Длительность операции

Инфекционные осложнения
эндопротезирования коленного
сустава.
Профилактика, диагностика и
лечение
Современные тенденции
Н.Д. Батпенов, А.А. Белокобылов, Д.В.
Римашевский
Отделение эндопротезирования суставов
НИИТО, Астана, Казахстан
Частота нагноений после первичных операций
После первичного эндопротезирования
коленного сустава инфекция развивается у
0.4% - 2% пациентов
¾ нагноений происходят в первые 2 года
после операции.
Основной возбудитель – Золотистый
стафилококк
М. 67 лет. 37 месяцев
после установки
эндопротеза
Этиология
•
Основной возбудитель – Золотистый
стафилококк
•
Метициллин-резистентный
Staphylococcus aureus (MRSA) -
особенно трудно поддается лечению.
•
Стафилококковая инфекция может
быть приобретена в клинике, но
известно, что часть пациентов
являются носителями Staphylococcus
aureus и сами себя инфицируют.
R. Schnettler
Золотистый стафилококк
•
•
•
•
•
Предотвращение поверхностной инфекции
потенциально снизит риск перипротезной
инфекции.
В 2001 году до 1/3 пациентов в США
колонизированы золотистым стафилококком.
В последние годы этот показатель снизился с
32.4% до 28.6%, но увеличилась частота MRSA с
0.8% до 1.5%.
Носительство Staphylococcus aureus и особенно
MRSA, повышает риск послеоперационных
инфекций.
Но исследования показывают, что до 73%
послеоперационных инфекций, вызванных
Staphylococcus aureus, не имеют отношения к
стафилококку, выявленному в смывах из носа
до операции.
How to Minimize Infection and Thereby Maximize Patient Outcomes in Total Joint Arthroplasty:
A Multicenter Approach AAOS Exhibit Selection
Kenneth David Illingworth,MD,WilliamM.Mihalko,MD, PhD, Javad Parvizi, MD, Thomas Sculco, MD, BenjaminMcArthur,MD,
Youssef el Bitar, MD, and Khaled J. Saleh, BSc, MD, MSc, FRCS(C), MHCM
J Bone Joint Surg Am. 2013;95:e50(1-13)
Профилактика септических осложнений
1) До операции
•
до госпитализации
•
в стационаре
2) Во время операции
3) После операции
•
до выписки
•
после выписки
Профилактика до операции
•
Rao и соавт. и Kim и соавт. выявили, что до
госпитализации интаназально мупироцин и
ванны с хлоргексидином у пациентов с
колонизацией носа Золотистым стафилококком
существенно снижают риск
послеоперационных осложнений.
•
Протокол деколонизации включает:
комбинации наложения мази с мупироцином,
полоскание рта хлоргексидином, умывание с
хлоргексидином в течение 5 дней до операции.
Zywiel MG, Daley JA, Delanois RE, Naziri Q, Johnson AJ, Mont MA. Advance preoperative
chlorhexidine reduces the incidence of surgical site infections in knee
arthroplasty. Int Orthop. 2011 Jul;35(7):1001-6. Epub 2010 Jun 20.
Факторы риска перипротезной инфекции
Группа риска
Фактор риска
Повышенная контаминация
Ревизионное
эндопротезирование
Длительность операции более
150 минут
Повышенная контаминация
Частота
глубокой
инфекции
%
4-8
3
Контаминация в анамнезе
Инфекция сустава в анамнезе
5-9
Ослабление иммунитета
Ослабление иммунитета
Ослабление иммунитета
РА
Диабет
Трансплантация органов
2-4.8
3-7
5-19
Ослабление иммунитета
Ослабление иммунитета
Ожирение
Гемофилия
6
10-13
Факторы риска инфекции
•
Сахарный диабет ( до 3.1 раза выше)
•
Ревматоидный артрит
•
Курение
•
Ожирение
•
Прием стероидов
•
Избыточное применение антикоагулянтов
•
Химиотерапия
•
Алкоголизм
•
Инфекции мочевыделительной системы
•
Сложные операции
•
Ревизии
•
Множественные переливания крови
Факторы риска инфекции
Анализ 56216 ТЭКС, США (2001-2009) 2013 год
Пол
Мужчины – 1,85
Диагноз
Посттравматический артрит - 3.58
Остеонекроз – 2,96
Длительность операции
Каждые 15 минут – 1.11
Промывание антибиотиками/антисептиками – 0,72
Доступ
Релиз четырехглавой мышцы – 5,53
Остеотомия бугристости – 6,76
Risk Factors Associated with Deep Surgical Site
Infections After Primary Total Knee Arthroplasty
An Analysis of 56,216 Knees
Robert S. Namba, MD, Maria C.S. Inacio, MS, and Elizabeth W. Paxton, MA
J Bone Joint Surg Am. 2013;95:775-82
Ожирение
Патологическое ожирение BMI>50 кг/м2 – повышает вероятность развития
инфекции в 21.3 раза.
Умеренное ожирение BMI>40 но<50 кг/м2 - в 3.3 раза по сравнению с
людьми с BMI<40 кг/м2.
Winiarsky и соавт сравнили частоту осложнений со стороны раны и
глубоких инфекций –
• 50 пациентов с патологическим ожирением и 1768 пациентов
контрольной группы.
• В группе с ожирением - 22% осложнений со стороны раны / 5 глубоких
нагноений.
• В контрольной группе - 2% и 0.6%, соответственно.
BMI – индекс массы тела
Антибиотикопрофилактика
Антибиотик Время
введения
Цефазолин За 30-60 минут
до разреза
Доза
Повторное
введение
1 г (<80 кг) 2-5 часов
или 2 г
(>80 кг)
1,5 гр.
3-4 часа
Длительность
терапии (часы)
24
Цефурокси За 30-60 минут
24
м
до разреза
Клиндамиц За 30-60 минут 600 мг
3-6 часов
24
ин †
до разреза
Ванкомици За 60-120 минут 1 гр.
6-12 часов
24
н‡
до разреза
*Если предполагается использование жгута, необходимо ввести всю дозу
антибиотика до его накачивания.
† У пациентов с аллергией на b-лактамы. ‡ У пациентов с MRSA
Профилактика ванкомицином должна проводиться только пациентам с
повышенным риском, например, носителей и лиц из домов престарелых или
подобных мест!!
Профилактика в операционной
Обработка кожи в операционной
•
Невозможно стерилизовать волосяные фолликулы и потовые железы,
которые обычно и являются местами скопления инфекции.
•
Брить зону операции необходимо в операционной непосредственно перед
операцией для сокращения периода размножения бактерий, который
наблюдается после контаминации из более глубоких слоев кожи (волосяных
фолликулов и потовых желез).
Gilliam DL, Nelson CL. Comparison of a one-step iodophor skin preparation
versus traditional preparation in total joint surgery. Clin Orthop Relat Res. 1990
Jan;(250):258-60.
Mishriki SF, Law DJ, Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of postoperative
wound infection. J Hosp Infect. 1990 Oct;16(3):223-30
Профилактика в операционной
•
Большинство работ показывают, что средство для обработки операционной
раны должно контактировать с поверхностью не менее 2 минут для
достижения оптимальной эффективности
•
Средства для обработки операционного поля не проникают глубже чем на
300 µм.
•
Бактерии в волосяных фолликулах могут оставаться и стать источником
пролиферации бактерий на коже после обработки.
•
Реколонизация кожи может наступить через 30 минут, а достичь нормальных
значений в 3 часам.
Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, HalpernM. Projections of primary and revision hip
and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am.
2007 Apr;89(4):780-5.
Johnston DH, Fairclough JA, Brown EM, Morris R. Rate of bacterial recolonization
of the skin after preparation: four methods compared. Br J Surg. 1987
Jan;74(1):64.
Профилактика в операционной
•
Асептика/антисептика в операционной
•
Обсеменение раны из воздуха операционной.
•
Обычно грамм- положительная флора почти на
100% от персонала операционной.
•
С персонала операционной только осыпаться
может до 10,000 бактерий в минуту.
Ritter MA. Operating room environment. Clin Orthop Relat Res. 1999
Dec;(369):103-9.
Профилактика в операционной
Помощь анестезиолога
Сахар крови
•
До 8% пациентов, которым выполняется эндопротезирование имеют диабет.
•
Контроль уровня сахара каждые 2 часа операции и удержание его ниже 10
ммоль/литр
Профилактика в операционной
Гипотермия
•
Лёгкая гипотермия в периоперационном периоде может способствовать
развитию инфекции в операционной ране запуская механизм
терморегуляторной вазоконстрикции.
•
Снижение уровня оксигенации тканей может нарушать мепханизмы
окисления в больбе нейтрофилов с микроорганизмами и отложение
коллагена в заживающей ране.
•
Более того, интраоперационная гипотермия напрямую поврежнает функцию
иммунной системы, ограничивая ответ хозяина на воздействие
микроорганизмов пока операционная рана открыта
Mauermann WJ, Nemergut EC. The anesthesiologist’s role in the prevention of
surgical site infections. Anesthesiology. 2006 Aug;105(2):413-21; quiz 439-40.
Профилактика в операционной
Гипотермия
•
Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное исследование подогрев тела пациента во время операции вел к существенному
уменьшению инфекционных осложнений (в колоректальной хирургии).
•
200 пациентов – в группе гипотермии - 19%, в группе нормотермии - 6% (p
< 0.001).
•
Подогрев в/в растворов и специальные одеяла с воздушным подогревом.
Профилактика после операции
(в стационаре)
Переливание крови
•
Риск передачи вирусов невелик 1 на 220,000 для B, 1 на 1.6 млн. для гепатита C
и 1 на 1.8 млн. для ВИЧ.
•
Вследствие переливаний крови увеличивается риск нагноения.
•
Pulido и соавт. - переливание аллогенной крови – независимый фактор риска
развития инфекции сустава.
•
Риск нагноения увеличивается на 2.1 раза по сравнению с пациентами не
получавшими переливания.
•
Переливание крови следует выполнять только при наличии симптомов,
нарушении гемодинамики а не ориентируясь лишь на уровень гемаглобина и
гематокрита.
Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic joint infection: the
incidence, timing, and predisposing factors. Clin Orthop Relat Res. 2008
Jul;466(7):1710-5. Epub 2008 Apr 18.
Профилактика после операции
(в стационаре)
Гематома
•
Послеоперационная профилактика ТГВ – очень важна для
предотвращения ТЭЛА.
•
Однако, использование антикоагулянтов ведет к осложнениям.
•
Избыточная терапия антикоагулянтами может вести к развитию
гематомы, с последующим повышением риска нагноения.
•
Особую настороженность вызывает сочетание гематомы с длительным
отделяемым из раны.
Parvizi J, Ghanem E, Joshi A, Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH. Does
‘‘excessive’’ anticoagulation predispose to periprosthetic infection? J Arthroplasty.
2007 Sep;22(6 Suppl 2):24-8. Epub 2007 Jul 26.
Ong KL, Kurtz SM, Lau E, Bozic KJ, Berry DJ, Parvizi J. Prosthetic joint infection
risk after total hip arthroplasty in the Medicare population. J Arthroplasty. 2009
Sep;24(6 Suppl):105-9. Epub 2009 Jun 2.
Jaberi FM, Parvizi J, Haytmanek CT, Joshi A, Purtill J. Procrastination of wound
drainage and malnutrition affect the outcome of joint arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res. 2008 Jun;466(6):1368-71. Epub 2008 Apr 11
Профилактика после операции
(в стационаре)
Гематома
Galat и соавт. - 42 пациента (42 колена), которым после операции
хирургически удалялась гематома в течение 30 дней после первичного
ТЭКС.
•
Контрольная группа с аналогичными факторами риска в отношении
формирования гематом.
•
Через 2 года понадобилось большое хир. вмешательство (замена
компонента, покрытие мышечным лоскутом или ампутация) или
развилась глубокая инфекция у
•
12.3% / 10.5% в первой группе.
•
0.6% / 0.8%. в контрольной
Galat DD, McGovern SC, Larson DR, Harrington JR,
Hanssen AD, Clarke HD. Surgical treatment of early
wound complications following primary total knee
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:48-54.
Профилактика после операции
(в стационаре)
Отделяемое из раны
• Наличие длительного отделяемого из раны – существенный фактор
риска нагноения.
• Частота нагноений может достигать 50%.
• Каждый дополнительный день с отделяемым повышает вероятность
нагноения.
• Если отделяемое сохраняется более 5-7 дней, то скорее всего само не
остановится.
• Большинство экспертов предлагают промывание, ХО и замену
вкладыша + длительную антибиотикотерапию.
Weiss AP, Krackow KA. Persistent wound drainage after primary total knee
arthroplasty. J Arthroplasty. 1993 Jun;8(3):285-9.
Patel VP, Walsh M, Sehgal B, Preston C, DeWal H, Di Cesare PE. Factors
associated with prolonged wound drainage after primary total hip and knee arthroplasty.
J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(1):33-8.
Vince KG, Abdeen A. Wound problems in total knee arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res. 2006 Nov;452:88-90.
Цемент с антибиотиками
За
Против
Высокая местная концентрация
антибиотика
Ухудшаются механические
характеристики
Меньше риск ревизий
Токсичность
Меньше риск инфекций
Высвобождение антибиотика в
меньшей, чем необходимо для
подавления роста бактерий дозе,
что ведет к развитию
резистентности
Гиперчувствительность
Высокая стоимость
Диагностика перипротезной инфекции (ППИ)
1. Подозрительны в отношении ППИ:
• Свищи или отделяемое из раны над эндопротезом
• Острое появление боли в области эндопротеза или любая
хроническая боль в области эндопротеза в любом сроке после
имплантации, особенно, если отсутствовал безболевой период в
первые несколько лет после установки эндопротеза или были
проблемы с заживлением послеоперационной раны или
поверхностная или глубокая инфекция.
Диагностика перипротезной инфекции (ППИ)
2. Тщательный сбор анамнеза и клинический осмотр.
Необходимо выяснить: тип протеза, дату имплантации, предшествующие
операции на суставе, были ли проблемы с заживлением раны после
имплантации, инфекции других локализаций, клинические симптомы при
обращении, аллергия на лекарственные препараты и непереносимость
лекарств, сопутствующая патология, предшествующие и нынешние
результаты микробиологических исследований пунктатов или биоптатов,
предшествующая АБ терапия ППИ, включая местную антибактериальную
терапию.
Диагностика перипротезной инфекции (ППИ)
3.
Если диагноз клинически не очевиден,
всем пациентам с подозрением на ППИ
необходимо выполнить анализ на СОЭ или
СРБ если диагноз не очевиден клинически.
Высокие цифры СОЭ и ЦРБ, по-видимому,
являются лучшей диагностической
комбинацией по чувствительности и
специфичности.
4. Всем пациентам с подозрением на ППИ
необходимо выполнить обычную
рентгенографию.
Диагностика перипротезной инфекции (ППИ)
5.
При подозрении на острую ППИ необходимо выполнить диагностический
артроцентез, если диагноз не очевиден клинически, планируется операция и
есть возможность безопасно отменить антибиотики.
Артроцентез также показан пациентам с хронической болью у которых
получен неожиданно повышенный уровень СОЭ иди ЦРБ (A-III) или есть
клинические подозрения на ППИ.
Подсчет клеток, подсчет лейкоцитарной формулы, посев на аэробы и
анаэробы.
Анализ на кристаллы может также быть произведен по показаниям.
Диагностика ППИ
6.
Желательно приостановить АБ терапию за 2 недели до забора
синовиальной.
7. Необходимо посеять кровь на аэробные и анаэробные
микроорганизмы при наличии лихорадки, остром появлении
Диагностика ППИ
Клинический осмотр
•
Жалобы – почти постоянная боль, тугоподвижность или ограничение
подвижности.
•
Лихорадка – серьезный аргумент в пользу нагноения.
•
Свищ – сустав считается нагноившимся, пока не доказано обратное.
Диагностика ППИ
Маркеры воспаления:
•
СОЭ > 22.5 мм/ч (норма, 30 мм/ч) и
•
СРБ >13.5 мг/л (норма, 10 мг/л)
Greidanus NV, Masri BA, Garbuz DS, Wilson SD,
McAlinden MG, Xu M, Duncan CP. Use of erythrocyte
sedimentation rate and C-reactive protein level to
diagnose infection before revision total knee arthroplasty.
A prospective evaluation. J Bone Joint Surg
Am. 2007;89:1409-16.
Диагностика
Пункция сустава и анализ перипротезной жикости
В остром послеоперационном периоде:
27,800 клеток/µл. Если + - 94%, если - - 98%.
В хроническом периоде:
Уровень от 1100 до 3000 лейкоцитов/µл говорит об инфекции
Для того, чтобы считать сустав нагноившимся, уровень
нейтрофилов должен быть не менее 60%.
SchinskyMF, Della Valle CJ, Sporer SM, Paprosky
WG. Perioperative testing for joint infection in patients
undergoing revision total hip arthroplasty. J Bone
Joint Surg Am. 2008;90:1869-75.
Duff GP, Lachiewicz PF, Kelley SS. Aspiration of
the knee joint before revision arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res. 1996;331:132-9.
Mason JB, Fehring TK, Odum SM, Griffin WL,
Nussman DS. The value of white blood cell counts
before revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty.
2003;18:1038-43.
Kersey R, Benjamin J, Marson B. White blood cell
counts and differential in synovial fluid of aseptically
failed total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2000;
15:301-4.
Диагностика
Посев
• По Граму – плохая чувствительность и низкая диагностическая
ценность.
Morgan PM, Sharkey P, Ghanem E, Parvizi J,
Clohisy JC, Burnett RS, Barrack RL. The value of
intraoperative Gram stain in revision total knee
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2124-9.
Лечение
Berbari и соавт. 897 случая перипротезной инфекции за 10 лет.
• 60 (7%) - негативный посев
• 32 (53%) из них ранее получали антибиотики.
• Из этих 60 нагноений 54 (57%) были пролечены двухэтапной ревизией;
12 (20%) – ХО с сохранением компонентов;
• 8 (13%) – резекционная артропластика
• 5 (8%) – одномоментная ревизия
• 1 (2%) - ампутация.
• Получали лечение в среднем 28 дней, 49 (82%) - цефалоспорины.
• 5-летняя выживаемость имплантатов составила 94% после
двухэтапной ревизии и 71% у пациентов с ХО и сохранением
компонентов.
• Двухэтапная ревизия эффективна у пациентов с перипротезной
инфекцией, но негативными посевами!!
Классификация глубокой перипротезной
инфекции по Segawa и соавт.
I Тип
Хирург во время ревизии получает положительный посев, которого не
ожидал.
- Одномоментная реимплантация.
- Парентерально антибиотики 4-6 недель.
- Орально – возможно продолжение после завершения
парентерального применения.
Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA,
Gustilo RB. Infection after total knee arthroplasty.
A retrospective study of the treatment of eighty-one
infections. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1434-
Классификация глубокой перипротезной
инфекции Segawa и соавт.
II Тип
•
Ранние послеоперационные инфекции — выявляемые в течение
первого месяца после операции.
•
Хирургический дебрайтмент с сохранением протеза и 4-6 недель
парентерально антибиотиков с переходом на пероральные.
Классификация глубокой перипротезной
инфекции по Segawa и соавт.
III Тип
Инфекция развивается спустя годы после установки, по типу острой
гематогенной инфекции из отдаленного, обычно известного, очага.
Если симптомам менее 4 недель и протез хорошо фиксирован и нет
иммуносупрессии, хирургический дебрайтмент с сохранением протеза и
парентеральными антибиотиками может спасти эндопротез.
Успех 30% - 90%.
Rand JA. Alternatives to reimplantation for salvage
of the total knee arthroplasty complicated by
infection. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:282-9.
Mont MA, Waldman B, Banerjee C, Pacheco IH,
Hungerford DS. Multiple irrigation, debridement, and
retention of components in infected total knee
arthroplasty. J Arthroplasty. 1997;12:426-33.
Silva M, Tharani R, Schmalzried TP. Results of
direct exchange or debridement of the infected total
knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002;
404:125-31.
Классификация глубокой перипротезной
инфекции по Segawa и соавт.
IV Тип
•
Инфекция существует месяц и более
(хроническая, вялотекущая).
•
Рекомендуется одноэтапная или двухэтапная
реимплантация (удаление протеза,
дебрайтмент, и в/в атибиотикотерапия 4-6
недель).
•
Спейсер – артикулирующий или нет.
•
Ревизия через 6 недель или больше
Лечение
Схема Парвизи
Лечение - спейсер
Индивидуальный подбор антибиотиков
•
Выбор антибиотика имеет большое значение в плане эрадикации инфекции,
особенно в случае инфекции образующей биопленку. Vancomycin, в
частности, показывает хорошую активность в отношении MRSA и
рекомендуется в качестве профилактики если есть настороженность в
отношении такой флоры.
Fern´andez-Hidalgo N, Gavald`a J, Almirante B,Martı´nMT,Onrubia PL,Gomis X,
Pahissa A. Evaluation of linezolid, vancomycin, gentamicin and ciprofloxacin in a
rabbit model of antibiotic-lock technique for Staphylococcus aureus catheterrelated
infection. J Antimicrob Chemother. 2010 Mar;65(3):525-30. Epub
2010 Jan 18.
Лечение - спейсер
Выделение антибиотика из спесера
•
Выделение антибиотика из
цемента Simplex увеличилось на
52% при позднем добавлении
антибиотика.
•
Избыточное количество
мономера вело к снижению
выделения антибиотика на 33%.
Лечение - спейсер
•
Суммарное выделение ванкомицина за весь 6 недельный период варьирует
от 3.1% до 5.2% в зависимости от типа цемента и методики замешивания.
•
95-97% ванкомицина остается в спейсере....
•
Основная часть антибиотика покидает спейсер в первую неделю –примерно
90%(90%-93%) от всего высвобождающегося ванкомицина и только 10% за
остальные 5 недель.
Лечение - спейсер
Выделение антибиотика из цемента Simplex/SmartSet
Simplex P
SmartSet
Успех одномоментных и двухэтапных ревизий
•
Одномоментные 73% - 100%
•
2-этапные - 82% - 100%.
•
Haleem и соавт. вероятность удаления
имплантата из-за нагноения после двухэтапных
ревизий через 5 лет – 6.5% и 15% через 10 лет.
J¨amsen E, Stogiannidis I, Malmivaara A, Pajam¨aki
J, Puolakka T, Konttinen YT. Outcome of prosthesis
exchange for infected knee arthroplasty: the effect
of treatment approach. Acta Orthop. 2009;80:
67-77.
Haleem AA, Berry DJ, Hanssen AD. Mid-term to
long-term followup of two-stage reimplantation for
infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res. 2004;428:35-9.
Установка индивидуальных спейсеров при
ревизии септических эндопротезов коленного
и тазобедренного суставов
Sicot 2013,Abstract # 35007
Н.Д. Батпенов, А.А. Белокобылов, Д.В. Римашевский
Отделение эндопротезирования суставов
НИИТО, Астана, Казахстан
Sicot 2013,Abstract # 35007
Введение
Стандартные спейсеры содержат
Сложности
1) Бедренный спейсер требует
антибиотик, к которому микробы
индивидуальной подгонки или
могут быть резистентны и эти
цементирования.
спейсеры не всегда идеально сидят
и требуют цементирования.
Индустрия не предлагает
возможности совместить
замещающие компоненты со
спейсерами для каналов.
2) Цементирование может привести к
дополнительной потере кости.
3) Отказ от цементирования – к
макроподвижности спейсера.
Материалы и методы
Мы ретроспективно оценили 27 случаев
двухтапной ревизии, выполненной нами по
поводу перипротезной инфекции с 2005 года.
(Группа I - 16 пациентов – 2005- 2010 и Группа
II - 11 пациентов – 2011 - 2013).
Группа 1
В группе I Удаленный бедренный
компонент удаляли, стерилизовали и ставили
на место в качестве основы для бедренного
спейсера и индивидуально изготавиливали по
шаблону большеберцовый спейсер.
.
Форма, использовавшаяся
для изготовления
большеберцового спейсера
1й этап ревизии в группе I
Группа 2 (Караганда I)
В группе II в дополнение к стандартной
методике мы стали устнавливать индивидуальные
спейсеры на всю длину каналов бедренной и
большеберцовой костей + внедрили собственный
метод
(Карагандинский
метод)
стабилизации
бедренного спейсера без необходимости его
цементирования.
Стабилизация «вкладыша»
1й этап в группе II
Результаты
В 1й группе – клиническая и лабораторная
эрадикация инфекции с возможностью
установки ревизионного ндопротеза была
достигнута в 62,5% случаев (10 из 16
пациентов), во 2й группе – 90,1% (10 из 11
пациентов).
В 1й группе мы наблюдали 3 случая миграции
спейсера.
Большинство пациентов были вынуждены
ограничит нагрузку из-за боли,
крепитации/наших рекомендаций.
Во второй группе 2 случая подвывиха
«вкладыша».
Один пациент испытывал существенную боль
при ходьбе – ограничил физическую
активность.
Если 1 этап не сработал – временнопостоянный протез
Караганда II
1) Спейсеры с ванкомицином в каналы – спейсеры.
2) Выравнивается поверхность большеберцовой кости в
0, за счет слоя цемента с ванкомицином (Он обвалян в
ванкомицине и не липнет)
3) На большом количестве цемента, обвалянного в
ванкомицине вручную на бедро устанавливается в
правильном положении бедренный компонент.
4) Бедренный компонент и цемент из большеберцовой
кости снимаются.
5) Новый цемент с 1 гр. Ванкомицина втирается в
поверхности кости
6) На тонкий слой цемента устанавливаются: блок,
замещающий кость тибии, вкладыш необходимой
толщины и бедренный компонент, с застывшим по
форме бедра цементом.
Лечение после дебрайтмента с сохранением
эндопротеза/после первого этапа ревизии
Стафилококковая ППИ
От 2 до 6 недель патоген-специфичной в/в антибактериальной
терапии в комбинации с рифампицином 300–450 мг п/о 2 р/д, далее
- рифампицин + антибиотик п/о до 3 месяцев при инфекции ТЭТС и
до 6 месяцев при инфекции ТЭКС.
Список рекомендованных пероральных препаратов для сочетания с
рифампицином включает, но не ограничивается ципрофлоксацин
или левофлоксацин.
Микроорганизм
Предпочтительное лечение
Стафилококк,
оксациллинчувствительный
Nafcillinb
Альтернативный вариант
Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч.
Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч.
Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые
12 ч.
Стафилококк,
Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч.
оксациллинрезист
Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые
ентный
12 ч.
Enterococcus spp, Penicillin G 20–24 million units в/в
Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч.
penicillinкаждые 24 часа
Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч.
susceptible
Постоянно или в 6 отдельных дозах или Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые
Ampicillin sodium 12 г в/в каждые 24
12 ч.
часа постоянно или в 6 отдельных дозах
Enterococcus spp, Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч. Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч.
penicillin-resistant
Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые
12 ч.
Pseudomonas
Cefepime 2 г в/в каждые 12 часов или
Ciprofloxacin 750 мг перорально 2р/д или
aeruginosa
Meropeneme 1 г в/в каждые 8 часов
400 мг в/в каждые 12 часов или
Цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов
Enterobacter spp
sodium 1.5–2 г в/в раз в 4-6 ч.
или
Цефазолин 1–2 г в/в 1 раз в 8 часов или
Цефтриаксонc 1–2 г в/в каждые 24 часа
Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч.
Cefepime 2 г в/в или каждые 12 часов
или
Ertapenem 1 г в/в каждые 24 часов
Enterobacteriaceae в/в β-лактамный антибиотик с учетом in
vitro чувствительности или Ciprofloxacin
750 мг перорально bid
β-hemolytic
Penicillin G 20–24 млн. ед. в/в каждые
streptococci
24 часа
Постоянно или в 6 отдельных
дозировках или цефтриаксон 2 г в/в
каждые 24 часа
Propionibacterium Penicillin G 20–24 млн. ед. в/в каждые
acnes
24 часа
Постоянно или в 6 отдельных
дозировках или цефтриаксон 2 г в/в
каждые 24 часа
Ciprofloxacin 750 мг перорально 2р/д или
400 мг в/в каждые 12 часов
Комментарии
См. Рекомендации по использованию рифампицина для
рифампицин чувствительной ППИ леченой дебрайтментом с
сохранением эндопротеза или одноэтапной заменой
См. Рекомендации по использованию рифампицина для
рифампицин чувствительной ППИ леченой дебрайтментом с
сохранением эндопротеза или одноэтапной заменой
Как опция - 4–6 недель аминогликозидов.
Ванкомицин следует использовать только при аллергии на
пенициллин
Как опция - 4–6 недель аминогликозидов.
Как опция дополнительно 4–6 недель аминогликозидов
Может обсуждаться применение 2 активных препаратов по
клинической картине.
Если в спейсере аминогликозид и микроорганизм к ним
чувствителен, для двойного прикрытия рекомендуются в/в
или пероральная монотерапия
4–6 недель
4–6 недель
Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч.
4–6 недель
Ванкомицин только при аллергии
Clindamycin 600–900 мг в/в каждые 8 ч или 4–6 недель
Клиндамицин 300–450 мг перорально 4
Ванкомицин только при аллергии
р/д
Или Vancomycin 15 мг/кг в/в каждые 12
часов
Профилактика после выписки
Процедура
Стоматология
Офтальмология
Ортопедия
Сосудистая хирургия
Желудочно-кишечная
Пищевод, желудокдвенадцатиперстная
Билиарная система
Колоректальные
Голова и шея
Гинекология и
родовспоможение
Урология
Антибиотик
Цефалексин, цефарадин или
амоксициллин
Гентамицин, тобрамицин,
Ципрофлоксацин, гатифлоксацин,
левофлоксаин, моксифлоксацин,
офлоксацин, неомицин + грамицидин
+ полимиксин B или цефазолин
Доза
2 гр п/о
Время
За 1 час до процедуры
Капли 2-24 часа или 100 гм
под коньюнктиву
Определяет офтальмолог, фармаколог
Цефазолин, цефуроксим или
ванкомицин
Цефазолин или ванкомицин
1-2 гр вв, 1.5 гр вв или 1 гр
вв, соответственно
1-2 гр вв или 1 гр вв,
соответственно
Начать за 60 минут до операции
Цефазолин
1-2 гр
Начать за 60 минут до операции
Цефазолин
Неомицин + эритромицин или
метранидозол
Клиндамицин + гентамицин или
цефазолин
1-2 гр вв
1 гр
Цефокситин, цефазолин или
ампицилин + сульбактам
Ципрофлоксацин
1-2 гр вв, 1-2 гр вв или 3 гр
вв, соответственно
500 мг п/о или400 мг вв
600-900 мг вв и 1.5 мг/кгвв
или 1-2 гр вв, соответственно
Начать за 60 минут до операции
По согласованиию с
хирургом/фармакологом
Начать за 60 минут до операции
Начать за 60 минут до операции
Начать за 60 минут до операции
Заключение
Профилактика ППИ должна проводиться
на всех этапах эндопротезирования.
До операции
До операции Во время операции
амбул.
в стационаре
Деколонизация Обработка
Исользование
Staph. Aureus
кожи
вентилируемых халатов
Оптимизация
ПрофилактиЛаминарные потоки
питания
ческое
УФО
применение
СопутствуОграничение ходьбы
антибиотиков
ющая патология
персонала в операционной
После операции
Антибиотико-профилактика
Переливание крови
Гематома
Отделяемое из раны
Продолжительность
Длительность пребывания в
операции
стационаре
Анестезиологические
Инвазиные вмештельства
моменты
Цемент с АБ, промывание
раны антис. растворами
Заключение
Любой пациент после эндопротезирования сустава,
обращающийся с болью, тугоподвижностью без четких
причин к этому, должен обследоваться на нагноение.
При постановке диагноза необходимо срочное
хирургическое лечение, обычно двухэтапная ревизия с
антибиотикотерапией.
Спасибо!