Осложнения язвенной болезни 2 русский

Осложнения ЯБЖ и ДПК
(перфорация, пенетрация,
малигнизация)
Пептическая язва желудка
Эрозии и острые язвы
желудка
Актуальность проблемы
• Перфорация язвы желудка и ДПК 2012 году
зарегистрировано 14,4% больных с язвенной болезнь
• Послеоперационная летальность при перфорациях язвы
желудка и ДПК составляет 0,5-2,7%, особенно у пожилых.
• Основная масса больных с перфораций встречается
возрасте от 20 до 45 лет, в трудоспособном возрасте.
• Частота оперативных вмешательств при пенетрации язвы
составляют 5,9%
• Своевременное выявление и диагностическа при
малигнизации язвы желудка в развитых странах 0,07%,
когда при развивающих странах (Узбекистан) частота
выявляемости малигнизированных язв составляет 0,69%
Осложнения ЯБЖ и ДПК
Стеноз (10%)
Перфорация
(10%)
Кровотечение (20%)
Малигнизация
(0,3-15%)
Пенетрация
(5%)
Задачи ВОП
• Скрининг больных с язвенной болезнью
• Выявление эффективности
консервативного лечения больных с
язвенной болезнью
• Своевременное направление в
специализированное или центральное
лечебное учреждение
• При экстренных ситуациях и осложнениях
оказать первую медицинскую помощь
Классификация язвенных перфораций
(Б.Д.Комаров, В.С.Савельев)
1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симпто-
матической язвы (гормональной, стрессовой и др.);
2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом,
кардиальном отделе либо в теле желудка;
б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).
3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость
(типичное, прикрытое);
б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой
сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
Классификация язвенных перфораций
(Б.Д.Комаров, В.С.Савельев)
4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического
перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого
благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого
абдоминального сепсиса).
Основные признаки перфорации язвы:
(триада Мондора)
1. Кинжальная боль
2. Доскообразный живот
3. Наличие язвенного анамнеза
При пальпации определяется
доскообразный живот
Скорость развития перитонита тем
выше, чем ниже кислотность
желудочного сока.
• Вот почему явлений распространенного
(разлитого) гнойного перитонита может не
быть через 6 и даже 12 часов после
перфорации дуоденальной язвы. В то же
время в эти сроки они обычно выражены при
прободении язв желудка (крайне быстро - в
течение 2-3 часов возникает разлитой
гнойный перитонит при деструкции и
перфорации опухоли желудка).
Пути распространения болей при
перфорации ЯБЖ и ДПК
1.
2.
3.
4.
5.
Эпигастральная зона
Правый боковой канал
Правая подвздошная область
Малый таз
Левая подвздошная область
1
2
3
5
4
При перфорации язвы клиника
распространения боли схожа с
клиникой острого аппендицита
(симптом Кохера -Волковича).
Скопление свободного таза под куполом
диафрагмы
(симптом Спижарского )
“свободный” газ
“свободный”
газ
Обзорная R - графия
Дифференциальная диагностика
1. Острый аппендицит - лапароскопия
2. Острый холецистит – Узи, рентгенография
3. Острый панкреатит – УЗИ, диастаза
4. Обострение ЯБДПК – R-графия, ЭГДФС
5. Острый мезентериальный тромбоз лапароскопия
6. Острый миокард инфаркта - ЭКГ
Выбор метода операции при перфорации
язвы
Стадия ферментативного
перитонита
Стадия гнойного перитонита
Радикальная операция
Паллиативная операция
Резекция
ТВ+антрумэктомия
ТВ+пилоропластика
Ушивание
перфоративной
язвы
Консервативное лечение
Терапия по методу Тейлора
• когда пациент категорически отказывается от операции.
• Под местной анестезией 1 % раствором дикаина в желудок вводят
толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После
удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный
зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую
осуществляют на протяжении нескольких суток. Кладут пузырь со
льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса,
полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и
назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед
удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и
рентгенологически убеждаются в отсутствии его затекания за контуры
желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае
отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность
формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика.
Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних
случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время,
благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет
обречен, несмотря на свое запоздалое согласие на операцию.
Ушивание перфоративной язвы
Стволовая ваготомия
• Трункулярная ваготомия и
дренирующие операции являются
высокоэффективной операцией
• Трункулярная ваготомия позволяет
снизить кислотность желудка на 50%
• Частота рецидива язвенной болезни в
послеоперационном периоде
составляет 10%
Трункулярная
ваготомия в
комбинации с
пилоропластикой
по Гейника
Микуличу
Резекция желудка – радикальное
вмешательство при перфорациях язвы
желудка и ДПК
Пенетрация – переход язвенного
процесса на близлежащие органы
В поджелудочную железу
В печень
В желчный пузырь
Стадии пенетрации
• 1 стадия (39-51%) – поражение
язвенным процессом всех слоев
желудка или 12 п. кишки
• 2 стадия (25-30%) – фиброзное
сращение с близлежащими органами
• 3 стадия (22-29%) – дном язвы
является паренхима соседнего органа
Симптомы пенетрации язвы
• Боли в эпигастральной области
постоянного характера с усилением
• Иррадиация боли зависит от органа, в
который произошла пенетрация: В
поясницу (поджелудочная железа), в
лопатку (печень), в шею (желчный пузырь)
• Безэффективная консервативная
терапия
• При пенетрации в полый орган
возникают свищи между ними.
Способ прошивания культи при
пенетрации
Малигнизация – перерождение язвы в
рак
Язва желудка малигнизируется в 20% случаев
Язва 12 п. кишки малигнизируется в 0,3%случаев
Состояния при которых риск малигнизации язвы
велик:
• Диаметр язвы более 1,5 см,
При локализации язвы в желудке,
Возраст старше 40 лет,
Безэффективная консервативная терапия в течении 4-6
мес.
ULCUS-TUMOR
Эндоскопический вид малигнизированной язвы ДПК.
Признаки малигнизации при
рентгенографии
• Деффект наполнения,
• Конвергенция складок
• Отсутствие перистальтики вокруг язвы
Деффект наполнения
(пальцевое вдавление)
Гастрэктомия
Точки введения троакаров и
расположение членов операционной
бригады
оператор
Асс 2
Асс 1
Вид перфоративной язвы при лапароскопии
Этапы ушивания – первый вкол
Этапы ушивания – второй вкол
Этапы ушивания – выкол
Этапы ушивания – подача пряди большого сальника в биопсийные щипцы
Этапы ушивания – тампонирование перфоративной язвы
Этапы ушивания – наложение эндоузла