Клинический разбор ХСН Михайлов Евгений Владимирович Пациент А. 1989 г.р. Жалобы – на одышку (чувство нехватки воздуха) при незначительных физических нагрузках (ходьба в обычном темпе 25-50 метров и менее); приступы удушья в ночное время в горизонтальном положении, тогда же приступы кашля с прожилками крови. В положении сидя выраженность указанных жалоб ослабевает. В течение последнего месяца отметил появление и усиление метеоризма, а затем увеличение живота. Периодически беспокоит жажда, которую купирует приемом жидкости. Отеков на нижних конечностях не было. Также в покое беспокоит учащенное сердцебиение. Пациент А. 1989 г.р. Анамнез заболевания. Со слов больного, в 2011 году на фоне удовлетворительного самочувствия при проведении ЭхоКГ было выявлено снижение ФВ до 43% (по Тейхольцу). В течение последующих двух лет состояние оставалось стабильным, физические нагрузки выполнял без ограничений. В декабре 2013 г отметил снижение толерантности к физической нагрузке и появление сухого кашля в ночное время. Амбулаторно при ЭхоКГ выявлено расширение полости левого желудочка и снижение ФВ ЛЖ до 23%. При ХМ ЭКГ – синусовая тахикардия в течение всего времени мониторирования с частыми эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии. Пациент А. 1989 г.р. Был назначен прием периндоприла (А) 2,5 мг в сутки и диувера 5 мг в сутки. В связи с усиление приступов сухого кашля до ощущения удушья в ночное время бригадой СМП был госпитализирован в стационар. После обследования (повторная ЭхоКГ) было назначено лечение: Бисопролол 5 мг, Лизиноприл 5 мг, Дигоксин 0,25 мг, Торасемид 5 мг. На фоне проводимой терапии самочувствие больного не улучшилось, был выписан по просьбе. Амбулаторно прекратил прием рекомендованной терапии из-за снижения АД до 85-90 мм рт.ст. В связи с ухудшением самочувствия с ранее указанными жалобами обратился к кардиологу. Пациент А. 1989 г.р. Анамнез жизни. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование высшее техническое. В армии не служил. Перенесенные заболевания – нечастые ОРВИ. Операции – в 2006 г аппендэктомия. СД, язвенную болезнь, ВИЧ, вирусные гепатиты, туберкулез, ЗППП, - у себя отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Кровь не переливали. Не курит. Женат, 2 детей (здоровые). Наследственность: у отца был ВПС, умер внезапно в возрасте 40 лет. Мать здоровая. Пациент А. 1989 г.р. Осмотр. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см, вес 69 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, умеренный акроцианоз. Л/у не увеличены. Костно-суставная и мышечная система без особенностей. Пастозность обеих голеней, d=s. ЧДД 18 в минуту, дыхание жесткое, проводится над всеми полями. Хрипов нет. Шейные вены в положении сидя не набухшие. АД 92/70 мм рт.ст., ЧСС 96 в мин., ритм правильный, выслушивается ритм галопа. Шумов нет. Живот безболезненный при пальпации, край печени выступает на 3 см из-под реберной дуги справа. Селезенка не пальпируется. Щитовидная железа не увеличена. Вопрос: Ведущий клинический синдром? Диагностика СН. РКО 2013 Симптомы типичные Одышка Ортопноэ Ночные приступы сердечной астмы Плохая переносимость физической нагрузки Утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления после прекращения нагрузки Отек лодыжек Диагностика СН. РКО 2013 Симптомы менее типичные Ночной кашель Свистящее дыхание Увеличение веса (>2 кг/нед) Потеря веса (при выраженной СН) Чувство переполнения в животе Потеря аппетита Спутанность сознания (особенно у пожилых) Депрессия Сердцебиение Обмороки Диагностика СН. РКО 2013 Признаки специфичные Набухание шейных вен Гепатоюгулярный рефлюкс Третий тон сердца (ритм галопа) Смещение верхушечного толчка влево Систолический шум Диагностика СН. РКО 2013 Признаки менее специфичные Периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки) Хрипы в легких (крепитация) Притупление в нижних отделах легких (плевральный выпот) Тахикардия Нерегулярный пульс Тахипноэ (>16 мин -1) Увеличение печени Асцит Кахексия У больного хроническая сердечная недостаточность. Вопрос: Какое обследование необходимо провести? Инструментальная и лабораторная диагностика ХСН Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с СН должен включать определение следующих показателей: Hb, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты; Электролиты плазмы (калий и натрий); Креатинин плазмы; Глюкоза; Билирубин и печеночные ферменты; Гормоны щитовидной железы; МВ-КФК, тропонины I и Т; Общий анализ мочи. Инструментальная и лабораторная диагностика ХСН Другие методы: - Рентгенография грудной клетки - Чреспищеводная ЭхоКГ - Стресс-ЭхоКГ - Радиоизотопные методы (ОФЭКТ миокарда) - МРТ - Оценка функции легких - Нагрузочные тесты (нормальный результат теста исключает диагноз ХСН) - Инвазивные процедуры (включая КАГ) - Определение уровня натрийуретических пептидов - Эндомиокардиальная биопсия миокарда Результаты обследования Общий анализ крови: Эр – 4,5 ∙1012/л, Hb – 144 г/л, Л – 7,3 ∙109/л, формула крови без особенностей, Тр -260 ∙109/л. Биохимический анализ: глюкоза 4,5 ммоль/л, общий билирубин 20,1 ммкмоль/л, ОХС 3,08 ммоль/л, креатинин 97 мкмоль/л, мочевина 8,6 ммоль/л, Калий 4,49 ммоль/л, Натрий 137 ммоль/л. Общий белок 60 г/л. Серологический анализ: ВИЧ (-), вирусные гепатиты (-), RW (-). Гормоны ЩЖ: ТТГ – 2,52 мкМЕ/мл, Т3 своб – 4,25 пмоль/л, Т4 своб 13,36 пмоль/л. Предсердный натрийуретический пептид: BNP – 2051 пг/мл Результаты обследования ЭКГ: ритм синусовый, 90 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. PQ=0,16 сек, QRS=0,09 сек, QT=0,39 сек. Рентгенография грудной клетки: легочные поля без инфильтративных теней. Плевральные полости свободные. Корни легких – не визуализируются (прикрыты тенью сердца). Сердце обычной конфигурации. Сосудистый пучок расширен за счет верхней полой вены (ВПВ). Размеры сердца: КТИ (%) – 62. Результаты обследования ЭхоКГ (март 2014 г): АК – трехстворчатый Аорта – 3 см ЛП – 4,8 см КСР – 6,5 см КДР 7,1 см, ФВ (Тейхольц) – 20% МК – створки тонкие, движение разнонаправленное МР = 3 степени ПЖ – 3,2 см ТК – створки тонкие, движение разнонаправленное ТР = 3 степени Перикардиальный выпот (небольшое количество) Вопрос: какая форма сердечной недостаточности? Вопрос: С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз? Диагноз СН Для постановки диагноза СН с низкой ФВ ЛЖ необходимо выявление 3-х ее компонентов: 1. Симптомы, типичные для СН 2. Клинические признаки, типичные для СН * 3. Низкая ФВ ЛЖ * - признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СН-СФВ), а также у больных после терапии диуретиками Диагноз СН Для постановки диагноза СН с сохранной ФВ ЛЖ необходимо выполнение 4-х условий: 1. Симптомы, типичные для СН 2. Клинические признаки, типичные для СН * 3. Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и отсутствие расширения ЛЖ 4. Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ/расширение левого предсердия) и/или диастолическая дисфункция ЛЖ * - признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СН-СФВ), а также у больных после терапии диуретиками Наиболее вероятные причины ХСН в зависимости от результатов ЭхоКГ Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 45%): ИБС (перенесенный инфаркт миокарда) Дилатационная кардиомиопатия Алкогольная КМП Тяжелый (диффузный) миокардит Наиболее вероятные причины ХСН в зависимости от результатов ЭхоКГ Сохраненная систолическая функция ЛЖ (ФВ > 45%): Диастолическая дисфункция ЛЖ (гипертоническое сердце, ГКМП, изолированный аортальный стеноз); Дисфункция правого желудочка (ХЛС); Пороки сердца с перегрузкой объемом (аортальная или митральная регургитация); Состояния с высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, тяжелая анемия, массивное ожирение, цирроз печени). У больного хроническая сердечная недостаточность с низкой ФВ ЛЖ. Предварительный диагноз: дилатационная кардиомиопатия. Вопрос: стадия и ФК сердечной недостаточности? Классификация ХСН (ОССН, 2002 год) Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения): I стадия – начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. II А стадия – клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. Классификация ХСН (ОССН, 2001 год) Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения): II Б стадия – тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. III стадия – конечная стадия поражения сердца. Выраженные нарушения гемодинамики и тяжелые (необратимые) изменения органов мишеней (сердца, легких, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования сердца и сосудов. Классификация ХСН (ОССН, 2001 год) Функциональные классы ХСН (могут измениться на фоне лечения): I ФК – ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением. II ФК – незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, но привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. Классификация ХСН (ОССН, 2001 год) Функциональные классы ХСН (могут измениться на фоне лечения): III ФК – заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, но физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. IV ФК – невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. Шкала для оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В.Ю., 2000) 1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое 2. Изменение веса за неделю: 0 – нет, 1 – увеличился 3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть 4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (2+подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя 5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя 6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких 7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть 8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см 9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка 10. Уровень САД: 0 - >120, 1 – (100-120), 2 - <100 мм рт.ст. По ШОКС баллы соответствуют: 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН ≤ 3 баллов – I ФК 4-6 баллов – II ФК 7-9 баллов – III ФК > 9 баллов – IV ФК 20 баллов – терминальная ХСН Клинический диагноз: Дилатационная кардиомиопатия, бивентрикулярная форма. СН IIб, ФК 3. НРС (желудочковая тахикардия) Вопрос: лечение Алгоритм лечения ХСН 1) Ингибиторы АПФ являются обязательными препаратами, начиная с I стадии ХСН, и их назначение является необходимым на всех этапах прогрессирования болезни. Предпочтительным выбором можно считать каптоприл, эналаприл, периндоприл и фозиноприл. При сохранной функции почек можно использовать и лизиноприл. 2) При непереносимости иАПФ терапия может начинаться и с АРА, предпочтительно с наиболее изученного именно при ХСН кандесартана. Также возможно назначение лозартана или валсартана. 3) При I ФК можно ограничиться назначением только блокатора РААС. Алгоритм лечения ХСН 4) Начиная со II ФК, целесообразно применение тройной нейрогормональной блокады (блокатор РААС + β-АБ + АМКР). 5) Из β-АБ к применению в лечении ХСН рекомендованы: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат замедленного выведения и небиволол. Эффективность лечения зависит от степени снижения ЧСС. 6) При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин и непереносимости β-АБ вместо них может использоваться ивабрадин. Алгоритм лечения ХСН 7) Из АМКР применение спиронолактона должно быть ограничено ХСН III–IV ФК и периодами обострения декомпенсации. Применение эплеренона показано пациентам II–IV ФК и является оптимальным при длительном лечении больных. 8) При отсутствии задержки жидкости в организме можно ограничиться назначением трех нейрогормональных модуляторов (иАПФ + β-АБ + АМКР) пациентам с ХСН II–IV ФК. Алгоритм лечения ХСН 9) При наличии застойных явлений к терапии должны быть присоединены диуретические средства, наиболее эффективным и безопасным из которых является торасемид. При более выраженной задержке жидкости возможно сочетание петлевых (торасемид), тиазидных диуретиков и ингибиторов карбоангидразы. 10) Если подобная терапия не позволяет достигать состояния компенсации, должна быть проведена оценка систолической функции ЛЖ. При сохранной ФВ ЛЖ (>40%) в настоящее время нет доказательств, что какоелибо дополнительное лечение может положительно влиять на прогноз больных ХСН. Алгоритм лечения ХСН 11) У больных со сниженной ФВ ЛЖ следующим критерием оценки является определение характера основного ритма и ЧСС. 12) При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин, несмотря на терапию β-АБ (при невозможности безопасного увеличения их дозировок), целесообразно дополнительное назначение ивабрадина. 13) При ФП и ЧСС, по крайней мере, более 85 уд/мин рекомендовано назначение невысоких доз дигоксина (концентрация в плазме не должна превышать 1,1 нг/мл). Алгоритм лечения ХСН 14) При ФП назначение антикоагулянтов является обязательной процедурой независимо от стадии болезни и ЧСС. При синусовом ритме даже при наличии внутрисердечного тромбоза эффективность антикоагулянтов не полностью доказана. Антиагреганты не могут адекватно заменить антикоагулянты в предотвращении риска тромбоэмболических осложнений. 15) Если и при этом не достигается состояние компенсации, следующим критерием оценки является определение морфологии и ширины комплекса QRS. Алгоритм лечения ХСН 16) При наличии БЛНПГ и широком комплексе QRS (>120 мс) у больных ХСН II-IV ФК применяется метод СРТ (трехкамерная стимуляция сердца). Эффективность СРТ выше при синусовом ритме и более тяжелой ХСН III-IV ФК. При ФП необходима либо дополнительная РЧА атриовентрикулярного соединения или оптимальный медикаментозный контроль ЧСС, позволяющий добиваться не менее 95% навязанных комплексов. 17) В настоящее время используются аппараты, объединяющие ресинхронизатор и ИКД. 18) Постановка ИКД (лучше вместе с СРТ) показана для первичной и вторичной профилактики ВСС у больных ХСН II-IV ФК с низкой ФВ ЛЖ вне зависимости от ширины комплекса QRS. Алгоритм лечения ХСН 19) Для снижения риска общей и внезапной смерти возможно применение препаратов омега-3 ПНЖК. 20) Если и в этом случае не удается добиться состояния компенсации, дополнительно может быть использован дигоксин, у лиц черной расы комбинация вазодилататоров или хирургические методы лечения. 21) Дигоксин при синусовом ритме наиболее эффективен у больных ХСН III-IV ФК с увеличенными размерами сердца (КТИ>0,55) и низкой ФВ ЛЖ (<30%) и позволяет на 1/3 снижать риск обострения ХСН и повторных госпитализаций. Алгоритм лечения ХСН 22) Пересадка сердца может быть последним шансом спасения жизни больных с терминальной ХСН. Ограничениями являются: недостаток донорского материала, необходимость пожизненной иммуносупрессивной терапии и необходимость постоянного мониторирования состояния больных с пересаженными сердцами, что требует существенных финансовых затрат. В качестве альтернативы возможно использование искусственных желудочков сердца. 23) Эффективность и безопасность других хирургических методов лечения требует дальнейших исследований. Алгоритм лечения ХСН Следует помнить, что на всех этапах развития болезни необходимо сохранять преемственность госпитального и амбулаторного лечения больных ХСН и пропагандировать здоровый образ жизни. Пациент А. Клинический диагноз: Дилатационная кардиомиопатия, бивентрикулярная форма. СН IIб, ФК 3. НРС (желудочковая тахикардия). Имплантация ИКД Boston Scientific Teligen 100 DR (25/03/2014). Пациент А. Проводимая терапия (март 2014 г): • Престариум А – 2,5 мг вечером • Инспра (Эплеренон) – 25 мг утром • Ивабрадин (Кораксан) – по 5 мг х 2 раза • Торасемид – 10 мг в день • Ограничение соли (2 дня в неделю бессолевые) Пациент А. Проводимая терапия (май 2014 г): • Престариум А – 5 мг вечером • Инспра (Эплеренон) – 50 мг утром • Карведилол – по 3,125 мг х 2 раза • Ивабрадин (Кораксан) – по 5 мг х 2 раза • Торасемид – 10 мг в день • Ограничение соли (2 дня в неделю бессолевые) Пациент А. Проводимая терапия (июнь 2014 г): • Престариум А – 7,5 мг вечером • Инспра (Эплеренон) – 50 мг утром • Карведилол – по 6,25 мг х 2 раза • Ивабрадин (Кораксан) – по 5 мг х 2 раза • Торасемид – 5 мг в день • Ограничение соли (2 дня в неделю бессолевые) Пациент А. Проводимая терапия (июль 2014 г): • Престариум А – 10 мг вечером • Инспра (Эплеренон) – 50 мг утром • Карведилол – по 12,5 мг х 2 раза • Ивабрадин (Кораксан) – по 5 мг х 2 раза • Торасемид – 5 мг в день • Ограничение соли (2 дня в неделю бессолевые) Пациент А. Проводимая терапия (декабрь 2014 – февраль 2015 г): • Престариум А – 10 мг вечером • Инспра (Эплеренон) – 50 мг утром • Карведилол – по 25 мг х 2 раза • Ивабрадин (Кораксан) – по 5 мг х 2 раза • Торасемид – 5 мг в день • Ограничение соли (2 дня в неделю бессолевые) • Физические нагрузки – по 30-40 мин 4-5 раз в неделю. Пациент А. Жалобы – общее состояние стабильное. Физические нагрузки (ходьба, подъем по лестнице на 3-4 этаж) переносит удовлетворительно. Отмечает некоторое увеличение веса. При домашнем измерении АД – САД около 100 мм рт.ст. Регулярно принимает рекомендованные препараты. С января 2015 принимает Карведилол по 25 мг х 2 раза в день. Диувер – по 5 мг х 2 раза в день (при однократном приеме 5 мг утром отмечает недостаточный эффект). Пациент А. Объективно: на момент осмотра общее состояние ближе к относительно удовлетворительному. Кожные покровы чистые, обычной влажности. Шейные вены в положении стоя и сидя не набухшие. Симптом Куссмауля отрицательный. ЧДД 18 в мин., дыхание везикулярное, хрипов нет, АД (сидя, слева) 105/70 мм рт.ст., ЧСС 76 в мин, ритм правильный. Живот безболезненный, асцита нет, печень – по краю реберной дуги. Отеков нет. Результаты обследования ЭхоКГ (март 2015 г): АК – трехстворчатый Аорта – 2,8 см ЛП – 3,5 см КСР – 5,3 см КДР 7,2 см, ФВ (Тейхольц) – 51%, (Симпсон) – 26-28%. МК – створки тонкие, движение разнонаправленное МР = 1 степени ПЖ – 2,7 см ТК – створки тонкие, движение разнонаправленное ТР = не стойкая створочная. Перикардиальный выпот – нет.