Риск внутримозговых кровоизлияний составляет около 4%, послеоперационная летальность – около 1% Нежелательное распространение деструкции на соседние с целевой структуры (в современных условиях встречается крайне редко) Побочные эффекты при двусторонних деструкциях одноименных целевых структур (при двусторонних таламотомиях частота возникновения дизартрии составляет, по разным данным, от 26 до 60%) Холявин А.И., 2013 Цель Представить результаты клинического применения стереотаксической радиохирургии (СРХ/SRS) в сравнении со стереотаксической термодеструкцией (СТД/STD) в лечении сочетанной патологии у пациентов с эпилепсией и оценить выполнимость, переносимость этих видов локального воздействия Критерии включения Установленный факт фармакорезистентности случая (отсутствие положительного клинического эффекта адекватного медикаментозного лечения в течение 12-16 недель), низкая эффективность лечения с использованием не менее трех классов препаратов (типичные нейролептики, атипичные и экспериментальные) в течение не менее 12 недель для каждого класса). Длительность заболевания не менее 5 лет. Возраст пациента не менее 16 лет. Тяжесть течения, приводящая к инвалидизации и социальной изоляции больного. Критерии включения Наличие в клинической картине заболевания одного или нескольких очерченных психопатологических синдромов, являющихся показанием к стереотаксическому вмешательству. Исчерпанность всех видов медикаментозного и немедикаментозного лечения, включая суггестивную, когнитивную и поведенческую психотерапию. Многократные безуспешные госпитализации пациента в психиатрические стационары. Критерии исключения Несоответствие случая критериям отбора Общехирургические противопоказания (тяжелые сопутствующие соматические заболевания в фазе обострения, нарушения системы гемостаза, гнойничковые поражения кожи, несанированная полость рта) Отсутствие критического отношения пациента к своему заболеванию Отсутствие согласия пациента и его родственников на операцию Материалы и методы Характеристика пациентов Женщины : мужчины Медиана возраста (годы) Возраст (годы) ЧМТ в прошлом Нейрохирургия в прошлом СРХ (SRS) СТД (STD) 1:4 56 47-67 6 6 7 9 Материалы и методы Противосудорожная терапия (enkorat chrono 600 мг/день) ЭЭГ Патологический ЭЭГ beta-focus Индекс teta2 активности МРТ+МРС Глубокие отделы височных долей справа слева 38.6 – 41.8 5 11 Материалы и методы Адаптированный ЛУ для СРХ/СРТ (SRS/SRT) Конические коллиматоры Средний V 10мм3 Медиана предписанной дозы 24 Гр (8-30 Гр) в изоцентре Медиана лечебной изодозы 80% (50-90%) 1 сеанс Аппарат диатермокоагуляции средняя t 39.30 C0 Результаты Период наблюдения по поводу психоневрологического заболевания – 126 мес. Прекращение приступов СРХ (SRS) 7/7 2-3мес. Редукция пат. ЭЭГ- паттерна teta2 индекс Снижение дозы enkorat 3 Полная отмена enkorat 4 Клиническая неврологическая ремиссия 18мес. СТД (STD) 8/9 3-6мес. 23.2-18.1 6 3 9 мес. Результаты Пациентка К., 56 лет, рак левой молочной железы, pT2N0M0 (2005г.); МРТ ГМ (2013): солитарный метастаз в медиабазальном отделе правой височной доли До начала лечения (2013г.) 1 год после сеанса СРХ (2014г.) Результаты Пациент Е., 63 года, рак предстательной железы, cT2N0M0 Выводы Предложенный уровень доз СРХ солитарного метастатического поражения ГМ на фоне существующего психоневрологического статуса на линейном ускорителе или СТД выполним, переносим и позволяет достигать локального контроля как со стороны опухоли, так и со стороны неврологического статуса при использовании комбинированных данных НВ. Выводы Стойкая неврологическая ремиссия дольше и глубже после СРХ (SRS), чем после СТД (STD) с более частыми возобновлениями приступов после СТД. СРХ может применяться в отдельных клинических ситуациях, особенно при отсутствии возможности хирургического лечения либо неэффективности других методов терапии.
