Сердечная недостаточность.
advertisement
Государственное образовательное учреждение Среднего профессионального образования Сызранский медицинский колледж Учебное пособие тема: «Клиническая фармакология кардиотонических средств» по дисциплине «Клиническая фармакология» Предназначено для студентов III курса специальности 0401 «Лечебное дело» Составитель: преподаватель СМК Вагина Е.В. Тема пособия: «Клиническая фармакология кардиотонических лекарственных средств» Цель создания пособия организация самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме: «Клиническая фармакология кардиотонических средств»: принципы фармакотерапии сердечной недостаточности; 2. особенности фармакодинамики и фармакокинетики, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты кардиотонических лекарственных средств. 1. Актуальность темы Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний. По расчетам, распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5– 2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6–10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. Ожидается, что в ближайшие 20–30 лет распространенность ХСН возрастет на 40–60%. ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации. Так, в США, например, от 5 до 10% всех госпитализаций связано с ХСН. Более того, среди пожилых лиц ХСН – самая частая причина госпитализации. В Европе, ХСН является прямой или косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет. Ежегодно госпитализируется 20– 30% больных с ХСН. Из них примерно 1/3 нуждается в повторной госпитализации в течение 6–12 месяцев. В течение 3 месяцев после выписки повторно госпитализируется от 15 до 30% больных с ХСН, причем в половине случаев повторной госпитализации можно избежать при адекватной терапии в амбулаторных условиях. Расходы, связанные с госпитализацией, составляют от 2/3 до 3/4 всех расходов на лечение больных с ХСН. Поэтому наряду со снижением смертностности важнейшей целью лечения больных с ХСН является уменьшение потребности в госпитализации. Разделы учебного пособия: 18. Определение, виды сердечной недостаточности; Этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности (ХСН); Цели лечения и общие мероприятия, рекомендуемые при ХСН; Фармакотерапия ХСН; Классификация и характеристика лекарственных средств, применяемых при ХСН; Этиология, патогенез острой сердечной недостаточности; Цели лечения и фармакотерапия острой сердечной недостаточности; Классификация кардиотонических средств; Клиническая фармакология сердечных гликозидов; Клиническая фармакология бета-адреномиметиков; Клиническая фармакология стимуляторов глюкагоновых рецепторов; Клиническая фармакология средств, повышающих уровень ц-АМФ; Задания для самостоятельной работы студентов; Перечень учебно-целевых вопросов к теме; Тестовые задания; Ситуационные задачи; Эталоны ответов к заданиям для самоподготовки студентов; Литература. 19. Литература. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Сердечная недостаточность синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечнососудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме Сердечная недостаточность (СН) Хроническая Острая К оглавлению Хроническая СН Является следствием постепенного нарушения сократительной способности миокарда, проявляется несколькими клиническими синдромами: застоем крови и постепенно нарастающими отеками. Причины развития ХСН Основными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, являются: 1. 2. ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония или сочетание этих заболеваний. (чаще всего ревматические) клапанные пороки сердца занимают третье место среди причин ХСН Три ключевые события на пути развития и прогрессирования ХСН: 1. 2. 3. заболевание сердечно-сосудистой системы; снижение сердечного выброса (у большинства больных); задержка натрия и избыточной жидкости в организме Патогенез сердечной недостаточности К оглавлению Стадии развития ХСН СТАДИЯ I - начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена. СТАДИЯ II - выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое. Период А - признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения). Период Б - окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система. СТАДИЯ III - конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей. Цели лечения ХСН 1. Устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме. 2. Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения. 3. Улучшение “качества жизни”. 4. Уменьшение числа госпитализаций. 5.Улучшение прогноза (продление жизни). Общие мероприятия, рекомендуемые больным ХСН 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Обучение больного и его ближайших родственников; Регуляторное измерение массы тела ежедневно или 2 раза в неделю; Ограничение потребления поваренной соли с пищей; Ограничение потребления жидкости до 1–1,5 л в день; Увеличение потребления калия с пищей; Ограничение потребления спиртных напитков; Прекращение курения; Ежедневные физические упражнения, если они не вызывают усиления симптомов ХСН; Специальные программы физических тренировок у больных с ХСН II–III функционального класса; Вакцинация против вируса гриппа и пневмококка; Осторожность в применении (или отказ от него) некоторых лекарственных препаратов. Диета больных с ХСН Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой и, самое главное, содержать малое количество соли. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН. Ограничение соли имеет 3 уровня: 1-й - ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН); 2-й - плюс не подсаливание пищи и использование при ее приготовлении соли с низким содержанием натрия, суточное потребление хлорида натрия 1,2 - 1,8 г/сут (II - III ФК ХСН); 3-й - плюс приготовление пищи без соли, суточное потребление хлорида натрия менее 1 г/сут (IV ФК). К оглавлению Фармакотерапия ХСН Медикаментозная терапия ХСН подразумевает 2 основных принципа: 1. 2. инотропную стимуляцию сердца; разгрузку сердечной деятельности. Фармакотерапия ХСН К оглавлению Классификация лекарственных средств для лечения ХСН 1.Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире; 2. Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения; 3. Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире: 1. ИАПФ - всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации; 2. Диуретики - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме; 3. Сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора; 4. Бета-адреноблокаторы - "сверху" (дополнительно) на ИАПФ. Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения 1. Антагонисты рецепторов к АЛД (Альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН; 2. АРА II (Лозартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ; 3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые "сверху" на ИАПФ при неишемической этиологии ХСН. Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями 1. Периферические вазодилататоры - (нитраты) при сопутствующей стенокардии; 2. Антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых аритмиях; 3. Аспирин - у больных после перенесенного ОИМ; 4. Кортикостероиды - при упорной гипотонии; 5. Негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией; 6. Непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца; 7. Статины - при гипер- и дислипопротеидемиях. Механизмы разгрузки сердца при ХСН Сравнительная характеристика основных средств лечения ХСН Показатель ИАПФ ДИУРЕТИКИ ГЛИКОЗИДЫ БАБ КЛИНИКА ++ ++ + 0/+ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ++ - 0 0/+ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ++ + + + СМЕРТНОСТЬ ++ ? 0 ++ К оглавлению Острая ХСН Является следствием нарушения сократительной способности миокарда, уменьшения систолического и минутного объема сердца, проявляется несколькими крайне тяжелыми клиническими синдромами: отеком легких, кардиогенным шоком и острым легочным сердцем. Цели фармакотерапии ОСН 1. 2. 3. Разгрузка малого круга кровообращения; Подавление активности дыхательного центра; Уменьшение гидростатического давления в сосудах легких. Тактика фармакотерапии ОСН Примечания к тексту: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Артериальная гипотония диагностируется, если систолическое АД не превышает 90 мм рт. ст.;. Шок представляет собой клинический синдром, характеризующийся помимо артериальной гипотонии признаками сниженной перфузии периферических тканей (холодные кожные покровы, олигоанурия, вялость и заторможенность). Дыхание 100% кислородом через маску с нереверсивным клапаном и мешком-резервуаром при скорости подачи кислорода 5 - 6 л/мин). Для коррекции насосной функции левого желудочка следует первоначально нормализовать АД. При артериальной гипотонии/кардиогенном шоке первоначально слeдует убедиться в достаточном давлении заполнения желудочков сердца (отсутствии абсолютной или относительной гиповолемии). В неотложной ситуации в отсутствие отека легких целесообразно быстро ввести внутривенно 250 - 500 мл жидкости.. Если достаточного повышения АД не достигнуто, следует начать инфузию прессорного агента, выбор которого зависит от уровня АД. При наличии гиповолемии важно выявить и по возможности устранить ее причину. В случаях, когда отек легких сочетается с повышенным АД, необходимо его снизить путем инфузии нитроглицерина или нитропруссида натрия. Для коррекции сократительной способности миокарда следует также устранить другие имеющиеся нарушения (гипоксия, гипогликемия, передозировка лекарственных препаратов). Кроме того, может потребоваться быстрое восстановление нормального кровоснабжения миокарда (тромболитическая терапия, а также хирургическая коррекция имеющихся нарушений внутрисердечной гемодинамики. Скорость инфузии норадреналина 0,5 - 30 мкг/кг/мин, скорость инфузии допмина 2,5 - 20 мкг/кг/мин. Возможна одновременная (но не изолированная инфузия добутамина). Добутамин является препаратом выбора при инфаркте миокарда правого желудочка (важно также внутривенное введение жидкости, отказ от использования вазодилататоров и мочегонных). Скорость инфузии добутамина 2 - 20 мкг/кг/мин. Тактика фармакотерапии ОСН: Примечания к алгоритму 8. 9. 10. 11. 12. К оглавлению Возможно применение внутриаортальной баллонной контрапульсации (рассматривается в качестве временной меры перед проведением инвазивных вмешательств - реваскуляризации миокарда с помощью процедуры ангиопластики, операции шунтирования коронарных артерий, хирургической коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики, пересадки сердца). Для коррекции повышенного АД в острой фазе инфаркта миокарда предпочтительнее нитроглицерин, при отсутствии ишемии миокарда - нитропруссид натрия. Вмешательства первого ряда помимо внутривенного введения морфина и мочегонного (фуросемид) включают также придание больному положения полусидя с опущенными ногами и обеспечение дыхания 100% кислородом. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. следует начать принимать нитроглицерин (по 1 таблетке каждые 5 - 10 мин) или изосорбиддинитрат в виде аэрозоля до появления возможности проводить внутривенную инфузию нитроглицерина. В случае отсутствия ответа на первую дозу фуросемида в течение 20 мин следует ввести удвоенную дозу. ИВЛ следует начинать при падении насыщения артериальной крови кислородом до 90%, напряжения кислорода в артериальной крови до 60 мм рт. ст. при дыхании 100% кислородом, а также клинических проявлениях гипоксии мозга (сонливость, заторможенность), прогрессирующем увеличении напряжения углекислого газа в крови или нарастании ацидоза. В более легких случаях можно оценить эффективность создания положительного давления в конце выдоха или дыхания под постоянным положительным давлением. Внутривенное введение нитроглицерина отнесено к средствам второго ряда из-за задержки во времени до начала лечения. К этой же группе вмешательств отнесено введение положительных инотропных агентов (добутамина при отсутствии артериальной гипотонии и допмина при ее наличии). Амринон в качестве положительного инотропного агента и вазодилататора вводится в нагрузочной дозе 0,75 мг/кг за 2 - 3 мин с последующей инфузией 5 - 15 мкг/кг/мин. Эуфиллин вводится при выраженном бронхоспазме в нагрузочной дозе 5 мг/кг за 20 - 30 мин с последующей инфузией 0,5 - 0,7 мг/кг/ч). Его применения следует избегать при суправентрикулярных тахиаритмиях. Внутриаортальная баллонная контрапульсация рассматривается в качестве временной меры перед проведением инвазивных вмешательств (реваскуляризация миокарда с помощью процедуры ангиопластики, операция шунтирования коронарных артерий, хирургическая коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики, пересадка сердца). Клиническая фармакология кардиотонических средств 1. 2. Проводящая система сердца: Синоатриальный узел; Атриовентрикулярный узел; Ствол пучка Гисса; Ножка пучка Гиса; Разветвления пучка Гисса; Волокна Пуркинье. 3. 4. Сердечные гликозиды; ß-адреномиметики; Стимуляторы глюкагоновых рецепторов; Средства, повышающие уровень цАМФ К оглавлению Клиническая фармакология сердечных гликозидов К оглавлению Сердечные гликозиды представляют собой биологически активные вещества, выделяемые из различных растений, они были известны еще древним египтянам, но впервые показания и противопоказания к приему сердечных гликозидов систематизировал в 1785 г. английский врач Вильям Визеринг. За более чем 200-летнюю историю применения сердечных гликозидов в клинической практике происходила и эволюция взглядов на механизм их действия. 1. В конце XVIII в., после описания Вильяма Визеринга, эффект дигиталиса связывался с мочегонным действием. 2. В XIX в. наперстянку называли "успокоителем сердца" и рвотным средством. 3. В начале XX в. описывался"... хороший эффект наперстянки при частом и нерегулярном ритме и слабый при редком и регулярном". Иными словами, в XIX - начале ХХ в большое значение придавалось отрицательному хронотропному действию дигиталиса. 4. Лишь в начале 20-х годов нашего века впервые была обнаружена способность наперстянки усиливать сократимость сердечных волокон. 5. Только в 60-е годы серия классических исследований группы E.Sonnenblicka в полной мере охарактеризовала дигиталис как положительное инотропное средство. Однако тогда же был подтвержден и отрицательный хронотропный эффект дигиталиса и описана его способность влиять на блуждающий нерв (прообраз нейромодуляторного действия). 6. В 70-е годы ряд исследований, в том числе и в отделе сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, доказали диссоциацию ино- и хронотропного эффектов гликозидов. 7. В начале 90-х годов была доказана способность дигиталиса блокировать образование периферических симпатических стимулов, что подтвердило нейромодуляторные свойства сердечных гликозидов. Клиническая фармакология сердечных гликозидов 1. По своей химической структуре сердечные гликозиды представляют собой соединения, состоящие из гликона (сахара) и агликона (несахарной части). Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено наличием в молекуле агликона, а их фармакокинетические свойства связаны с особенностями химического строения сахаров. По фармакокинетическим свойствам их подразделяют на: полярные (гидрофильные) сердечные гликозиды, Строфантин, Коргликон 2. неполярные (липофильные), Дигитоксин, Дигоксин, Целанид Полярные гликозиды плохо всасываются в ЖКТ и выводятся из организма преимущественно с мочой. Липофильные сердечные гликозиды хорошо всасываются в ЖКТ, хорошо связываются с белками плазмы, метаболизируются в печени и выводятся с желчью. Сердечные гликозиды: механизм действия В основе механизма действия сердечных гликозидов лежит их способность угнетать натрий-, калий АТФазу мембран кардиомиоцитов, в результате чего в сократительных кардиомиоцитах увеличивается содержание ионов натрия и уменьшается содержание ионов калия. Увеличение содержания ионов натрия в цитозоле клеток ведет к активации трансмембранного натриевого, кальциевого обменника, вследствие чего резко усиливается вход в клетку ионов кальция. Повышение содержания кальция запускает механизмы, способствующие сократимости кардиомиоцитов, усиливая их сократимость, т.е. проявляется, кардиотоническое (положительное инотропное) действие сердечных гликозидов. Сердечные гликозиды: механизм действия Положительное инотропное действие сердечных гликозидов приводит к усилению насосной функции сердца, вызывает увеличение ударного объема сердца и усиление гидравлического давления на барорецепторную область, а также замедление частоты сердечных сокращений. Этот эффект гликозидов связан с их способностью прямо воздействовать на центральное ядро блуждающего нерва. Естественно, что в наибольшей мере замедляют ЧСС липофильные сердечные гликозиды, способные проникать через гематоэнцефалический барьер, — дигитоксин и дигоксин. Активация тонуса парасимпатической нервной системы, а также способность сердечных гликозидов повышать чувствительность холинорецепторов к ацетилхолину приводят к замедлению автоматизма синоатриалъного узла, т.е. реализации отрицательного хронотропного действия на сердце и замедлению времени атриовентрикулярного проведения — отрицательного дромотропного действия. В случае передозировки сердечных гликозидов они могут способствовать формированию в предсердиях эктопических очагов, обладающих триггерной активностью. Способность повышать возбудимость миокарда носит название положительного батмотропного действия сердечных гликозидов. Сердечные гликозиды: фармакологические эффекты В результате реализации положительного инотропного и отрицательного хроно- и дромотропного эффектов сердечных гликозидов происходят следующие процессы: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. увеличение ударного и минутного объемов сердца; уменьшение КДД в левом желудочке; уменьшение остаточного объема крови в левом желудочке; увеличение коронарного кровотока вследствие увеличения времени диастолического расслабления и снижения КДД (улучшается кровоснабжение субэндокардиальных отделов миокарда); улучшение кровоснабжения почек и увеличение диуреза, что способствует выведению из организма избытка жидкости и солей и, как следствие, выведения воды — уменьшению объема циркулирующей жидкости, которое влечет за собой уменьшение венозного возврата к сердцу, т.е. уменьшению преднагрузки; уменьшение венозного возврата к сердцу, и, следовательно, уменьшение напряжения, которое необходимо развить сердечной мышце для изгнания крови в систему; разгрузка малого круга кровообращения и, как следствие этого, улучшение газообмена в легких, что приводит к устранению одышки, что приводит к повышению содержания в артериальной крови кислорода и, следовательно, понижению содержания в ней углекислоты, уменьшается возбуждение дыхательного и сосудодвигательного центров и понижение периферического сосудистого тонуса, т.е. уменьшению постнагрузки на миокард. На ЭКГ сердечные гликозиды вызывают удлинение интервала PQ, снижение амплитуды зубца Т и незначительную депрессию сегмента ST. Таблица «Эффекты сердечных гликозидов» Параметры, функции Эффекты 1. Изменения деятельности сердца: Систола Усиливается, укорачивается Диастола Удлиняется Размеры сердца Приближаются к норме (уменьшаются) Ударный объем сердца Увеличивается Частота сердечных сокращений Уменьшается Проведение импульсов по проводящей системе сердца Замедляется 2. Изменения кровообращения Венозное давление Приближается к норме (снижается) АД Приближается к норме Объем циркулирующей крови Приближается к норме (снижается) 3. Изменения функций органов и тканей, связанных с состоянием кровообращения Экстрацелюлярная жидкость в тканях Исчезновение отеков Мочеоотделение Приближается к норме (повышается) Функции печени, пищеварительного тракта Приближается к норме Фармакокинетика Дигоксин. При приеме per os: биодоступность 60—80 %; начало действия — через 1,5—3 ч, максимальный эффект через 6—8 ч, продолжительность действия 8—10 ч. При в/м введении: биодоступность 70—85 %; начало действия — через 45—120 мин, максимальный эффект через 4—8 ч. При в/в введении: начало действия через 5—30 мин, максимальный эффект через 20 - 30 мин, продолжительность действия — до 5 ч. Липофилен. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется в печени. Выводится с желчью и мочой. Кумулируется в организме. Дигитоксин. При приеме per os: биодоступность 70 %; начало действия через 2—3 ч, максимальный эффект через 8—14 ч, продолжительность действия — до 14 дней. Связь с белками плазмы крови 90—97 %. Метаболизируется в печени. Однако большая часть препарата в неизмененном виде выделяется с желчью в кишечник, где реабсорбируется. Кишечно-печеночная рециркуляция продолжается до тех пор, пока весь не связанный с белками плазмы крови дигитоксин не метаболизируется в печени. Экскретируется с мочой и желчью. Кумулируется в организме. Строфантин. При приеме per os: биодоступность не более 5 %. Применяется только парентерально. При в/в введении: начало действия через 2—10 мин, максимальный эффект через 15— 30 мин, продолжительность действия 1,5—3 ч и более. Выводится с мочой в неизмененном виде. Не кумулирует в организме. Сравнительная активность сердечных гликозидов» Гликозид Начальный эффект, мин Максимальный эффект, мин Полное прекращение действия в/в внутрь в/в Внутрь Коргликон 3-5 - 25-30 - 4-6 ч Строфантин 5-10 - 40-60 - 2-3 дня Дигоксин 30-40 90-120 90-120 240-360 5-8 дней Дигитоксин 60-90 240-360 240-480 480-720 2-3 недели Показания к применению 1. 2. 3. 4. Острая и хроническая сердечная недостаточность, развившаяся вследствие нарушения сократительной функции сердца или перегрузки сердца кровью. Однако следует помнить, что сердечные гликозиды малоэффективны, а в некоторых случаях и противопоказаны: при сердечной недостаточности, развившейся в результате перегрузки сердца давлением — например, при стенозе легочной артерии. Сердечные гликозиды также не эффективны при сердечной недостаточности, вызванной амилоидозом сердца, экссудативным перикардитом, опухолями сердца. Профилактика и лечение суправентрикулярной тахикардии и тахиаритмии. Перевод пароксизмальной мерцательной аритмии в постоянную форму. Контроль ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии. В основе антиаритмического действия сердечных гликозидов лежит их отрицательное дромотропное действие, т.е. способность замедлять время проведения импульса по предсердиям сердца и А V-узлу. Интоксикация сердечными гликозидами и тактика лечения Все побочные эффекты связаны с передозировкой сердечных гликозидов, которая обусловлена их крайне малой терапевтической широтой. Практически те или иные симптомы интоксикации сердечными гликозидами возникают у каждого четвертого пациента, получающего препараты данной группы. I степень токсичности (легкая) проявляется умеренной брадикардией, слабостью; на ЭКГ отмечается удлинение интервала PQ, незначительное снижение сегмента ST (в этом случае отмена сердечных гликозидов не требуется, необходимо лишь корректировать их дозы). II степень токсичности (средняя) проявляется: анорексией, тошнотой, диареей, головными болями, болями в нижней половине лица, брадикардией; на ЭКГ отмечается AV-блокада 1—11 степени, резкое снижение сегмента ST, инверсией зубца Т, экстрасистолия. Лечение: отмена препарата, промывание желудка, прием реr os — танина, активированного угля, солевых слабительных. Освобождение ЖКТ от сердечных гликозидов проводится при любых способах их введения, так как они выделяются в кишечник с желчью, где благодаря кишечнопеченочной рециркуляции вновь всасываются в кровь. Помимо этого в/м вводят унитиол (5— 10мл 5 %-го раствора), который образует с сердечными гликозидами неактивный комплекс, выводящийся с мочой, а также препараты калия или поляризующую смесь. III степень токсичности (тяжелая) проявляется симптомами сердечной и коронарной недостаточности, неудержимой рвотой, нарушениями зрения (нечеткость изображения, желтые и зеленые пятна, светящийся ореол вокруг отдельных предметов, диплопией, т. е двоением в глазах); афазией (нарушением речи), галлюцинациями, судорогами; на ЭКГ отмечается AV-блокада 111 степени, предсердная и узловая экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия. Лечение: отмена сердечных гликозидов; назначение негликозидных кардиотоников (допамин, глюкагон); в/м унитиол (5—10 мл 5 %-го раствора); поляризующая смесь, соли магния; ЛС, понижающие в крови и миокарде содержание ионов кальция — натрия цитрат или трилон Б; ЛС, устраняющие симптомы интоксикации: противорвотные, антиаритмики (лидокаин, верапамил, атропин), при гипотонии — мезатон, при судорогах, бреде, галлюцинациях — аминазин, фенобарбитал и другие. Принципы назначения сердечных г ликозидов Принципом лечения дигоксином сегодня является применение малых доз препарата - до 0,25 мг/сут (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл). Доказано, что превышение этих доз (и концентраций) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных. Необходимо помнить, что даже при назначении малых доз дигоксина его концентрация в плазме нарастает по экспоненциальной зависимости, достигая "плато" к 8-му дню лечения. Это требует тщательного наблюдения за больным через 1 неделю терапии дигоксином, прежде всего за нарушениями сердечного ритма и проводимости (особенно в ночные часы). Идеально, при возможности, провести суточное мониторирование ЭКГ. Грозной побочной реакцией терапии дигиталисом является гликозидная интоксикация, основными проявлениями которой можно считать возникновение (или усугубление) нарушений сердечного ритма, проводимости, тошноты и рвоты, а в тяжелых случаях - нарушение зрения. Глубокое корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГ, строго говоря, доказывает действие дигоксина и не является проявлением интоксикации. Однако появление подобных изменений на ЭКГ должно насторожить врача. Следует помнить, что при ХСН сердечные гликозиды улучшают клиническую симптоматику, снижают заболеваемость (число госпитализаций в связи с обострением ХСН) и не влияют на прогноз больных. Особенно это важно у больных с ИБС (постинфарктным кардиосклерозом) и синусовым ритмом, при которых дигоксин нужно назначать очень осторожно и при строгих показаниях. Клиническая фармакология бетаадреномиметиков Допамин Добутамин К оглавлению Фармакодинамика: Добутамин Механизм действия препарата связан с его способностью оказывать прямое стимулирующее действие на ß1-адренореактивные рецепторы миокарда. Оказывает выраженное положительное инотропное действие, т.е. обладает кардиотоническим, эффектом. Положительное хронотропное действие выражено слабо. Вследствие этого, так как препарат не вызывает значимого изменения частоты сердечных сокращений, при его введении потребность миокарда в кислороде существенно не увеличивается. На тонус сосудов почек не влияет, однако вследствие увеличения ударного и минутного объемов сердца кровоснабжение почек может увеличиться. Препарат не влияет на уровень диастолического АД, но несколько повышает уровень систолического. Однако следует помнить, что у пациентов с высокими цифрами АД в анамнезе возможно существенное увеличение АД. Фармакокинетика: Добутамин Начало действия через 1—2 мин от момента начала инфузии, максимальный эффект — с 10-й минуты, продолжительность действия после окончания инфузии — 3—10 мин. Метаболизируется в печени, выводится с мочой. Способ введения и дозы Препарат вводят только внутривенно капельно. Начальная скорость инфузии 2,5—5 мкг/ кг/мин, затем в зависимости от фармакологического эффекта, но не ранее, чем через 10 мин, дозу повышают до 10—15 мкг/кг/ мин. Максимальная скорость введения 20 мкг/кг/мин. Однако обычно максимальную дозу определяют по уровню частоты сердечных сокращений (ЧСС не должна увеличиваться более чем на 10—15 %). Длительность введения — от нескольких минут до нескольких часов. Для инфузии препарат готовят следующим образом: сначала во флакон 20 мл, содержащий 250 мг добутамина, вводят 10 мл физиологического раствора хлорида натрия или 5 %-го раствора глюкозы, если препарат полностью не растворился, добавляют еще 10 мл растворителя. После полного растворения препарата его разводят в 250 или 500 мл того же растворителя, а чтобы скорость введения составляла 5 мкг/кг/мин, следует в одну минуту вводить 0,005 мл первого или 0,01 мл второго раствора. При пересчете на вес пациента массой 70 кг скорость введения добутамина, растворенного в 250 мл, составляет приблизительно 20 капель в 1 мин, а в 500 мл — 40 капель в минуту. Показания к применению: Добутамин Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности; Острая сердечная недостаточность при остром инфаркте миокарда и кардиогенном шоке, в тех случаях, когда при кардиогенном шоке добутамин неэффективен (как правило, на фоне резкой гипотонии), его инфузию можно сочетать с инфузией допамина (доза 7,5 мкг/кг в 1 мин), в этом случае происходит суммация их положительного инотропного действия, улучшается кровоток в почках; Острая сердечная недостаточность не кардиогенного генеза, т.е. острая сердечная недостаточность, вызванная не патологией сердца, а например, сепсисом или гиповолюмией. В этих случаях препарат будет эффективен, если среднее АД выше 70мм рт. ст., а гиповолюмия компенсирована. Побочные эффекты: Добутамин При применении препарата возможны тахикардия, повышение артериального давления, эктопические желудочковые аритмии, а также тошнота, головная боль, боль в области сердца. Эти явления проходят при уменьшении скорости введения. Противопоказания к применению: Добутамин Гипертрофический субаортальный стеноз; тампонада сердца; гиповолемия. Взаимодействия с другими ЛС Фармакологически несовместим с ßадреноблокаторами, так как возможно резкое развитие ОПС. Противопоказано совместное применение с антидепрессантами — ингибиторами МАО (инказан, ниаламид и др.). Добутамин является синергистом натрия нитропруссида. Фармацевтически несовместим с этанолом и растворами щелочей (например, натрия гидрокарбонатом). Фармакодинамика: Допамин Механизм действия препарата связан с его способностью стимулировать специфические рецепторы симпатической нервной системы: в минимальных дозах (0,5—2 мкг/кг) стимулирует дофаминергические рецепторы, в средних (2— 10 мкг/кг) — ß-адренореактивные рецепторы, а в высоких (более 10 мкг/кг) — аадренорецепторы. Действуя как агонист ß-адренореактивных рецепторов, допамин оказывает положительное инотропное действие и увеличивает высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов; что приводит к повышению сократимости миокарда, увеличению работы сердца, подъему систолического АД. За счет сопутствующего увеличения ЧСС повышается потребность сердца в кислороде. Важной отличительной способностью допамина является его влияние на функциональное состояние почек — препарат расширяет почечные сосуды, увеличивает почечный кроваток, клубочковую фильтрацию, натрийурез и диурез. Однако с увеличением дозы препарата выше 10 мкг/кг за счет стимулирующего влияния на а-адренорецепторы препарат может вызвать сужение почечных артерий и уменьшить количество выделяемой мочи. У пациентов, страдающих хронической недостаточностью кровообращения, уменьшается сердечный выброс за счет возрастания ОПС. У пациентов с нормальной сократительной функцией сердечной мышцы повышение дозы препарата сопровождается подъемом систолического и диастолического АД, усилением сократимости миокарда и увеличением ударного объема. Фармакокинетика: Допамин Начало действия через 1—5 мин от момента начала инфузии, максимальный эффект в отношении сердечно-сосудистой системы — с 70-й минуты инфузии, в отношении влияния на функцию почки — с 30-й минуты. Продолжительность действия 5—10 мин после прекращения инфузии. Препарат метаболизируется в печени, почках, плазме крови. Около 25 % препарата метаболизируется в нервных окончаниях симпатических нервов до норадреналина. Выводится почками. Способ применения и дозы Препарат вводится только в/в (для инъекции лучше использовать крупную вену). Начальная скорость инфузии 2—5 мкг/кг/мин. Затем, в зависимости от фармакологического эффекта, но не ранее, чем через 10 мин, постепенно увеличивают дозу до 25, реже — до 50 мкг/кг/мин. Следует помнить, что при скорости введения выше 5 мкг/кг/мин возможно увеличение давления в системе легочной артерии, увеличение числа сердечных сокращений и за счет положительного батмотропного действия препарата — развитие экстрасистолии. При появлении экстрасистол, тахикардии, повышении диастолического артериального давления и/или уменьшении количества выделяемой мочи (менее 0,3 мл/мин) скорость инфузии замедляют или постепенно прекращают введение препарата. В случае недостаточного влияния препарата на экскреторную функцию почек пациентам с острой почечной недостаточностью, в/в капелъно вводят фуросемид со скоростью 10—75 мг/кг/ч или 100—200 мг каждые 6—8 ч. Длительность инфузии допамина — от нескольких часов до нескольких суток. Для инфузии препарат готовят следующим образом: ампулу, содержащую в 5 мл раствора 200 мг препарата, разводят в 250 мл или 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 %-го раствора глюкозы. При этом в первом случае концентрация препарата составляет 800 мкг/мл, а во втором — 400 мкг/мл. Для того, чтобы скорость инфузии при массе тела пациента 70 кг составляла 5 мкг/кг/мин, допамин, разведенный в 250 мл, вводят со скоростью 2—3 капли в 1 мин, а допамин, разведенный в 500 мл — со скоростью 5 капель в 1 мин. Следует избегать попадания препарата под кожу ввиду возможности развития некроза. В том случае, если произойти попадание допамина под кожу, место попадания обкалывают 1 мл аадреноблокатора фентоламина, растворенным в 10 мл изотонического раствора хлорида. Показания к применению: Допамин Резистентная (устойчивая) к обычной терапии сердечная недостаточность. Почечная недостаточность, в том числе и острая почечная недостаточность. Шок различного генеза: кардиогенный, постоперационный, инфекционно-токсический, анафилактический, гиповолюмическип. При гиповодюмическом шоке перед введением допамина необходимо восстановить объем циркулирующей крови. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Побочные эффекты: Допамин Большие дозы вызывают: спазм периферических сосудов, тахикардию, желудочковую экстрасистолию, появление узлового ритма, стенокардические боли, нарушений дыхания, головную боль, психомоторное возбуждения и другие признаки адреномиметического действия. Противопоказания к применению: Допамин Феохромоцитома; Нарушения ритма сердца. Взаимодействия с другими ЛС Не следует совместно применять допамин с антидепрессантами — ингибиторами МАО (инказан, ниаламид), а также с циклопропаном и галогенсодержащими средствами для наркоза (фторотан, трихлорэтилен). Допамин несовместим с алкалоидами спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин и др.). Допамин усиливает эффекты αдреномиметиков и петлевых диуретиков. Клиническая фармакология стимуляторов глюкагоновых рецепторов Глюкагон К оглавлению Фармакодинамика Глюкагон — это полисахарид, вырабатывающийся альфа-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Является физиологическим антагонистом инсулина, повышает содержание сахара в крови. Этот эффект связан с его способностью стимулировать гдюкагоновые рецепторы I типа, расположенные на мембранах клеток печени и скелетной мускулатуры, в результате чего в этих клетках происходит быстрый распад гликогена до глюкозы. Глюкагон также обладает способностью стимулировать глюкагоновые рецепторы II типа, расположенные в миокарде. Их стимуляция приводит к усилению сократительной способности миокарда, увеличению ЧСС, повышению автоматизма синоатриального и атриовентрикулярного узлов, улучшению проведения по проводящей системе сердца, расширению коронарных сосудов. В основе кардиотонического действия глюкагона лежит его способность опосредованно увеличивать концентрацию цАМФ в кардиомиоцитах, т.е. глюкагон действует подобно бета-адреномиметикам, но реализует свои эффекты через глюкагоновые рецепторы. В связи с гипергликемической активностью глюкагон увеличивает выход ионов калия из клеток в кровь, однако в связи с рефлекторным увеличением выработки инсулина калий вновь входит в клетки миокарда и уровень его в крови уменьшается. Помимо этого, глюкагон обладает противоаритмической и спазмолитической активностью, способствует высвобождению катехоламинов. Фармакокинетика Обладает низкой биодоступностью. Применяется только парентерально. При в/в введении: начало действия через 45—60 с, максимальный эффект через 2—5 мин, продолжительность действия после окончания инфузии —10—25 мин. При в/м введении: начало действия через 4—7 мин, максимальный эффект — через 9— 17 мин, продолжительность действия — 12—32 мин. Биотрансформируется в печени. Выводится с желчью и мочой. Способ применения и дозы В качестве кардиотонического средства — в/в струйно 0,005—0,15 мг/кг (при передозировке ß-адреноблокаторов); 2 мг в/в (при передозировке антагонистов ионов кальция), а затем в/в капельно со скоростью 1—5 мг/час (поддерживающая доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного). Показания к применению Острая ПК, вызванная передозировкой бета-адреноблокаторов и антагонистов ионов кальция; гипогликемическая кома; обструкция пищевода инородными телами. Побочные эффекты Тошнота, рвота (редко). Осторожно следует применять пациентам с легочным сердцем ввиду возможности повышения давления в малом кругу кровообращения и больным, страдающим сахарным диабетом. Противопоказания к применению: Гипергликемия; инсулинома, так как возможно развитие парадоксальной гипогликемии; феохромоцитома — в связи с выбросом катехоламинов возможно развитие гипертонического криза. Взаимодействия с другими ЛС Глюкагон усиливает действие непрямых антикоагулянтов (неодикумарин, синкумар, фенилин и др.). Клиническая фармакология лекарственных средств, повышающих уровень цАМФ Амринон Милринон К оглавлению Фармакодинамика Препараты этой группы тормозят активность фермента цАМФазы, разрушающей в клетках ц-АМФ. В результате этого содержание ц-АМФ в сократительных кардиомиоцитах возрастает; ц-АМФ запускает в клетке ряд сложных биохимических процессов, результатом которых является выход ионов кальция из внутриклеточных депо, что ведет к существенному увеличению сократимости сердечной мышцы, т.е. положительному инотропному эффекту. Препараты оказывают прямое миолитическое действие, понижают тонус гладкой мускулатуры артериол и вен, тем самым снижают пред- и постнагрузку на миокард. Положительной особенностью действия препаратов является то, что увеличение минутного объема сердца происходит без увеличения ЧСС, т.е. без повышения потребности сердца в кислороде. Препараты также понижают давление в легочной артерии. Фармакокинетика Плохо всасываются в ЖКТ. Применяются только парентерально — в/в; начало действия после введения — через 1—2 мин, максимальный эффект — через 5— 10 мин после начала инфузии. Продолжительность действия после окончания инфузии — 10— 20 мин. Метаболизируются в печени. Выводятся с мочой. Способ применения и дозы Амринон. Вводят болюсом в/в струйно 0,75 мг/кг в течение 2— 3 мин с последующей инфузией 5—10 мкг/кг/мин. Струйное в/в введение можно повторить через 30 мин. Максимальная суточная доза—10 мг/кг. Милринон. Вводят болюсом в/в струйно 50 мкг/кг в течение 10 мин с последующей инфузией 0,375—0,75мкг/кг/мин. Максимальная суточная доза —1,13 мг/кг. Показания к применению Кратковременная (не более суток) терапия тяжелых форм НК у пациентов, не поддающихся лечению другими кардиотоническими ЛС. Однако при острой сердечной недостаточности, развившейся на фоне ОИМ, препараты этой группы не применяют ввиду их проаритмического действия. Побочные эффекты Гипотония (при совместном применении с периферическими вазодилататорами); проаритмическое действие; нарушение функции печени; тромбоцитопения. Противопоказания к применению: Тяжелые формы стеноза аорты; субаортальный стеноз у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией; недавно перенесенный инфаркт миокарда. Взаимодействия с другими ЛС Сердечные гликозиды усиливают кардиотонический эффект Амринона и Милринона, однако при этом возрастает риск гликозидной интоксикации ввиду развития гипокалиемии. Милринон фармацевтически несовместим с петлевыми диуретиками фуросемидом и буметамидом. Задания для самостоятельной работы студентов К оглавлению Учебно-целевые вопросы по теме: «Клиническая фармакология кардиотонических лекарственных средств» К оглавлению 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Сердечная недостаточность: определение, виды, механизмы развития, основные факторы риска; ХСН: стадии развития; ОСН: клинические варианты; Тактика лечения ХСН и ОСН; Классификация и фармакологическая характеристика лекарственные средств, применяемых для лечения СН: ингибиторы АПФ, блокаторы АР; диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты; Клиническая фармакология кардиотонических средств: сердечные гликозиды, бета-адреномиметики, стимуляторы глюкагоновых рецепторов, средства, повышающие уровень ц-АМФ; Тактика фармакотерапии ХСН в зависимости от стадии заболевания; Тактика фармакотерапии ОСН в зависимости от клинической картины; Способы применения, дозы, пропись в рецептах кардиотонических средств; Клиника и принципы фармакотерапии гликозидной интоксикации. Тестовые задания по теме: «Клиническая фармакология кардиотонических лекарственных средств» К оглавлению 1. Как влияют сердечные гликозиды на деятельность сердца?: а) Увеличивают силу сердечных сокращений. б) Уменьшают силу сердечных сокращений. в) Увеличивают частоту сердечных сокращений. г) Замедляют атриовентрикулярную проводимость д) Облегчают атриовентрикулярную проводимость. е) Повышают автоматизм (в высоких дозах). 2. Какие эффекты вызывают сердечные гликозиды у больных застойной сердечной недостаточностью? а) Увеличение ударного и минутного объема сердца. б) Удлинение диастолы. в) Укорочение диастолы. г) Уменьшение венозного давления. д) Увеличение венозного давления. е) Уменьшение одышки. ж) Уменьшение отеков. з) Увеличение диуреза. 3. Что характерно для дигоксина? а) Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. б) Плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. в) Может назначаться внутрь и внутривенно. г) Начало действия после введения в вену через 5-30 мин. д) Применяется только при острой сердечной недостаточности. е) Применяется при острой и хронической сердечной недостаточности. ж) Обладает умеренной способностью к кумуляции. 4. Особенности действия и применения дигитоксина по сравнению с дигоксином: а) Лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта. б) Хуже всасывается из желудочно-кишечного тракта. в) Эффект развивается медленнее. г) Действует длительнее. д) Обладает менее выраженной способностью к кумуляции. е) Применяется при хронической сердечной недостаточности. 5. Что характерно для строфантина К? а) Полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. б) Почти не всасывается из желудочно-кишечного тракта. в) Вводится только внутривенно. г) Начало действия при внутривенном введении через 5-10 мин. д) Максимальный эффект через 0,5-1,5 ч. е) Практически не кумулирует. 6. С каким препаратом сходен коргликон по скорости развития, продолжительности эффекта, всасываемости из желудочнокишечного тракта и способности к кумуляции? а) С дигитоксином. б) С дигоксином. в) Со строфантином. 7. При каких патологических состояниях применяют сердечные гликозиды? а) Тахиаритмическая форма мерцательной аритмии предсердий. б) Отеки почечного происхождения. в) Острая сердечная недостаточность. г) Хроническая сердечная недостаточность. 8. Какие препараты сердечных гликозидов применяют преимущественно при острой сердечной недостаточности? а) Дигитоксин. б) Строфантин. в) Коргликон. 9. Основные признаки токсического действия сердечных гликозидов: а) Резкая брадикардия. б) Замедление атриовентрикулярной проводимости. в) Облегчение атриовентрикулярной проводимости. г) Экстрасистолия. д) Тошнота. е) Рвота. ж) Нарушения цветового зрения. 10. Какие средства применяют при интоксикации сердечными гликозидами? а) Калия хлорид. б) Кальция хлорид. в) Атропин. г) Таблетки «Аспаркам». 11. С какими целями при гликозидной интоксикации назначают атропин? а) Для устранения атриовентрикулярной блокады. б) Для повышения частоты сердечных сокращений. в) Для устранения аритмий. 12. По скорости развития кардиотропного эффекта сердечные гликозиды можно расположить: а) Строфантин>дигитоксин>дигоксин; б) Строфантин>дигоксин>дигитоксин; в) Дигоксин>дигитоксин>строфантин. 13. Способность к кумуляции убывает в ряду: а) Дигоксин-дигитоксин-строфантин. б) Строфантин-дигоксин-дигитоксин. в) Дигитоксин-дигоксин-строфантин. 14. Фармакокинетические параметры какого сердечного гликозида приведены ниже? При приеме per os биодоступность 100 %, начало действия через 2—3 ч, максимальный эффект через 8—14 ч, продолжительность действия до 14 дней. Связь с белками плазмы крови 90—97%. Метаболизируется в печени, однако большая часть препарата в неизменном виде выделяется с желчью в кишечник, где абсорбируется. Кишечно-печеночная рециркуляция продолжается до тех пор, пока весь не связанный с белками плазмы крови препарат метаболизируется в печени. Экскретируется с мочой и желчью. Кумулируется в организме: а) дигитоксин; б) дигоксин; в) целанид. 15. Какими параметрами характеризуется средняя степень интоксикации сердечными гликозидами: а) анорексия, тошнота, диарея, головная боль, боль в нижней половине лица, брадикардия; на ЭКГ - АV-блокада I-II степени, резкое снижение сегмента ST, инверсия зубца Т, экстрасистолия; б) умеренная брадикардия, слабость; на ЭКГ - удлинение интервала PQ, незначительное снижение сегмента ST; в) симптомы сердечной и коронарной недостаточности, неукротимая рвота, нарушения зрения (нечеткость изображения, желтые и зеленые пятна, светящийся ореол вокруг отдельных предметов, диплопия, т.е. двоение в глазах), афазия (нарушение речи), галлюцинации, судороги; на ЭКГ-АV-блокада III степени, предсердная и узловая экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия. 16. Какие из негликозидных кардиотоников относятся к группе ЛС, повышающих в кардиомиоцитах уровень цАМФ: а) допамин, добутамин; б) амринон, милринон; в) глюкагон. 17. Каковы показания к применению глюкагона в качестве кардиотонического ЛС: а) острая недостаточность кровообращения, не поддающаяся лечению другими кардиотоническими ЛС; б) острая недостаточность кровообращения, вызванная передозировкой β-адреноблокаторов; в) острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности. 18. Какой из перечисленных ниже ßадреностимуляторов в средних терапевтических дозах практически не вызывает тахикардию: а) допамин; б) добутамин. 19. Какой из перечисленных ниже ßадреностимуляторов улучшает функциональное состояние почек: а) допамин; б) добутамин. 20. Какие сердечные гликозиды, как правило, используют при быстрой дигитализации: а) для в/в введения; б) для приема per os. 21. После проведения быстрой дигитализации и получения желаемого терапевтического эффекта: а) прием сердечных гликозидов прекращают; б) в/в введение сердечных гликозидов продолжают; в) переходят на прием поддерживающих доз сердечных гликозидов. 22. С какими ЛС наиболее часто комбинируют сердечные гликозиды для лечения хронической сердечной недостаточности: а) с мочегонными ЛС из группы петлевых или тиазидных диуретиков, ингибиторами АПФ; б) с мочегонными ЛС, β-адреностимуляторами, антагонистами ионов Са; в) с ингибиторами АПФ, ß-адреноблокаторами. 23. Какой негликозидный кардиотоник следует использовать у пациентов с острой коронарной недостаточностью и цифрами АД 90/60 и ЧСС= 130 уд./мин: а) допамин; б) добутамин; в) глюкагон. 24. Какой негликозидный кардиотоник следует использовать у пациентов с острой сердечной недостаточностью, осложненной острой почечной недостаточностью, с АД 80/40 и ЧСС = 96 уд./мин.: а) допамин; б) добутамин; в) глюкагон. Ситуационные задачи по теме: «Клиническая фармакология кардиотонических лекарственных средств» К оглавлению 1. Какие изменения в деятельности сердца (варианты А-В) происходят под влиянием сердечных гликозидов: Функции Сократимость / варианты А Б В Частота сердечных сокращений Проводимость Автоматизм 2. Определите сердечные гликозиды АВ (дигоксин, дигитоксин, строфантин): Свойства веществ Основные пути введения Латентный период при введении внутрь А Внутривенно Б Внутрь, внутривенно 0,5 -2 часа Внутрь 2-4 часа В Полное выведение Выраженность кумуляции 3-10 минут 1-3 дня + 5-30 минут 2-7 дней ++ 2—3 недели ++++ внутривенно 3. Укажите направленность действия сердечных гикозидов на некоторые параметры деятельности сердца и гемодинамики при сердечной недостаточности: Параметры деятельности сердца и гемодинамики Систола (сила) Систола (продолжительность) Диастола (продолжительность) Ударный объем Минутный объем Частота сердечных сокращений Проведение импульсов по проводящей системе Венозное давление Кровоснабжение паренхиматозных органов Объем циркулирующей крови Направленность действия сердечных гликозидов 4. Определите, как изменится действие веществ группы I при их комбинации с веществами группы II Группа I 1. Сердечные гликозиды (отрицательный дромотропный эффект) 2. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров (гипотензивный эффект) 3. Ингибиторы АПФ (гипотензивный эффект) Группа II β-адреноблокаторы диуретики (салуретики) диуретики (салуретики) Усиление эффекта Ослабление эффекта 5. Оцените правильность утверждений и их логическую связь: В каждом положении (№ 1-14) следует указать: а) правильно ли первое (I) утверждение; б) правильно ли второе (II) утверждение; в) имеется ли логическая связь между первым и вторым утверждением . Правильность отмечать знаком «+», неправильность — «-». I II 1 Сердечные гликозиды повышают силу и частоту сердечных сокращений, потому что сердечные гликозиды уменьшают содержание ионов кальция в кардиомиоцитах. 2 Добутамин оказывает кардиотоническое действие, потому что добутамин стимулирует β1 адренорецепторы сердца и увеличивает содержание цАМФ в кардиомиоцитах. 3 Нитроглицерин уменьшает потребность миокарда в кислороде, потому что нитроглицерин уменьшает пред- и постнагрузку на сердце. 4 Нитроглицерин уменьшает преднагрузку на сердце, потому что нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды. 5 Эналаприл понижает активность ренин ангиотензиновой системы, потому что эналаприл нарушает образование ангиотензина II. 6. Выпишите в рецептах: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Сердечный гликозид при острой сердечной недостаточности. Препарат наперстянки (таблетки). Сердечный гликозид с малым латентным периодом действия. Препарат ландыша. Комбинированный препарат калия и магния при интоксикации сердечными гликозидами. М-холиноблокатор при нарушениях проводимости, вызываемых сердечными гликозидами. Кардиотоническое средство негликозидной структуры. Эталоны ответов к заданиям для самостоятельной работы студентов К оглавлению Эталоны ответов к тестовым заданиям 1. а, г, е; 2. а, б, г, е, ж, з; 3. а, в, г, е, ж; 4. а, в, г, д, е; 5. б, в, г, д, е; 6. в; 7. а, в, г; 8. б, в; 9. а, б, д, е, ж; 10. а, в, г; 11.б; 12. б; 13. в; 14. а; 15. а; 16. б; 17. б; 18. б; 19. а; 20. а; 21. в; 22. а; 23. б; 24. а. Эталоны ответов к ситуационным задачам: № 1 – А; Эталоны ответов к ситуационным задачам: № 2: А – Строфантин; Б – Дигоксин; В – Дигитоксин. Эталоны ответов к ситуационным задачам: № 3: Параметры деятельности сердца и гемодинамики Направленность действия сердечных гликозидов Систола (сила) возрастает Систола (продолжительность) уменьшается Диастола (продолжительность) увеличивается Ударный объем возрастает Минутный объем возрастает Частота сердечных сокращений уменьшается Проведение импульсов по проводящей системе замедляется Венозное давление снижается Кровоснабжение паренхиматозных органов улучшается Объем циркулирующей крови Снижается Эталоны ответов к ситуационным задачам: № 4 Группа I Группа II 1. Сердечные гликозиды β-адреноблокаторы (отрицательный дромотропный эффект) Усиление эффекта + 2. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров (гипотензивный эффект) диуретики (салуретики) + 3. Ингибиторы АПФ (гипотензивный эффект) диуретики (салуретики) + Ослабление эффекта Эталоны ответов к ситуационным задачам: № 5 I II 1 - Сердечные гликозиды повышают силу и частоту сердечных сокращений, потому что сердечные гликозиды уменьшают содержание ионов кальция в кардиомиоцитах. + 2 + Добутамин оказывает кардиотоническое действие, потому что добутамин стимулирует β1 адренорецепторы сердца и увеличивает содержание цАМФ в кардиомиоцитах. 3 + Нитроглицерин уменьшает потому что нитроглицерин уменьшает пред- и потребность миокарда в постнагрузку на сердце. + кислороде, 4 + Нитроглицерин уменьшает преднагрузку на сердце, потому что нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды. - 5 + Эналаприл понижает активность ренин ангиотензиновой системы, потому что эналаприл нарушает образование ангиотензина II. + Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в Росссии. – М.: Астра Фарм Сервис, 2005 год; Крыжановский С. А. «Клиническая фармакология». – М.: Мастерство: Высшая школа, 2001.; Громова Э. Г. Справочник по лекарственным средствам с рецептурой для фельдшеров и медицинских сестер. – СПб.: Фолиант, 1999. Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М.: Универсум паблишинг, 1997; Лоуренс Д. Г., Бенит П. Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 1993 Машковский М. Д. Лекарственные средства. – М.: Новая волна, 2004; Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпуск V, 2004 год; Стандарты медицинской помощи.
