Роль и место медицинской сестры/старшей медицинской
advertisement
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Роль и место медицинской сестры/ старшей медицинской сестры отделений Дамдинова Г.Х. – зам. главного врача по клинико-экспертной работе Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 85. Контроль в сфере охраны здоровья Контроль в сфере охраны здоровья включает в себя: 1) контроль качества и безопасности медицинской деятельности; 2) государственный контроль в сфере обращения лекарственных средств, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации об обращении лекарственных средств; 3) государственный контроль при обращении медицинских изделий; 4) государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 87. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности 1. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль. Нормативные акты ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 12 ноября 2012 г. N 1152 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ» Настоящее Положение определяет порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее государственный контроль). Задачами гос.контроля являются: предупреждение, выявление и пресечение нарушения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - обязательные требования), и принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению последствий нарушения обязательных требований. Государственный контроль осуществляется путем: • а) проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан; • б) осуществления лицензирования медицинской деятельности; в) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; г) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; д) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями безопасных условий труда, а также требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); е) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; ж) проведения проверок организации и осуществления: • федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации предусмотренного статьей 89 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций; • федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, осуществляющими полномочия в сфере охраны здоровья граждан, а также осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями предусмотренного статьей 90 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Основные понятия • Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. • Медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и/или ее компонентов в медицинских целях. • Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. • Безопасность медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих безопасность используемых при оказании медицинской помощи ресурсов, в том числе кадровых и материально-технических, безопасность медицинских изделий, лекарственных средств, а также безопасность условий оказания медицинской помощи. • Показатель качества и безопасности медицинской деятельности - количественная характеристика одного или нескольких свойств медицинской деятельности, рассматриваемая применительно к определённым условиям её осуществления. • Экспертиза качества медицинской помощи выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Какие нормативные акты еще необходимо учесть? • - закон Российской Федерации от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; • - закон Российской Федерации от 07.02.1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей»; • - постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности»; • - постановлением Правительства РФ от 15 октября 2012 г. № 1043 «Об утверждении Положения о федеральном государственном надзоре в сфере обращения лекарственных средств»; • - постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»; • Постановление Правительства РФ от 25.09.2012 г. №970 «Об утверждении Положение о государственном контроле за обращением медицинских изделий» • - приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»; • -проект приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской о ведомственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности. • В РКБ им. Н.А. Семашко разработано Положение о контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утверждено Приказом главного врача №44а от 22 января 2013 г. • Утвержден список лиц, ответственных за проведение внутреннего контроля качества и безопасности мед. деятельности Примерный перечень документов по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности 1. Приказ об утверждении Положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в РКБ им. Н.А. Семашко 2. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности 3. Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица за организацию работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в РКБ им. Н.А. Семашко 4. Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица за организацию работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в отделениях/подразделениях РКБ им. Н.А. Семашко 5.Дополнения по обеспечению качественной и безопасной медицинской помощи в должностную инструкцию врача 6. Журнал учёта контроля качества и безопасности медицинской деятельности 7. Приказ об утверждении Положения о врачебной комиссии 8. Положение о врачебной комиссии 9. Приказ об утверждении Порядка создания системы оценки качества работы медицинской организации и Положения о порядке оценки результативности медицинской помощи 10.Порядок создания системы оценки качества работы медицинской организации, её структурных подразделений и медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг 11.Положение о порядке оценки результативности медицинской помощи, оказанной лечащим врачом конкретному пациенту, в медицинской организации 12. Приказ об утверждении Порядка анкетирования пациентов медицинской организации, анкеты пациента и методики удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи 13. Порядок анкетирования пациентов медицинской организации 14. Анкеты пациента 15. Методика оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи п.3 Основные цели и задачи внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности • 3.1. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» на основе порядков и стандартов медицинской помощи и обеспечение ее безопасности. 3.2. Задачами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются: • оценка своевременности оказания медицинской помощи; • оценка адекватности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи; • оценка степени достижения запланированного результата; • оценка соблюдения прав пациента при оказании медицинской помощи; • оценка обеспечения предусмотренных законодательством приоритетов интересов пациента при оказании ему медицинской помощи; • оценка полноты и эффективности выполняемых медицинских вмешательств и медицинских услуг; • получение достоверной информации о качестве оказания медицинской помощи; • определение соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам медицинской помощи, порядкам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), другим нормативным документам в сфере здравоохранения, устанавливающим требования к качеству и безопасности медицинской помощи; • анализ качества используемых ресурсов (кадровых, материальнотехнических, иных) в процессе оказания медицинской помощи; • разработка предложений и мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи; • определение потребностей медицинского персонала в дополнительных профессиональных знаниях; • внедрение мотивационных механизмов повышения профессиональной ответственности медицинских работников; • выявление зон неэффективности в процессе оказания медицинской помощи, разработка и принятие мер по их устранению; • разработка корректирующих и предупреждающих действий; • изучение и обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством. 5.Объекты и виды внутреннего контроля: • 5.1.Объектами контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются: • подразделения больницы, причастные к оказанию экстренной и неотложной, специализированной, высокотехнологичной видов медицинской помощи; • профессиональная компетентность медицинского персонала; • лекарственные средства и изделия медицинского назначения; • оборудование подразделений больницы в соответствии с табелем оснащения; • качество лечебного питания. 5.2. Виды внутреннего контроля Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику, планов внутренних аудитов в рамках СМК на основании действующих нормативных документов, документов СМК и приказов главного врача по следующим вопросам: • организация оказания экстренной и неотложной, специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи; • выполнение требований санитарно-противоэпидемического режима; • организация лечебного питания; • исполнение распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением; • удовлетворенности пациентов. Внеплановый контроль осуществляется: • при возникновении жалоб и претензий потребителей; • по результатам внешних проверок; • изменений в нормативных документах. 5.2. Виды внутреннего контроля Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандартов: • анализ летальности; • анализ ятрогенных осложнений; • анализ послеоперационных осложнений; • анализ эффективности реализации программы модернизации в сфере здравоохранения республики, программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан (по 7 ВЗН); • оценка качества антибактериальной и антикоагулянтной терапии в рамках действующих целевых программ: «Территория безопасности от ВТЭО», «Система управления применением антибактериальных препаратов»; • анализ жалоб пациентов и т.д. Предупредительный контроль оценивает: • уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи; • осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, эффективность работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций; • рациональное использование лекарственных средств; • организацию лечебного питания; • результаты эпидемиологического мониторинга; • результаты анкетирования больных на удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи. 7. Распределение ответственности 7.1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется на следующих уровнях: • самоконтроль - лечащий врач, медицинская сестра; • первый уровень - заведующий отделением, старшая медицинская сестра отделения; • второй уровень - заместители главного врача по соответствующим профилям (по медицинской части, хирургии, ВМП, клинико-экспертной работе, анестезиологии и реаниматологии, амбулаторнополиклинической помощи); врачи-эксперты, клинические фармакологи, врач-эпидемиолог, главная медицинская сестра больницы (Приложение 1) • третий уровень - врачебная комиссия (ВК) и подкомиссии ВК. 8. Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности 8.1. Самоконтроль - контроль качества и безопасности осуществляется лечащими врачами и м/с независимо от их уровня, профиля отделения. Лечащий врач с согласия больного или его законного представителя организует и проводит своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента согласно технологии лечебно-диагностического процесса, при этом применяются только разрешенные Министерством здравоохранения РФ методы диагностики, лечения и лекарственные средства. Лечащий врач в соответствии с нормативными документами обеспечивает контроль КМП на всех этапах лечебно-диагностического процесса. От лечащего врача зависит проведение лечебно-диагностического процесса надлежащего качества. Медицинская сестра независимо от профиля отделения качественно и своевременно выполняет назначения лечащего врача, осуществляет надлежащий уход за больными, следит за выполнением требований противоэпидемической безопасности, безопасности применения лекарственных средств и медицинских изделий путем контроля учета, хранения и использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения, оборудования; контроль за организацией питания пациентов. Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе имеющихся стандартов оказания медицинской помощи, протоколов ведения больных; стандартов сестринских манипуляций и др. 8.2.Первый уровень внутреннего контроля осуществляют заведующие отделениями и старшие медицинские сестры. Основными задачами контроля первого уровня являются: • оценка качества оказания медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи; • анализ и оценка деятельности врачей, среднего медицинского персонала отделения; • соблюдение требований к оформлению и ведению медицинской документации; • осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением безопасного обращения лекарственных средств, согласно Приложению 2 настоящего Положения; • осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением инфекционной безопасности, информационной безопасности, безопасного обращения с медицинскими отходами; • осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением безопасности обращения с медицинскими изделиями, согласно Приложению 3 настоящего Положения; • выявление дефектов и принятие мер по их устранению и предупреждению. Старшая медицинская сестра отделения контролирует: • ведение медицинской документации средним медицинским персоналом; • соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов; • соблюдение лечебно-охранительного режима; • соблюдение технологии сестринских манипуляций; • соблюдение технологии подготовки пациентов к исследованиям; • соблюдение технологии забора материала для лабораторных исследований; • уровень знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности; • проведение обучения среднего и младшего медицинского персонала в отделениях; • соблюдение требований к условиям хранения, использования и утилизации медицинских изделий; • соблюдение требований к условиям хранения, использования лекарственных средств; • организацию работы младшего медицинского персонала. 8.3. Второй уровень внутреннего контроля осуществляют заместители главного врача по соответствующим профилям, врачи-эксперты, врачэпидемиолог, клинические фармакологи, главная медицинская сестра, которые проводят: • • • • • • • • • • • • оценку качества оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными порядками стандартами оказания медицинской помощи; оценку соблюдения требований к качеству оформления и ведению медицинской документации; оценку организации лечебного питания, соблюдения противоэпидемического режима; контроль за обеспечением безопасного обращения лекарственных средств; оценку обеспечения, хранения, использования и регистрации неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств и медицинских изделий в отделениях и, в целом, по больнице (согласно Приложению 3 настоящего Положения); контроль за обеспечением инфекционной безопасности, информационной безопасности, безопасного обращения с медицинскими отходами; контроль за обеспечением безопасности обращения с медицинскими изделиями, согласно Приложению 3 настоящего Положения; оценку удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи; организацию и проведение экспертизы сложных клинических случаев и случаев, подлежащих обязательному экспертному контролю; анализ работы структурных подразделений по качественным и количественным показателям выявление и анализ выявленных дефектов; разработку и осуществление корректирующих и предупреждающих действий. 8.4.Третий уровень внутреннего контроля • осуществляет врачебная комиссия (ВК) и подкомиссии ВК: лечебно-контрольная (ЛКК), комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ), экспертизе временной нетрудоспособности (ЭВН), формулярная (ФК), по профилактике внутрибольничных инфекций (ВБИ), по отбору на ВМП, комиссия по целесообразности назначения, учета и расходов наркотических средств. • Врачебная комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о врачебной комиссии ГБУЗ РКБ им. Н.А. Семашко, утвержденным главным врачом. 9. Меры, принимаемые по результатам контроля качества и безопасности медицинской деятельности 9.1. По результатам контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводятся корректирующие, а при необходимости – предупреждающие действия в соответствии с ДП «Корректирующие и предупреждающие действия»: • организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие; • образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение врачебного и среднего медицинского персонала современной медицинской литературой, в т.ч. в интернет-ресурсами); • дисциплинарные взыскания в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников; • экономические мероприятия – применение материальных взысканий; • мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации организации здравоохранения; • мероприятия по совершенствованию укомплектованности организации здравоохранения медицинскими работниками. 9.2. Проведенные корректирующие и предупреждающие мероприятия по результатам внутреннего контроля являются входными данными для анализа системы менеджмента качества высшим руководством. • Врачебное и сестринское дело – взаимосвязанные, гармонично дополняющие друг друга процессы. • Медицинская сестра – полноценный партнер и коллега врача. Только при их слаженной работе, разделении ответственности, четкого понимания и выполнения своих функциональных обязанностей возможно обеспечить высокое качество и безопасность медицинской деятельности Качественный и безопасный лечебный процесс невозможен без участия сестринского персонала! • • • • • • • • • Профессиональная компетенция Доступность сестринской помощи Результативность Межличностные взаимодействия Эффективность Непрерывность Безопасность Удобство Удовлетворенность пациентов Благодарю за внимание!
