Принятие решений в медицине
advertisement
Принятие решений в медицине П.А.Воробьев • • • • • • • Лица принимающие решение Президент страны Министр Директор департамента Главный врач Заведующий отделение Врач У каждого – своя позиция Пациент или угол зрения И своя мера ответственности Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования Лица принимающие решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М Что есть болезнь это нездоровье Что есть здоровье Не болезнь Круг замкнулся! Здоровье (по ВОЗу) это состояние полного физического и психологического благополучия индивидуума Но благополучие зависит от • окружающей среды • настроения • отношений с близкими и на работе • удовлетворенностью зарплатой • усталостью сегодня к вечеру • и много, много всякого Все-таки – здоровье это отсутствие болезни Болезнь • это состояние человеческого организма • соответствующее критериям заболевания, идентифицирующим болезнь • которое описано в определенной классификации Идентификация болезни процесс выделения и присвоения определенному состоянию уникальных признаков, позволяющих однозначно выделить его из других болезней Идентификация • минимальный набор информации - самые общие (внешние) характеристики заболевания (чаще - синдром) • максимальный набор информации, необходимый и достаточный для полной идентификации заболевания: физические, химические, биологические характеристики заболевания и характеристика методов лечения И это еще один парадокс Идентифицируя болезнь мы признаем важным ее признаком метод терапии Следовательно, болезни могут быть классифицированы не по «органному» принципу, а по методам терапии Мы не случайно забыли про «общность» этиологии и патогенеза – они играют все меньшую роль Пример • Длительные боли за грудиной + • Аритмия + • Изменения конечной части желудочкого комплекса на ЭКГ = ИБС? Пример • Длительные боли за грудиной + • Аритмия + • Изменения конечной части желудочкого комплекса на ЭКГ = ИБС? Нет! Это и климактерическая кардиопатия, и коронарная недостаточность и гипертиреоз ИСовсем разное лечение Пример • Длительные боли за грудиной + • Аритмия + • Изменения конечной части желудочкого комплекса на ЭКГ = ИБС? Нет! Это и климактерическая кардиопатия, и коронарная недостаточность и гипертиреоз ИСовсем разное лечение И еще парадокс • Опухоли желудочно-кишечного тракта объединяются по чувствительности к антитирозинкиназной терапии • Хронический миелолейкоз разделился на чувствительную к антитиразинкиназным препаратам и не чувствительные к антитиразинкиназным препаратам формы Описательный метод идентификации используется в тех случаях, когда необходимо идентифицировать конкретный объект путем описания его характеристик (свойств, параметров, показателей) Так поступает врач, бездумно заполняя историю болезни: «нас так учили» Основным преимуществом описательного метода идентификации является возможность сопоставительного анализа однородных объектов путем сравнения идентифицирующих характеристик Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования Лица принимающие решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М Описательный метод идентификации анализ однородных объектов путем сравнения идентифицирующих характеристик для установления степень схожести или различия объекта (больного) и идеальной модели (болезни) Мы пытаемся различать в толпе лица МОДЕЛИРОВАНИЕ это способ представления действительности в форме, отличной от реальной Моделирование: •Интуитивное •Математическое (логическое) •Физическое Мы думаем, мы уверены • Что строим исключительно математические модели на основе наших научных знаний • Но откуда мы черпаем те знания, которые позволяют построить нам модель заболевания, а точнее – модель пациента? • Из учебников? Статей? На занятиях по повышению квалификации? Из собственного опыта? На самом деле • Наши модели – интуитивные, основанные на домысливании и наших представлениях «об этиологии и патогенезе» • Там, где нужны точные знания (например – редкие болезни), обычное диагностическое моделирование не работает! Основные этапы моделирования • Общий анализ объекта или системы • Идентификация и определение достаточности релевантной информации для моделирования • Выбор критериев оценки точности моделирования • Синтез и построение модели • Валидация модели (подгонка, исправление), уточнение параметров системы и модели (подгонка модели многократна) • Анализ результатов моделирования с целью достижения заданной точности моделирования Иными словами Моделирование подразумевает подгонку того, что существует под то, что должно существовать, отбрасывание признаков, мешающих построению модели Мы представляем что занимаемся дискретной диагностикой, используя • метод последовательных приближений • метод рассуждений и построения моделей • метод поиска доказательств для создания единого образа болезни с учетом положений гештальд-медицины УВЫ Это ложное, обманчивое впечатление, которое уводит врача от правильных методов принятия решений Большинство ошибок – это ошибки мышления Вот вам и различия • Студент, перебирая симптомы и признаки формирует рабочую диагностическую гипотезу за 20-30 минут, • Опытный врач-эксперт в клинических условиях ставит диагноз за 20 секунд Принятие жизненно важных решений • основано на «распознавании принципа», т.е. выделении существенного диагностического элемента известной модели. • врач не осознанно формирует модель болезни у пациента • врач бессознательно осмысливает место симптома или признака в структуре известных ему моделей болезней и специфичность симптома для данной модели. Врача озарило озарение носит название «эвристического» метода принятия решений Эвристический метод • это приемы решения задач в условиях высокой степени неопределенности • противопоставляются формальным методам решения, опирающимся на более или менее точные алгоритмы и модели Эврика - метод индукции • эвристические методы понимаются как любые методы, направленные на сокращение перебора • индуктивные потому, что обнаруженный, иногда незначительный факт, как катушка индуктивности, запускает действие огромной, несоразмерной с первичным индуктором величины с существенными результатами НО Если решение есть «озарение», то оно с высокой степенью вероятности не верно НО если этого не знать, можно принять решение-озарение за единственно верное, а тогда подбирать аргументы в защиту только этого решения, и избегать контраргументов Причиной когнитивных ошибок служат наши внутренние ощущения, в которых мы признаемся с трудом, или вовсе не отдаем себе в них отчета Это не лозунг • В нашей истории болезни есть место только одному диагнозу – основному, все остальное – не учитывается • Почему бы не писать, перечисляя, предположительные диагнозы • А ведь это – целая система мышления и принятия клинических решений врачом План ведения больного должен включать рассмотрение разных диагностических гипотез, а не подгонку под одну модель Основное правило моделирования: прозрачность Модель должна быть ясно и понятна описана, включая предпосылки, допущения и валидацию, для того, чтобы ее можно было воспроизвести!!! Необходимо установить • Диагностических гипотез, полученных методом индукции, всегда должно быть несколько • Все диагностические гипотезы (модели пациентов) должны проверяться с использованием дедуктивных методов Врач, понимающий необходимость дедуктивной проверки диагностической гипотезы становиться блестящим диагностом ГИПОТЕТИКО-ДЕДУКТИВНЫЙ МЕТОД (название дано врачом А. Конан Дойлем) • метод научного познания и рассуждения, основанный на выведении (дедукции) заключений из гипотез и предпосылок, истинностное значение которых неизвестно • в дедуктивном рассуждении значение истинности переносится на заключение, предпосылками служат гипотезы, а само заключение имеет вероятностный характер Это – студенческая работа Выделение главного признака • • • • • «Главная жалоба» - что это? То, на что больной пожалуется в первую очередь? Наиболее сильная по ощущениями или тревоге? Наиболее опасная с точки зрения риска? Обладающая наилучшим профилем чувствительности и специфичности? «Малый признак» – необходимо специально искать, но найдя утвердится в диагнозе? Анализ чувствительности в моделировании • обязательный этап – рассмотрение стабильности модели в условиях изменения предпосылок • Если убрать 1 признак – диагноз остается? А если 2 признака долой? Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования Лица принимающие решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М На принятие решений может оказывать влияние огромное число внешних (вмешивающихся) факторов или внешние эффектов, которые не улавливаются отношениями врач-пациент, но могут существенно влиять на результаты их взаимодействия Такими вмешивающимися факторами могут быть • • • • • Эмоциональные Физические Финансовые Административные Иные Эмоциональная составляющая диагноза Отношение к пациенту может существенно сказаться на правильности диагностики На эмоциональную составляющую влияют • Близость врача и пациента • Внешние признаки (одежда, чистоплотность, запахи и т.д.) • Когнитивные особенности пациента, его доброжелательность и готовность слушать • Врожденная брезгливость врача • Усталость врача, его настроение • И т.д. и т.п. Физические неспецифические факторы • • • • Время суток Срочность принятия решения Освещенность Комфортабельность места принятия решения • Наличие необходимого оборудования (физическая доступность) Финансовые вмешивающиеся факторы Очевидные вещи – нет денег, нет возможности углубленной диагностики или назначения необходимого лечения Административные вмешивающиеся факторы Законы, приказы, рекомендации, стандарты, формуляры могут влиять как положительно, так и отрицательно на принятие клинических решений Знание и свободное обращение с административными вмешивающимися факторами позволяет врачу сохранять лицо Административные вмешивающиеся факторы Вопиющий пример – умирающему онкологическому больному дома нельзя назначить наркотики под страхом увольнения и уголовного преследования Десятки тысяч больных умирают в муках для спокойствия наркочинушей Если говорить о глобальных вмешивающихся факторах то: мы живем в переходный период Эпидемиологический переход от преимущественно инфекционной патологии как основной причины смертности и заболеваемости к хроническим неинфекционным заболеваниям в связи с улучшением благосостояния, урбанизацией, уменьшением рождаемости, увеличением продолжительности жизни и старением населения Переход здоровья изменения в подверженности факторам риска, таким как урбанизации, индустриализации, изменения в образе жизни, и бесконечным мероприятия по предотвращению риска, например, улучшение качества питьевой воды, санитарных условий и совершенствование системы транспорта Переход питания • • • • существенные изменения в питании: снижение частоты недостаточного питания рост частоты переедания недостаточное питание и переедание могут иметь место в одной и той же семье исчезновение из диеты традиционных продуктов Переход питания • Разорваны пищевые цепочки от грядки до желудка: еще недавно продукты были натуральными, а сейчас не молоко, а молочный напиток, не мясо, а соевый белковый продукт, не масло, а жир пищевой, геномодифицированные продукты Переход медицинской помощи • Появление новых жизнеспасающих технологий – от антибиотиков и вакцин до препаратов таргетной терапии • От экстренного лечения к плановой, превентивной (профилактической) терапии • Углубление разрыва между первичной и специализированной помощью Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования Лица принимающие решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М Самое трудное – уговорить лечиться • Как добиться комплаентности, если врач сам не уверен в эффективности лекарств • Деньги и лекарства – нам не гоже заглядывать в карман пациента • А если денег на лекарства нет – как быть Исследование IGES (II): Смертность от сердечно сосудистых заболеваний снижается после 1985 г. быстрее по сравнению с остальными причинами смерти 1.200 1.100 Все причины смерти Cases per 100,000 inhabitants 1.000 CVD DMDR non-CVD DMDR 900 800 700 600 500 400 19 68 19 69 19 70 19 71 19 72 19 73 19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 300 Смертность от сердечнососудистых заболеваний Москва, апреля 2008 Хойсслер Bl. The 16 impact of pharmaceuticals on the decline of cardiovascular mortality in Germany. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct;16(10):1167-76. Исследование IGES (III): противогипертонические средства различных поколений 12.000 DDD used per 100.000 inhabitants 10.000 ACE inhibitors CSE inhibitors Diuretics Calcium channel antagonists Angiotensin-II-Antagonists Beta-andrenergic receptor antagonists Antithrombotic agents 8.000 6.000 4.000 2.000 19 68 19 69 19 70 19 71 19 72 19 73 19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 0 Хойсслер B. The impact of pharmaceuticals on the decline of cardiovascular mortality in Germany. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct;16(10):1167-76. Самое трудное – уговорить лечиться • Как добиться комплаентности, если врач сам не уверен в эффективности лекарств • Деньги и лекарства – нам не гоже заглядывать в карман пациента • А если денег на лекарства нет – как быть Задача доклада • Поставить вопросы • Заставить задуматься • Научить смотреть за собой Автор надеется, что ему удалось как минимум первое
