Л. Экстраген. пат
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации» ГБОУБ ВПО КрасГМУ им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ Профессор Захарова Т.Г. Красноярск 2015 Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия (АГ) – одна из наиболее распространенных форм патологии. Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется от 15 до 20%, а в некоторых регионах России до 29%. Артериальная гипертензия – ведущая причина материнской и перинатальной смертности. Ее лечение за много лет существенно не изменилось из-за незначительного прогресса в понимании патогенеза и отсутствия доказательной базы для внедрения новых терапевтических подходов Классификация артериальной гипертензии (Департамент здравоохранения и гуманитарных служб США в 1990 г) Ι. Гипертензия не являющаяся специфичной для беременности (хроническая АГ): первичная (эссенциальная гипертензия) – гипертоническая болезнь (ГБ); вторичная гипертензия (симптоматическая) почечная гипертензия: ренопаренхиматозная гипертензия; реноваскулярная гипертензия; посттрансплантационная гипертензия; эндокринная гипертензия: акромегалия, гиперпаратиреоз, гипо- и гипертиреоз, первичный гиперренинизм, дезоксикортикостеронпродуцирующие опухоли, эндотелинпродуцирующие опухоли; болезни надпочечников: поражение коркового слоя синдром Кушинга, первичный альдостеронизм, адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия надпочечников); поражение мозгового вещества феохромоцитома; сердечно-сосудистая гипертензия: коартация аорты, синдром гиперкинеза сердца, недостаточность аортального клапана, стеноз аорты, тяжелая брадикардия (например, атриовентрикулярная блокада 3-го типа), незаращение артериального протока; гипертензия, вызванная лекарственными препаратами или другими веществами; неврогенная гипертензия. ΙΙ. Преходящая (гестационная, транзиторная) гипертензия ΙΙΙ. Гипертензия, специфичная для беременности: преэклампсия/эклампсия; преэклампсия, сочетающаяся с возникшей ранее хронической гипертензией ("наслоившаяся преэклампсия"). Преэклампсия Преэклампсия – это осложнение беременности, обусловленное нарушением иммунологической адаптации между матерью и антигенно чужеродным ей плодом, которая приводит к дисфункции эндотелиоцитов, тромбоцитов и трофобласта, волемическим и гемодинамическим нарушениям с развитием синдрома полиорганной недостаточности. КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ПРЕЭКЛАМПСИИ Обязательными критериями постановки диагноза «Преэклампсия» являются: срок беременности, артериальная гипертензия и протеинурия. Отеки как диагностический критерий преэклампсии не учитывают: •Срок беременности более 20 недель; •Артериальная гипертензия •Протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л в суточной порции мочи) В настоящее время дополнительно выделяют две атипичные формы позднего гестоза: • жировая печень беременных (ЖПБ) – острый жировой гепатоз; •HELLP – синдром. Жировая печень беременных (ЖПБ) – острый жировой гепатоз это микровезикулярные поражения печени, сопровождающиеся отложениями капель жира в гепатоцитах и нарушениями функций их митохондрий и рибосом. Встречается, как правило, в ІІІ триместре беременности. Клинические проявления различны – от бессимптомных случаев заболевания до фульминантной печеночной недостаточности. Больные могут жаловаться на потерю аппетита, тошноту, рвоту, изжогу, боли по ходу пищевода и в животе без четкой локализации. Желтуха – не постоянный признак. Изменение физикальных данных обычно не характерно. В анализе крови: лейкоцитоз, иногда до 50·109, тромбоцитопения, нейтрофилез. Уровень щелочной фосфотазы и мочевой кислоты повышен. Причем повышение концентрации мочевой кислоты можно обнаружить на очень ранних стадиях заболевания, а у некоторых больных даже до появления первых клинических симптомов острой ЖПБ. Активность трансаминаз, как правило, возрастает очень умеренно, оставаясь обычно ниже 500 ЕД/л. Ультрозвуковой метод исследования высоко чувствителен в распознавании жировой инфильтрации печени. Однако нормальная эхографическая картина не исключает ЖПБ. В неясной ситуации с дифференциально-диагностической целью следует произвести биопсию печени. Прогноз острой ЖПБ считается исключительно серьезным как для матери, так и для ребенка. HELLP – синдром Аббревиатурой HELLP: Н – haemolysis (гемолиз), EL – elevatet live enzymes (повышение ферментов печени), LP – low platelet count (снижение содержания тромбоцитов) – обозначается вариант тяжелой преэклампсии. Этот синдром представляет собой заболевание не уточненной этиологии, развивающийся в поздние сроки беременности и характеризующийся гемолитической анемией, тромбоцитопенией и повышением активности трансаминаз. В клинической картине у всех пациенток имеются признаки ПЭ. Иногда присутствуют жалобы на рецидивирующие боли в животе и рвоту. Материнская смертность при HELLP – синдроме составляет около 3%, перинатальная до 20%. Классификация сахарного диабета при беременности Предгестационный сахарный диабет (ПГСД) Гестационный сахарный диабет (ГСД). Согласно этиологической классификации СД в первую группу входят СД типа 1, СД типа 2 и другие типы СД, выявленные до наступления беременности, а во вторую – все нарушения толерантности к глюкозе, которые возникают только во время беременности. Физиология фетоплацентарного комплекса Существует несколько периодов формирования плаценты и плода (эмбриона), на которые при СД у женщин будут влиять возможная гипергликемия, состояние рецепторного аппарата клетки, сам инсулин и все сопровождающие СД нарушения гомеостаза. К ним относятся: Предимплантационный период- 5 дней. Эмбриональный- с 6 дня с момента соприкосновения с эндометрием до конца 8 недели. Ранний фетальный период с 9 по 28 нед. Поздний фетальный период с 29 по 40 нед. Планирование семьи у больных сахарным диабетом Составление регистра больных СД женщин детородного возраста и организация диспансерного наблюдения; своевременное определение у больных СД и беременных степени риска для решения вопроса о целесообразности беременности или ее сохранения; планирование беременности у больных СД женщин; строгая компенсация СД с целью нормализации обменных процессов до беременности, во время беременности, в родах и послеродовом периоде; прогнозирование, профилактика и терапия осложнений беременности; родоразрешение беременных с СД; прогнозирование состояния плода, проведение адекватных реанимационных мероприятий, тщательное выхаживание новорожденных; дальнейшее наблюдение за потомством от больных СД матерей, проведение у них профилактики развития СД. Критерии компенсации СД для беременных, а также планирующих беременность женщин Показатели Норма HbA1c< 5,9 % Уровень глюкозы крови(моль/л) натощак 3,3 – 5,0 через 1 ч после еды< 7,8 через 2 ч после еды< 6,7 перед едой< 5,8 перед сном около 5, 03.00 около 5,0 Кетоновые тела в моче отсутствуют АД (мм рт.ст.)< 135/80 Абсолютными противопоказаниями к беременности у больных диабетом женщин (медицинские показания к прерыванию беременности) являются: нефропатия, при которой клиренс креатинина составляет менее 50 мл/мин, суточная протеинурия — 3 г и более, креатинин в крови — более 120 ммоль/л, артериальная гипертония. У женщин этой группы течение беременности, как правило, осложненное, а прогноз для плода сомнителен; тяжелая ишемическая болезнь сердца; прогрессирующая пролиферативная ретинопатия Беременность не желательна наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета; наличие сахарного диабета у обоих супругов, что резко увеличивает возможность заболевания детей; сочетание сахарного диабета и резуссенсибилизации матери, значительно ухудшающее прогноз для плода; сочетание сахарного диабета с активным туберкулезом легких, который при беременности нередко обостряется; наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности диабетом повторных случаев мертворождения или рождения детей с пороками развития. Течение беременности при СД Первая половина беременности у большинства больных протекает без особых осложнений. Однако при диабете частота самопроизвольных абортов (15 %) превышает таковую у лиц без диабета. Кроме того, с ранних сроков беременности могут прогрессировать сосудистые осложнения диабета, что иногда требует прерывания беременности. Во второй половине беременности значительно возрастает частота таких акушерских осложнений, как: Преэклампсия (50—80 %), многоводие (20—50 %), угроза преждевременных родов (8—12 %), гипоксия плода (8—12 %), урогенитальная инфекция. Урогенитальная инфекция заметно ухудшает течение беременности, также способствуя развитию многих акушерских осложнений (самопроизвольный аборт, преэклампсия, преждевременные роды и т.д.). Осложнения родов и послеродового периода при СД Роды осложняются: Несвоевременным излитием околоплодных вод (20—30 %), слабостью родовых сил (10—15 %), слабостью потуг, нарастанием гипоксии плода, формированием функционально узкого таза, затрудненным рождением плечевого пояса (6-8%). В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются гипогалактия и инфекции (эндометрит и др.). Кроме того, часто обостряется инфекция мочевыводящих путей и почек. Влияние СД на плод Диабетическая фетопатия – симптомокомплекс, включающий характерный внешний вид, ускорение темпов роста массы тела, высокую частоту пороков развития, функциональную незрелость органов и систем плода, отклонения от нормального течения периода новорожденности, высокую перинатальную смертность. По своему внешнему виду новорожденные напоминают больных с синдромом Иценко—Кушинга: цианоз, отечность, большой живот и чрезмерно развитый подкожный жировой слой, лунообразное лицо, большое количество петехий и кровоизлияний на коже лица и конечностей, выраженный гипертрихоз. Обращают на себя внимание непропорциональность телосложения: длинное туловище, короткая шея, маленькая головка. Окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса. Макросомия - один из основных признаков диабетической фетопатии, имеется у 8—43 % плодов и объясняется чрезмерным накоплением жировой ткани, составляющей более 20 % массы тела (у плодов здоровых матерей до 16 %). Пороки развития плода Хроническая гипоксия плода Другие нарушения обмена веществ у плода Сроки госпитализации беременных с сахарным диабетом Госпитализировать больных следует трижды: 1. На раннем сроке беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, более точного определения срока беременности, проведения профилактических мероприятий, компенсации диабета, обучения в "школе диабета", если этого не было сделано раньше; 2. При сроке беременности 21—24 нед. в связи с ухудшением течения диабета и появлением осложнений беременности; 3. При сроке беременности 35—36 нед. — для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения. Беременность и врожденные пороки сердца Существует около 50 различных форм аномалий развития сердечнососудистой системы (ССС), из них около 15 форм относятся к вариантам пороков, с которыми больные женщины доживают до репродуктивного возраста. При беременности врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных. В последние годы число их несколько увеличилось, однако частота их не превышает 5 % от всех пороков сердца у беременных женщин. Противопоказание к вынашиванию беременности при врожденных пороках сердца а) пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток): - пороки сердца, сопровождающиеся НК 2Б, 3 ст. - пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией - пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом Противопоказания к вынашиванию беременности при ревматических пороках сердца а) пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса б) пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения (НК) 2Б, 3 ст. в) пороки сердца с нарушениями ритма сердца: мерцательная аритмия, частые приступы пароксизмальной тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада с приступами МорганьиАдамса-Стокса г) пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями во время беременности или в анамнезе, а также при наличии тромба в полостях сердца д) пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией Госпитализация беременных при заболеваниях органов кровообращения 1-я до 12 недель беременности; 2-я в 26-28 недели; 3-я в 36 -38 недель. Беременность и заболевания почек Пиелонефрит – самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек. Воспалительный процесс может быть во время беременности, родов и после родов, то есть на всех этапах гестационного периода. Поэтому целесообразно пользоваться термином «гестационный пиелонефрит», выделяя такие его варианты, как пиелонефрит беременных, рожениц и родильниц. Острый пиелонефрит беременных Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи черты тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов. В начале заболевания преобладают общие симптомы инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни при гнойном пиелонефрите нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. Хронический пиелонефрит Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого процесса в хронический, либо возникнуть с самого начала как первичный хронический процесс. Устранение уродинамических нарушений верхних мочевыводящих путей Катетеризация мочеточника (в тяжелых случаях предшествует антибактериальной терапии). Внутреннее дренирование верхних мочевых путей с помощью самоудерживающегося катетера – стента. Чрезкожная пункционная нефростомия. Открытая операция (декапсуляция почки, санация очагов гнойной деструкции с нефростомией). Показания для нефростомии Апостематозный нефрит; Карбункул или абсцесс почки, когда площать поражения ограничивается пределами двух сегментов и отсутствуют клинические проявления и осложнения гнойно-септической интоксикации; Гнойно-деструктивный пиелонефрит единственной почки независимо от клинической стадии процесса. Показания к плазмоферезу Все торпидно текущие формы острого пиелонефрита беременных, сопровождающиеся хронической интоксикацией и в особенности при двусторонних поражениях; Осложненные и тяжелые формы острого пиелонефрита (токсический гепатит с признаками печеночно-почечной недостаточности, септическая пневмония, энцефалопатия, метроэндометрит и др); Острый пиелонефрит единственной почки; Острый пиелонефрит, возникший на фоне сахарного диабета, поликистоза почек. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ Гломерулонефрит — иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань. Осложнения беременности в зависимости от формы хронического гломерулонефрита (в %) Форма гломерулонефрита ПреэкНедоналампсия шивание Отслйка плаценты Антенатальная гибель плода Степень риска Латентная 16 6 - 3 I Нефротичес -кая 20 20 - - II Гипертоническая 43 28 - 28 III Смешанная 52 24 8 24 IV В среднем 35 13 2 13 - Беременность и туберкулез почки Туберкулез почки по частоте уступает лишь пиелонефриту и мочекаменной болезни. У беременных это заболевание встречается сравнительно редко. Беременность и мочекаменная болезнь Мочекаменная болезнь - широко распространенное заболевание, встречается приблизительно у 0,2-0,8% беременных. Распространенность уролитиаза в мире растет, достигнув 13%. Этому способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорнокальциевого обмена, обилие пуринов в пище, следствием чего являются гиперурикемия и гиперурикурия. Беременность у женщин, перенесших нефрэктомию Чем бы ни была вызвана нефрэктомия, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния оставшейся почки. Поэтому необходимо тщательно исследовать функцию почки (водовыделительную, концентрационную, азотовыделительную способность, клубочковую фильтрацию). Беременность и заболевания органов дыхания Частота заболеваний органов дыхания у беременных аналогична таковой в популяции. Заболевания органов дыхания чаще всего не является противопоказанием к вынашиванию беременности, однако сама беременность осложняет многие из них. Причиной тому служат физиологические изменения в организме женщины, связанные с беременностью. Это – снижение иммунитета, который восстанавливается только ко второму году послеродового периода, высокое стояние диафрагмы и снижение экскурсии нижних отделов легких, властвование во время беременность прогестерона как мощного спазмолитического средства для гладкой мускулатуры и др. Наиболее частыми заболеваниями дыхательных путей у беременных являются острый ринит, ларингит и трахеит. Наибольшую потенциальную опасность для беременной и плода представляют, прежде всего, вирусные инфекции. Острые респираторные вирусные (ОРВИ) заболевания остаются неконтролируемыми инфекциями и в нашем исследовании им принадлежит ведущая роль ОРВИ Заболевания, вызванные острыми респираторными вирусными инфекциями, приводят к интоксикации, поражению внутренних органов. Проникая через плаценту, вирус может привести к внутриутробному инфицированию, к преждевременному прерыванию беременности, к порокам развития и внутриутробной гибели плода. Кроме того, вирусная инфекция способствует повышенной кровопотери в родах или при прерывании беременности. У беременных чаще выявляются тяжелые и осложненные формы гриппа, пневмонии. Вирусы активизируют имеющуюся в организме и другую «дремлющую» инфекцию, способствует развитию воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Лечение ОРВИ обязательно! Даже при незначительном недомогании вероятность возникновения осложнений у беременной женщины велика. С лечебной целью рекомендуется частое теплое питье чая (лучше зеленого), чая с молоком, отвар шиповника. Можно полоскать горло отваром шалфея, раствором питьевой соды (этот же раствор годится и для закапывания в нос). Хорошо принимать микстуру с алтейным корнем, термопсисом. Как правило, соблюдение режима и использование таких вот домашних средств лечение бывает вполне достаточно. Из лекарственных препаратов при кашле можно воспользоваться йодинолом (его разводят чайную ложку на стакан воды и полощут горло). Эффективен и безопасен препарат Биопарокс (это антибиотик местного действия, выпускается в виде спрея для горла). Можно принимать сиропы от кашля: Геделикс, Доктор Мом. При насморке разрешены капли Пиносол и Аква Марис. Популярный Нафтизин лучше при беременности не принимать, так как исследования на его безопасность у беременных не проводились. Сбивать температуру требуется, только если она поднялась выше 38-38,5. При беременности разрешены только жаропонижающие средства на основе парацетамола (Панадол). Их можно принимать и при головной боли. Препараты, содержащие аспирин противопоказаны. Жаропонижающими могут служить также чаи с малиной или липой. Меры профилактики ОРВИ тоже просты и доступны: беременным женщинам следует ограничить круг общения, избегать многолюдной толпы, переохлаждения, т.е. одеваться по сезону. Большое значение имеет правильное сбалансированное питание, прием витаминов. Грипп, в отличие о ОРВИ, протекает тяжелее и представляет большую опасность как для матери, так и для плода. Вирус гриппа снижает иммунитет, на фоне чего могут обостриться хронические заболевания. Восприимчивость людей к вирусам гриппа абсолютная. Наиболее частым тяжелым осложнением бывает пневмония, которая может развиться в любые сроки (обычно на 3–4-й день болезни). Показаниями для госпитализации в инфекционный стационар беременной с вирусной инфекцией являются: выраженные симптомы интоксикации или тяжелые осложнения (пневмония, миокардит, поражение центральной нервной системы). В остальных случаях возможно лечение дома. Больную следует изолировать. Профилактика гриппа Профилактика гриппа проводится во время эпидемий. Иммунизация женщин живой или инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на течение беременности. При этом другие авторы все же рекомендует использовать инактивированные расщепленные (сплит-) («Ваксигрип», «Флюарикс», «Вегривак») или субъединичные вакцины против гриппа(«Инфлювак» (Нидерланды)) и отечественная «Гриппол»). Проводят профилактику и интерфероном (Виферон единственный из препаратов интерферона рекомендован для лечения не только взрослых, но и новорожденных детей и беременных женщин). Профилактическое лечение возможно препаратом ИРС-19. Благополучно используется тамифлю, ингаверин. Профилактическое лечение ремантадином, амантадином, ингибиторами нейроаминида беременным и кормящим родильницам не проводят. В большинстве случаев грипп не является показанием к прерыванию беременности. Однако, рекомендуется… Пациенткам, перенесшим грипп в начале беременности, более углубленное обследование с использованием ультразвуковой диагностики, с определением уровня сывороточных маркеров (ХГЧ, РАРР-А, АФП) и в ряде случаев с применением инвазивных методов диагностики (амниоцентез, кордоцентез). При родоразрешении пациентки в остром периоде заболевания повышается опасность развития послеродовых гнойно-септических осложнений. Профилактика В период эпидемии гриппа необходимо проведение профилактических мероприятий, направленных на ограничение контактов беременной с окружающими, ношение защитных масок, применение оксолиновой мази, полоскание носоглотки. Принимая во внимание, что иммунизация живой или инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на течение беременности, во II и Ш триместрах беременности вакцинация от гриппа возможна. Классификация заболеваний печени у беременных 1. заболевания, обусловленные беременностью: - внутрипеченочный холестаз беременных; - острая жировая печень беременных; -поражение печени при hyperemesis gravidum, преэклампсии/эклампсии, HELLP-синдром 2. Заболевания, которые имеют особенности протекания у беременных: - Заболевания, развивающиеся остро во время беременности острый гепатит различной этиологии (вирусной, лекарственной, токсической); острый холестаз, обусловленный билиарной обструкцией; гепатит, вызванный вирусом простого герпеса; синдром Бадда – Киари 3. Заболевания, не связанные с беременностью: - обострение или манифестация предшествующего заболевания печени - хронический гепатит и цирроз печени различной этиологии (вирусной, лекарственной, токсической, наследственной, аутоиммунной и др.) - семейные негемолитические гипербилирубинемии - опухоли печени - внепеченочная портальная гипертензия (тромбоз воротной вены) - состояние после трансплантации печени. Внутрипеченочный холестаз беременных Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) называют еще доброкачественным рецидивирующим холестазом, идиопатическим внутрипеченочным холестазом беременных, гепатозом беременных, вызванным эстрогенами. ВПХ ВХБ чаще всего проявляется в 3-ем триместре беременности. Для него характерны: зуд кожи, повышение содержания билирубина, желчных кислот, щелочной фосфатазы в сыворотке крови. После родов все клинические симптомы чаще всего исчезают, а биохимические показатели нормализуются уже через 1-4 недели. Несмотря на то, что ВХБ не вызывает у женщин серьезных расстройств, эта патология может обуславливать преждевременные роды, кровотечения во время и после родов, быть чревата опасностью для эмбриона. Поражение печени при чрезмерной рвоте беременных (hyperemesis gravidarum) Неукротимая рвота — довольно редкий синдром, развивающийся исключительно в первом триместре беременности. При этом уровни билирубина, щелочной фосфатазы и аминотрансфераз иногда незначительно повышены. Синдром имеет тенденцию к рецидивированию при последующих беременностях. Острый разрыв печени Острый разрыв печени более чем в 90% случаев ассоциирован с преэклампсией/эклампсией. Частота патологии составляет 1-2 % случаев преэклампсии/эклампсии, развивается, как правило, в III триместре. В. 25% случаев острый разрыв печени возникает в течение 48 часов после родов. Острые вирусные гепатиты Согласно расчетным данным ВОЗ, инфицированность возбудителями вирусными гепатитами (ВГ) в мире составляет около миллиарда человек. В настоящее время в группу ВГ входят вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е, G, а также гепатиты, вызванные вирусами TTV и SEN. В современных условиях наиболее изучены и доступны для диагностики практических врачей гепатиты А, В, С, Д, Е. Выявляемость вирусных гепатитов у беременных Так в одной женской консультации г. Красноярска в 2009 год на 990 родов, выявляемость вирусного гепатита у беременных составила 4,5%, ( В-13 беременных, С – 32); в 2010 году на 969 родов 5,4% (В – 11 беременных, С33); в 2011 год на 1085 родов– 4,3% (В-14 беременных, С 33); в 2012 г на 1285 родов - 3,8% (В-14, С- 35 беременных). Всего в крае за 2011 год выявлено у населения 1819 случаев гепатита В и 1436 – гепатита С. Это плюс к уже имеющимся. Вирусный гепатит А (ВГА) ВГА - возбудителем болезни является вирус гепатита А, относящийся к роду энтеровирусов. Источником инфекции служит человек, больной вирусным гепатитом А. Инфекция передается фекально-оральным путем. Здорового носительства вируса гепатита А нет, хронических форм заболевания не существует. Восприимчивость к ВГА всеобщая. Россия, как страна третьего мира наряду с Азией и Африкой является очагом гепатита А, частота его неуклонно растет. Поэтому туристические компании рекомендуют делать прививки от гепатита А, у нас это не входит в календарь прививок и в развитые страны могут просто не пустить. Острый гепатит Е (ОГЕ) Вирус гепатита Е принадлежит к неклассифицированным вирусам. Источником инфекции являются больные острой формой ОГЕ. Механизм передачи - фекально-оральный. Из путей передачи ведущее место принадлежит водному. ОГЕ встречается чаще в виде эпидемий и вспышек, но описана и спорадическая заболеваемость. Наиболее часто инфекция регистрируется в азиатских странах (Туркмения, Афганистан, Индия), где существуют высокоэпидемичные районы. Восприимчивость к ОГЕ всеобщая, однако, заболевание чаще регистрируется в возрастной группе 15-29 лет. Острый гепатит В (ОГВ) ОГВ является ведущим (76,7 %) в структуре как острых, так и хронических форм гепатита. Инфицирование населения планеты вирусом гепатита В колеблется в популяции от 0,1 до 30 %. Вирус гепатита В (HBV) представляет собой ДНКсодержащий вирус. В последние годы, благодаря достижениям молекулярной биологии установлена высокая генетическая вариабельность вируса. На основе филогенетического анализа строения генома вируса и его S-гена выделяют 8 основных генотипов вируса В, которые обозначают латинскими буквами (А-Н). Самыми распространенными генотипами вируса В являются А, В, С и D Ведение беременных женщин с гепатитом В Крайне важным является наблюдение за женщиной на ранних сроках беременности, проведение скринингового обследования на антигены вируса гепатита В (НВsAg) и изучение биохимического состава крови (АлТ, АсТ, билирубин, щелочная фосфатаза). Женщины с острыми формами гепатита В подлежат обязательной госпитализации в специализированные отделения, вне зависимости от срока беременности, для проведения комплекса лечебных мероприятий. Женщины с хроническими формами гепатита В госпитализируются на 37-40-й неделе беременности для подготовки к родам и определения акушерской тактики. Профилактика Вакцинация у женщин проводится введением 1,0 мл вакцины («Энджерикс В»), далее через 1 и 6 месяцев. После завершения вакцинации проводится обследование на наличие антител к вирусу гепатита В (анти НВs). Протективный уровень антител обеспечивает адекватную защиту от заражения гепатитом В во время беременности. Использование вакцины даже во время беременности считается безопасным.Вакцина атенуирована, это HbsAg, он не вызывает заболевание. Поэтому беременность не прерывают, если по времени она совпала с проведенной вакцинацией. Вирус гепатита дельта (НДV) НДV представляет собой РНК содержащий вирус, особенностью которого является отсутствие внутренней и внешней оболочки. Поэтому для репликации в печени НДV необходим вируспомощник. В качестве такого помощника выступает вирус В, под внутреннюю оболочку которого (НВsАg) и встраивается НДV. Заражение может происходить одновременно двумя вирусами (коинфекция) или последовательно (суперинфекция). При коинфекции хронический гепатит Д развивается в 5-10% случаев, при суперинфекции – в 90%. Вирусный гепатит С (ВГС) Этиология. Вирус гепатита С (ВГС) — мелкий РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству флавивирусов. Геном ВГС кодирует образование структурных и неструктурных белков вируса. На все эти белки в организме больного вырабатываются антитела (анти-HCV), которые и определяются иммунохимическими методами. Хронический вирусный гепатит Наличие хронического вирусного гепатита, в том числе на стадии цирроза печени (в отсутствие выраженных признаков портальной гипертензии), не является показанием к прерыванию беременности. Синдром Бадда-Киари Бадда — Киари болезнь (G. Budd, англ. терапевт, 1808—1882; Н. Chiari, австрийский патолог, 1851—1916; синоним болезнь Киари) — нарушение оттока крови из печени, обусловленное первичным облитерирующим эндофлебитом печеночных вен, их тромбозом и последующей окклюзией и (или) пороками развития печеночных вен, характеризующееся поражением печени и портальной гипертензией •Благодарю за внимание
