лихорадка

Лабораторные и
инструментальные исследования
при лихорадке неясного
происхождения
Обязательные исследования
• Общий анализ крови с подсчетом
лейкоцитарной формулы
• Биохимические показатели функции печени и
показатели функции почек
• Посев крови
• Серологические реакции на сифилис
• Электрофорез сывороточных белков
• Проба Манту
• Рентгенография грудной клетки
• Анализ мочи
• Замораживание образца сыворотки
Дополнительные исследования
Лабораторные
• Серологические реакции на вирусные
гепатиты
• Серологические реакции на инфекции,
вызванные вирусом Эпштейна—Барр,
цитомегаловирусом и ВИЧ, токсоплазмоз,
другие инфекции
• Определение антинуклеарных антител
• Определение ревматоидного фактора
• Определение антител к стрептолизину О
Неинвазивные
инструментальные
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Рентгенография придаточных пазух носа
КТ или МРТ головы
ЭхоКГ
Допплеровское исследование вен ног
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
легких
Рентгеноконтрастное исследование верхних
отделов ЖКТ и ирригоскопия
КТ или МРТ брюшной полости и малого таза
Экскреторная урография
Обзорная рентгенография и сцинтиграфия
костей
Инвазивные
инструментальные
•
•
•
•
•
Биопсия кожи
Биопсия печени
Трепанобиопсия подвздошной кости
Биопсия лимфоузлов
Исследование перикардиального,
плеврального, суставного выпота,
асцитической жидкости
• Люмбальная пункция
• Диагностическая лапаротомия
Общий анализ крови
 Изменения со стороны лейкоцитов:




лейкоцитоз (при гнойных инфекциях - сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, при вирусных
инфекциях - лимфоцитоз), лейкопения и
нейтропения (содержание нейтрофилов в
периферической крови < 1,0x109/л)
Анемия
Тромбоцитопения или тромбоцитоз
Увеличение СОЭ
При морфологическом исследовании мазков
крови также можно установить отклонения от
нормы, однако это редко имеет
диагностическое значение
Биохимические исследования крови







1. Ферменты
Щелочная фосфатаза
Аминотрансферазы
α-Амилаза
Лактатдегидрогеназа
Креатинкиназа
γ-Глутамилтрансфераза
















2. Субстраты и белки
Мочевина
Креатинин
Мочевая кислота
Белок общий
Альбумин
Билирубин
Глюкоза
Холестерин и фракции
холестерина
Триглицериды
Железо, ЛЖСС, ОЖСС
Кальций, Магний, Калий,
Натрий
Хлориды
Фосфор неорганический
Гликозилированный
гемоглобин
С-реактивный белок
 Повышение концентрации СРБ
 При повышении концентрации АЛТ, АСТ
необходимо проведение прицельного
исследования на патологию печени
 D-димеры фибриногена — при подозрении на
ТЭЛА
 Исследование системы гемостаза
(коагулограмма)
 Исследование пигментного обмена, включающее
определение общего билирубина и его фракций
(прямого и непрямого билирубина)
 Белковый обмен. Определение содержания общего белка и
основной его фракции - альбумина - позволяет
диагностировать целый ряд заболеваний,
сопровождающихся нарушением синтеза белков, их потерей
или распадом: заболевания печени, почек и многие другие
патологические состояния. Тимоловая проба, отражая
изменения в белковом спектре сыворотки крови, помогает в
диагностике заболеваний печени воспалительного
характера.
 Исследование активности фермента щелочная фосфатаза
(также кинетическим методом) позволяет диагностировать
холестатические поражения - прежде всего,
желчевыводящих путей.
Посев крови
 Проводят несколько посевов венозной крови (не
более 6) на наличие возможной бактериемии или
септицемии, пиемии, бактериальный эндокардита,
менингосепсиса
 эффективность достигает 95%.
 Пероральное или парентеральное применение
антибиотиков до посева крови снижает
эффективность исследования. Некоторые медленно
растущие микроорганизмы требуют культивирования
в течение нескольких дней или недель на
специальных питательных средах (бруцеллы,
гемофильная палочка)
Серологические реакции
 Реакция связывания комплемента с кардиолипиновым и
трепонемным антигенами, реакция Вассермана и реакция на
стекле (экспресс-метод).
 Положительные результаты выражаются крестами (от + до
+ + + +)
 Наиболее специфичны реакция иммобилизации бледных
трепонем (РИБТ), положительная у всех больных с начала
вторичного периода, однако не обладающая абсолютной
специфичностью, и реакция иммунофлюоресценции (РИФ),
положительная с конца инкубационного периода, но в связи с
медленной негативацией в процессе лечения не пригодна
для контроля за ходом лечения.
 В настоящее время наиболее точным и специфичным тестом
является реакция иммунофлюоресценции-абсорбции с
бледной трепонемой 19S IgM-FTA-ABS, которая становится
положительной в начале 3-й недели после заражения и у
нелеченных больных положительна почти в 100% случаев.
Электрофорез сывороточных
белков
 Одним из достаточно информативных лабораторных тестов,
используемых в настоящее время, является электрофорез
белков биологических жидкостей (сыворотка крови, моча,
спинномозговая жидкость и др.), который позволяет получить
значительную диагностическую информацию.
 Исследование белкового и липопротеинового спектра сыворотки
крови особенно значимо для диагностики патологических
состояний, сопровождающихся нарушениями обмена белков и
дислипопротеидемиями. При многих заболеваниях в сыворотке
крови изменяется соотношение отдельных белков
(диспротеинемия), хотя общее содержание белка может остаться
нормальным
 Электрофорез белков, позволяющий определить их
количественные сдвиги и физико-химические характеристики,
помогает выявить заболевания печени и почек, иммунной
системы, некоторые злокачественные новообразования
(лейкозы), острые и хронические инфекции, генетические
поломки и др.
 В настоящее время известно более 150 индивидуальных
сывороточных белков
Проба Манту
 Проба Манту (син. Пирке проба, туберкулиновая проба ,
tuberculin skin-test, PPD test) метод проверки активности
противотуберкулезного иммунитета человека
 Принцип действия пробы манту заключается в
провоцировании воспалительно-аллергической реакции при
помощи специфического вещества туберкулина, структурного
компонента палочек Коха (возбудителей туберкулеза,
микобактерии туберкулеза).
 Чтобы исключить ложноположительный результат,
одновременно оценивают состояние клеточного иммунитета.
Ложноотрицательный результат туберкулиновых проб
возможен при милиарном туберкулезе, саркоидозе,
лимфогранулематозе, истощении, СПИДе .
Рентгенография
 Наиболее ценными рентгенологическими методами
исследования для уточнения диагноза при лихорадке
неясного генеза являются рентгенография органов грудной
клетки и (при подозрении на инфекцию мочевых путей)
внутривенная урография. Часто важную информацию
получают при повторном просмотре старых рентгенограмм
другим специалистом. И наоборот, при повторном
проведении исследований, выполненных ранее технически
грамотно и в интересующий период времени, можно не
получить никаких новых сведений. Часто возникает
необходимость в проведении рентгенологического
исследования костей и синусов. Рентгенографию
желудочно-кишечного тракта (пероральную, внутривенную,
чреспеченочную или ретроградную эндоскопическую
холангиографию; аортографию; лимфангиографию)
целесообразно проводить только при наличии информации
о вероятном поражении того или иного органа или системы.
Рентгенологические исследования с
контрастированием
 Экскреторная урография (ЭУ) может оказаться
эффективной в выявлении гипернефромы, одной из
возможных причин ЛНЭ, или абсцессов почек, выявить до
93% случаев туберкулеза почек. Компьютерная томография
и ультразвуковое исследование постепенно вытесняют ЭУ.
 Опухоли желудочно-кишечного тракта редко являются
причиной ЛНЭ. Однако воспалительные заболевания,
особенно тонкого кишечника, могут быть причиной
лихорадки. Рентгенологическое исследование с
контрастированием помогает обнаруживать межкишечные
абсцессы. Колоноскопия и ирригоскопия дополняют друг
друга. Рентгенологические исследования кишечника должны
выполняться по строгим показаниям, только в случае
наличия симптомов, указывающих на вовлечение кишечника
в воспалительный процесс.
 Радиоизотопное исследование. Из всех радиоизотопных
методов исследования наиболее информативным остается
исследование печени и селезенки с помощью
сульфоколлоида-технеция. При использовании
радиоактивного галлия получено большое число
ложноположительных и ложноотрицательных результатов,
что значительно снизило его диагностическую ценность. Для
выявления внутрибрюшного абсцесса наиболее
эффективным будет исследование с помощью лейкоцитов,
меченных индием-111. Сцинтиграфией легких можно
выявить эмболию легочной артерии, а при одновременном
сканировании печени и легких — поддиафрагмальный
абсцесс. При сцинтиграфии более четко, чем при
рентгенографии, обнаруживаются костные метастазы или
признаки остеомиелита. Сцинтиграфия почек бывает
информативна при диагностике гипернефромы.
 Сканирование с помощью изотопа галлия позволяет
выявлять скрытые абсцессы, лимфомы, тиреоидит и редкие
опухоли (лейомиосаркома, феохромоцитома). Изотопы
индия плохо накапливаются в невоспалительных фокусах.
Исследование костей с помощью индия-111 позволяет
различать остеомиелит и целлюлит, развивающийся рядом с
костными тканями.
 Сцинтиграфия галлием-67 позволяет диагностировать
пневмониию у пациентов со СПИДом, которые имеют
признаки гипоксии при нормальной рентгенологической
картине легких. Сканирование с применением галлия-67 и
индия-111 должно рассматриваться как вторая-третья линия
диагностических процедур. В целом радиоизотопные
исследования для диагностики ЛНЭ используются редко.
Это связано с возрастающими возможностями
компьютерной томографии.
Общий анализ мочи
 В общем анализе мочи нередко появляется
протеинурия (функциональная), которая исчезает
вскоре после падения температуры тела до
нормального уровня. В моче при лихорадочных
состояниях могут появляться цилиндры, кетоны,
клетки почечного эпителия.
 Следует иметь в виду, что персистирующая
лейкоцитурия при повторных отрицательных
результатах бактериологического посева мочи
должна насторожить в отношении туберкулёза
почек.
Замораживание образца сыворотки
 Применяется исследование "парных сывороток".
Один образец сыворотки забирается в острой
фазе заболевания, замораживается и оставляется
для исследования. Второй образец сыворотки
забирается через 2-4 недели после первого.
Исследование этого образца может понадобиться,
если в процессе наблюдения за пациентом
диагноз не будет установлен. Диагностическое
значение серологические тесты имеют при
нарастании титра в 4 раза и более. Однако
реакция связывания комплемента в диагностике
острого гистоплазмоза оценивается положительно
только в случае повышения титра в 32 раза и
более, в то же время отрицательный результат
исследования не исключает диагноза.
 Иногда применяется исследование одного образца
сыворотки. В определенных условиях титр антител может
быть повышенным или даже достигать диагностического
уровня. Например, реакция непрямой
иммунофлуоресценции антител в титре 1:1024 и выше
является указанием на инфекцию, вызванную Toxoplasma
gondii. Подъем уровня специфических антител класса М, в
отличие от антител класса G, указывает на наличие
острой инфекции.
 Лихорадочные агглютинины выявляются в
агглютинационных тестах с Salmonella spp., Brucella spp.,
Francisella tularensis и Proteus OXK, 0Х2 и 0Х19.
Сальмонеллезная инфекция проявляется лихорадкой
тифоидного типа, возбудитель часто выделяется из
биологических жидкостей при соответствующих условиях
культивирования. Атипичное течение бруцеллеза может
быть причиной диагностики ЛНЭ, поэтому серологические
тесты имеют большое практическое значение.
Дополнительные исследования
Серологические реакции на вирусные гепатиты
Серологическая диагностика включает в себя методы
обнаружения антител и антигенов в крови и других
жидкостях организма. Для ранней диагностики вирусных
гепатитов, в том числе безжелтушных, бессимптомных
форм, в сыворотке крови определяют наличие вирусных
белков (антигенов, которые еще называют маркерами
вирусных гепатитов) или антител к ним с помощью
иммуноферментного анализа (ИФА). Кроме того, ИФА по
возможности дополняется полимеразной цепной
реакцией (ПЦР), позволяющей определить наличие в
сыворотке крови вирусных нуклеиновых кислот - ДНК
вируса гепатита В, РНК вирусов других гепатитов, что
особенно важно для начала своевременного лечения.
Серологические исследования проводят при
инфекциях, вызванных вирусами Эпштейна–
Барра (Epstein-Barr virus), гепатитов, ЦМВ,
возбудителями сифилиса, лаймоборрелиоза, Qлихорадки, амебиаза, кокцидиоидомикоза.
Обязательно тестирование на ВИЧ-инфекцию!
При продолжительности лихорадки более 3 недель
большинство вирусных инфекций можно
исключить. Однако ЦМВ и Вирус Эпштейн—Барра
могут быть причиной мононуклеоза у маленьких
детей. ЦМВ у взрослых (особенно среднего
возраста) может протекать с длительной
лихорадкой.
Диагностика системных васкулитов
 До 15% взрослых пациентов с ЛНП
страдают системными васкулитами. Для
проведения скрининга обычно используют
исследование СОЭ и антинуклеарных
антител. Дополнительным исследованием
является биопсия мышц и подозрительных
участков кожи.
Определение ревматоидного фактора
 Ревматоидный фактор - это аутоантитела IgM к Fc-
фрагменту IgG . В сыворотке ревматоидный фактор обычно
присутствует в виде комплекса с IgG. У большей части
больных, страдающих ревматоидным артритом ,
выявляются аутоантитела к IgG - ревматоидные факторы.
Образование ревматоидных факторов происходит в
результате чрезмерной иммунологической активности
клеток, локализованных в глубоких слоях синовиальной
оболочки. Ревматоидные факторы, относящиеся к IgG,
связываются друг с другом в комплексы, которые вызывают
острую воспалительную реакцию внутри сустава и
совместно с активированными T- клетками стимулируют
деление клеток синовиальной выстилки. Усиленная
пролиферация этих клеток приводит к образованию
патологического паннуса . Выделяемые клетками паннуса
интерлейкин-1, простагландин Е2, коллагеназа, нейтральная
протеиназа и токсические метаболиты кислорода в
конечном итоге разрушают хрящевую и костную ткани.
Определение антител к стрептолизину О
 Приблизительно у 85 % больных с острой
ревматической лихорадкой обнаруживается
повышенный уровень антистрептолизина - О.
Наибольшую диагностическую и прогностическую
значимость имеют данные об уровне
антистрептолизина - О в динамике заболевания
(определения приблизительно с недельными
интервалами). Характер изменения титра
антистрептолизина - О свидетельствует либо об
успехе антибактериальной терапии, либо о
персистенциии возбудителя, даже при
благоприятной динамике клинической картины.
Повышение уровня антистрептолизина - О может
не наблюдаться при поражениях кожи и до 15 %
больных с острой ревматической лихорадкой
КТ и МРТ
 КТ является эффективным и чувствительным методом
диагностики абсцессов головного мозга, брюшной полости и
грудной клетки. КТ имеет существенные преимущества
перед радиологическим исследованием. Это привело к
уменьшению количества диагностических биопсий.
Большинству пациентов с ЛНЭ необходимо проводить КТ
брюшной полости для исключения абсцесса.
 Магнитнорезонансная томография также является
высокоэффективным диагностическим исследованием, она
применяется для диагностики токсоплазмозного
энцефалита, гнойного эпидурита и сложных случаев
остеомиелита. Роль МРТ в диагностике ЛНЭ пока полностью
не определена.
ЭхоКГ
 ЭхоКГ, особенно чреспищеводную,
применяют при подозрении на
инфекционный эндокардит, перикардит,
неинфекционный тромботический
эндокардит, миксому предсердия,
перикардиальный выпот.
УЗИ
 УЗИ брюшной полости и тазовых органов
(в сочетании с биопсией по показаниям)
при подозрении на объёмное
образование, расслаивающую аневризму
брюшного отдела аорты, обструктивные
заболевания почек или патологию
жёлчного пузыря и желчевыводящих
путей
Ультрасонография
 Этот метод ультразвукового исследования широко
применяется для выявления патологических
изменений в брюшной полости, почках, забрюшинном
пространстве или органах тазовой полости. В связи с
тем что данный метод исследования часто дает как
ложноположительные, так и ложноотрицательные
результаты, его продолжают совершенствовать, после
чего он будет представлять собой относительно
недорогой неинвазивный метод скринингового
обследования населения. Ультрасонографию можно
рекомендовать для визуализации желчного пузыря и
желчепроводящих путей.
ЭКГ
 возможны признаки перегрузки правых
отделов сердца при ТЭЛА
 стойкая синусовая тахикардия бывает при
лихорадке, тиреотоксикозе, миокардите,
сердечной недостаточности, анемии,
тромбоэмболии легочной артерии.
 Бактериологический посев мочи, при
подозрении на туберкулёз почек — посев
на селективные в отношении микобактерий
среды.
 Бактериологический посев мокроты или
кала — при наличии соответствующих
клинических проявлений.
 Бактериоскопия: исследование «толстой
капли» крови на плазмодии малярии
 Исследование функций щитовидной
железы при подозрении на тиреоидит
 Колоноскопия при подозрении на болезнь
Крона
Биопсия
 Биопсия костного мозга может не только
уточнить гистологическую картину костного
мозга, но в некоторых случаях выявить
патологические процессы, такие как
метастазы опухоли и гранулемы. Можно
также провести культивирование ткани
биоптата. Костный мозг — это
единственный орган, где исследование
вслепую взятой пробы может быть
информативным.
 Пункционная биопсия печени имеет низкую
диагностическую ценность. Данная
процедура бывает информативна при
гранулёматозах, однако редко помогает
диагностике, если нет изменении
печеночных проб.
 Биопсия других тканей, которые кажутся
измененными при осмотре больного или при
получении изображения с помощью неинвазивных
методов исследования, более целесообразна, чем
биопсия, проведенная вслепую. Сюда относятся
биопсии легкого, мышц, кожи, слизистой
желудочно-кишечного тракта, кости и артерий.
Иногда проведенная вслепую биопсия мышцы или
височной артерии может выявить патологические
изменения, но даже в таких случаях
болезненность при пальпации пораженной
области уточнит место проведения биопсии.
 Биопсия лимфатического узла бывает
информативна при диагностике многих
заболеваний, включая лимфомы, опухолевые
метастазы, туберкулез и грибковые инфекции.
Паховые лимфоузлы не являются самыми
информативными для взятия биопсии, однако
используются наиболее часто вследствие их
легкой доступности. Биопсия подмышечных
шейных и подключичных лимфоузлов дает, как
правило, больше информации, иссечение узла
при этом необязательно должно быть обширным.
Диагностическая лапаротомия
 является наиболее точной диагностической процедурой при
лихорадке неясного генеза, однако ее проведение
целесообразно лишь в том случае, если данные других
исследований, включая анамнез, осмотр, неинвазивные
методы получения изображения и лабораторные данные,
указывают на то, что вероятный источник лихорадки
неясного генеза локализуется в брюшной полости.
Лапаротомия бывает наиболее демонстративна у больных с
опухолями однородной плотности и с внутрибрюшными
абсцессами. Диагностировать поражения, имеющие
внутрибрюшную локализацию, зачастую бывает очень
сложно, однако возможно. Не следует прибегать к слепому
обследованию брюшной полости только потому, что диагноз
неясен.
ПРОЧИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Терапевтические пробы
 Больным с неясными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, очень
часто назначают антибиотики. Иногда этот метод приносит пользу, однако
в целом лечение вслепую более опасно, нежели полезно. К
неблагоприятным проявлениям относят токсичность лекарственных
препаратов, развитие суперинфекции вследствие появления
резистентных патогенных микроорганизмов и отрицательное влияние
антибиотиков на точную диагностику культуральными методами. Более
того, случайное понижение температуры, не связанное с лечением, можно
расценить как ответную реакцию на введение препарата, что позволит
сделать вывод о наличии инфекционного заболевания. Если проводят
терапевтические пробы, то они должны быть как можно более
специфичными. Примерами могут служить применение изониазида и
этамбутола или рифампицина при туберкулезе; ацетилсалициловой
кислоты при ревматизме; метронидазола при амебиазе печени;
пенициллина и гентамицина при энтерококковом эндокардите;
левомицетияа при сальмонеллезах. Не так много проб с антибиотиками
могут быть успешными. Более эффективными бывают пробы с
ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными
препаратами и стероидами, однако эти препараты следует назначать
осторожно и только больным с высокой вероятностью заболевания
соединительной ткани, у которых исключены гранулематоз,
инфекционные болезни и опухоли.
Кожа
 Узелки на коже и сыпь могут наблюдаться
при метастатических процессах или
васкулитах.