Хроническая ишемия органов пищеварения

Хроническая
ишемия
орган ов
пищеварения
Круглов Е.А.
июнь 2014
аngina abdominalis
хроническая ишемия кишечника
абдоминальный ишемический синдром
chronic mesenteric ischemia
Этиопатогенез
Нарушение кровообращения по
висцеральным непарным ветвям брюшной
аорты (ВНВБА)
– чревный ствол
– верхняя брыжеечная артерия
– нижняя брыжеечная артерия
Обычно – по 2 или 3 артериям
Может привести к AMI
Анатомия
Этиология
Заболевания артерий (Интравазальные ) (62–90%)
• атеросклероз (52,2–88,3%)
• неспецифический аорто–артериит (22–31%)
• фибромускулярная дисплазия
• ангиопатии
Внесосудистое сдавление (Экстравазальные) (10–38%)
• медиальная ножка / дугообразная связка диафрагмы
(40,8–72,5%)
• нервные ганглии солнечного сплетения
• периартериальные фиброзные ткани
• опухоли
• кисты поджелудочной железы
Этиология: Атеросклероз
•
•
•
•
Smoking
Hypertension
Diabetes mellitus
Hypercholesterolemia
Синдром
• различная этиология
• единый патогенез поражения ЖКТ
• единая клиническая картина
Эпидемиология
• Атеросклероз ВНВБА у 73,5% лиц с
атеросклерозом венечных артерий сердца,
артерий головного мозга, а также у лиц с
артериальной гипертензией
(Покровский А.В. 1988)
• Атеросклероз ЧС и ВБА у 30% лиц с АГ и ИБС
(Valentine R.J. et al.)
• Характерно после 60 лет
• Чаще возникает у женщин
Трудность диагностики
сходство / единообразие клинических
проявлений с различными заболеваниями
органов ЖКТ
– гастродуоденальная зона
– желчный пузырь
– поджелудочная железа
– кишечник
Клиническая картина
(основное, общее)
• боль, возникающая после приема пищи
• дисфункция кишечника
– нарушение секреторной и абсорбционной функций
ТНК (метеоризм, неустойчивый стул, частый
жидкий стул)
– нарушение эвакуаторной функции ТЛК с (упорные
запоры)
• прогрессирующее похудание (нежелание есть
из-за страха болей, дисфункция кишечника)
Объективно
• систолический шум на 2–4 см ниже
мечевидного отростка
(при поражении брюшной аорты и/или ЧС)
* может не быть
Локализация
• ЧС – органы верхнего этажа брюшной
полости (печень, поджелудочная железа,
желудок, двенадцатиперстная кишка и
селезенка)
• ВБА – нарушение функций ТНК
• НБА – нарушение функций ТЛК
однако коллатерали
• клиническая картина есть / ярче при
поражении более 1-ой висцеральной
непарной ветви БА
Клинические формы
• Ишемические гастродуоденопатии
(в 46,2% случаев, первое место среди
клинических форм ХИБОП)
[прогрессирующая эволюция слизистой оболочки
в виде атрофии]
• Ишемическая ЯБ Ж и ДПК
(у 18% при стенозе ЧС, у 30% при стенозе ВБА)
[резистентность к противоязвенной терапии, ЖКК,
сопутствующие ССЗ]
Клинические формы
• Ишемическая панкреатопатия
[практически неотличима от хронического
панкреатита]
• Ишемический колит
(чаще сигмовидная кишка, характерная форма
колита пожилых пациентов)
[боли в животе более в левой подвздошной
области после еды, запоры, дискомфорт в животе,
метеоризм. Объективно: сигмовидная кишка
болезненная, спазмирована]
Функциональные классы
I.
Без выраженной клинической симптоматики.
Характерно отсутствие нарушения кровотока в покое и
появление абдоминальной боли лишь после
нагрузочной пробы.
II.
Признаки расстройства кровообращения в покое и
усиление их после функциональной нагрузки.
Выражены болевой и диспепсические синдромы,
похудание, нарушение функции поджелудочной
железы, нарушение секреторно–абсорбционной
функции кишечника.
III. Признаки расстройства кровообращения в покое
Постоянный болевой синдром, выраженные
похудание и дистрофические изменения органов
пищеварения.
Стандартная пищевая нагрузка
500 мл молока 3,5%–й жирности и 300 г
несладких пшеничных хлебобулочных
изделий
Диагностика
УЗИ БП
• брюшной аорты
(неровная, зазубренная интима, эхопозитивные включения в
просвете)
• поджелудочной железы
ФЭГДС
ФКС (фиброколоноскопия)
УЗ ДГ (ЧС, ВБА, НБА, селезеночной артерии)
натощак и после стандартной пищевой нагрузки
Ангиография (по Сельдингеру)
КТ – ангиография (в/в) (Se 96% & Sp 94%)
Диагностика
Ангиография (по Сельдингеру)
Лечение I ФК
Гиполипидемическая диета:
жиров 25–30% (не животные) , углеводы-полисахариды, клетчатка.
Питание дробное, малыми порциями.
Гиполипидемические препараты: эффект через 6-9 мес
симвастатин, флувастатин, аторвастатин
* Под контролем функций печени (АЛТ, АСТ)
* Курсовая гепатотропная терапия эссенциальными
фосфолипидами (Эссенциале Н и др.)
Ишемическая панткреатопатия / ишемический колит
Энзимотерапия (Фестал и др.)
Болевой синдром – дротаверин. мебеверин
Запоры – лактулоза
Лечение II ФК
Гемодинамически НЕзначимые стенозы –
консервативно
Гемодинамически значимые стенозы –
как III ФК
Лечение III ФК
Хирургическое:
• эндартерэктомия
In 1958, Shaw and Maynard described the first
thromboendarterectomy of the superior mesenteric artery (SMA) for
the treatment of both acute mesenteric ischemia (AMI) and CMI.
• шунтирование
– антероградный шунт
– ретроградный шунт из наружной подвздошной
артерии
• ангиопластика
• стентирование
Литературные источники
• Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Топорков А.С.
Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения:
алгоритм диагностики и лечения. РМЖ
• Alrayes A. Chronic Mesenteric Ischemia. Medscape Reference.
http://emedicine.medscape.com/article/183683-overview