Стадии развития ХСН
advertisement
Хроническая сердечная недостаточность Доцент, к.м.н. Родионов Антон Владимирович Хроническая сердечная недостаточность • неспособность сердца обеспечивать кровообращение, соответствующее метаболическим потребностям организма • снижение насосной функции сердца • хроническая гиперактивация нейрогормональных систем Ведущие причины ХСН • • • • Ишемическая болезнь сердца Артериальная гипертензия Кардиомиопатии Клапанные пороки сердца Классификация ХСН по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко Стадия Клинические проявления I Признаки НК отсутствуют в покое и появляются только при физической нагрузке IIА Признаки застоя отмечаются в одном круге кровообращения (лево- или правожелудочковая) Тотальная НК с застоем по обоим кругам (лево- и правожелудочковая) IIБ III Постоянные симптомы НК + дистрофические изменения органов и тканей (желтуха, асцит, кахексия, пигментация, трофические язвы) Классификация ХСН по NYHA ФК Клиническая характеристика I Отсутствие ограничений физической активности. Обычная физическая активность не вызывает симптомов ХСН. II Небольшое ограничение физической активности. Обычная физическая активность вызывает усталость, сердцебиение или одышку. III Выраженное ограничение физической активности. Отсутствуют признаки ХСН в покое. IV Симптомы ХСН присутствуют в покое, усиливаясь при физической нагрузке Стадии развития ХСН по ACC/AHA 2005 Стадия А Пациенты с высоким риском развития ХСН, но без структурных изменений сердца и симптомов ХСН АГ, атеросклероз, диабет, ожирение, МС Стадия В Пациенты со структурными изменениями сердца, но без симптомов ХСН Пост-ИМ, ГЛЖ, ФВ, болезни сосудов Стадия С Пациенты со структурными изменениями сердца и симптомами ХСН Изменения сердца, одышка, сниженная толерантность к нагрузке Стадия D Рефрактерная ХСН, требующая особых интервенционных мероприятий Симптомы ХСН в покое несмотря на проводимую терапию 2009 Heart Failure Guidelines Критерии, используемые при определении диагноза ХСН Симптомы (жалобы) • Одышка • Быстрая утомляемость • Сердцебиение • Кашель • Ортопноэ Клинические признаки Объективные признаки дисфункции сердца • Застой в легких (влажные • ЭКГ, рентгенография мелкопузырчатые хрипы) • Периферические отеки • Тахикардия (> 90’) • Набухшие яремные вены • Гепатомегалия • Ритм галопа • Кардиомегалия грудной клетки • Систолическая дисфункция (снижение сократимости) • Диастолическая дисфункция (допплер Эхо-КГ, ДЗЛА) • Гиперактивность мозгового натрийуретического пептида Состояния, приводящие к ухудшению стабильной ХСН • Отсутствие приверженности медикаментозной терапии, водному и солевому режиму • Развитие острой ишемии миокарда • Неконтролируемые цифры АД • Фибрилляция предсердий и другие виды аритмий • Назначение препаратов, угнетающих сократимость (верапамил, дилтиазем, БАБ в больших дозах) • ТЭЛА • Прием НПВС • Злоупотребление алкоголем • Сахарный диабет и патология щитовидной железы • Сопутствующие инфекционные заболевания (пневмонии, вирусные инфекции) 2009 Heart Failure Guidelines Желудочковая активность ограничивает возможность выполнения привычных нагрузок в жизни… Цели лечения ХСН Устранение симптомов – одышки, отеков, слабости и др. Уменьшение числа госпитализаций Улучшение качества жизни Замедление прогрессирования болезни Предотвращение клинически выраженной декомпенсации Продление жизни Немедикаментозное лечение ХСН • Диета (ограничение поваренной соли до 3-1,5-1 г/сутки), высококалорийная и легкоусваиваемая пища с достаточным содержанием белка и витаминов • Ограничение потребление жидкости (до 1,5 л/сутки) • Отказ от курения • Режим физической активности (определение режима при помощи 6-минутного теста) Стероиды Цитопротекторы Медикаментозное лечение ХСН (основные средства) 1. Ингибиторы АПФ (показаны всем больным ХСН) 2. ß-адреноблокаторы (дополнительно к иАПФ) 3. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (при плохой переносимости иАПФ) 4. Антагонисты рецепторов к альдостерону (применяются в сочетании с иАПФ). 5. Диуретики (при избыточной задержке Na и воды) 6. Сердечные гликозиды (препараты выбора - при постоянной форме фибрилляции предсердий) Терапия ХСН (рекомендации ОССН, 2009 г) Ингибиторы АПФ Неназначение иАПФ больным ХСН не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных Ингибиторы АПФ • Назначаются во всех случаях у пациентов с симптомами ХСН и без со снижением ФВ менее 40% • Пациентам с непереносимостью иАПФ следует назначать БРА Эналаприл продлевает жизнь и снижает заболеваемость у больных ХСН Исследование К о л б и о ч л е ь с т н в ы о П р е п а р а т У м х 253 больных ( SOLVD N Y H I V N Y H A I V I I , э н I I I э н Y H а л а и е п а э б р ц и е е б р ш е щ т е н л : 2 7 % л : 1 6 % л : н и е й о с т р у п р и и о б о I I , I I I н а л а п р и и д р а л а з ) и 2 8 э и з д C о и с н l о и г н а л а п + р т в % б р и а п н , H V ц а л р м ь ) A I п а л п , г N л п 804 больных ( а ) 2569 больных ( V-HeFT II A н о с CONSENSUS е д т Postgrad Med 2001; 109: 3645. л а е Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда Исслед ование Препарат Дозы Выбо рка Набл юден ие AIRE ramipril 2 x 5 мг 2006 TRAC E trandolap ril 2 x 4 мг SAVE captopril 2 x 50 мг Снижение риска Уровень смертности Кол-во требующ их терапии Публикац ия всего препара т плацеб о 15 мес 27 % 16.9 % 22.6 % 17 1993 Lancet 1749 26 мес 22 % N.M. N.M. 13 1995 NEJM 2231 42 мес 19 % N.M. N.M. 24 1992 NEJM ИАПФ особенно эффективны 41 у наиболее тяжелых больных с обширным 1992 SOVID enalapril 2 x 10 мг 4218 16 % 34.7 % 42.3 % N.M. некрозом миокарда, сниженной сократительной способностью ЛЖNEJM (ФВ ≤40 мес %), симптомами СН, СД. Вместе с тем они улучшают прогноз и у больных без SMILE 12 1995 zofenopril 2 x 30 мг 1556 уменьшения 29 %ФВ. Положительное 10.0 % 14.1 % 63 клинически значимого влияние на I мес NEJM смертность отмечается с самого начала ИМ и увеличивается SMILE Am. Heart zofenopril 2 x 30 мг 1024 6 нед N.M. N.M. N.M. N.M. при продолжении использования иАПФ. ИАПФ следует применять с II J. 2003 первых суток заболевания. Рекомендации по применению ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности Препараты и дозы Препараты Начальная доза Целевая доза Каптоприл 6,25 мг – 3 раза в день 50-100 мг – 3 раза в день Эналаприл 2,5 мг – 2 раза в день 10-20 мг 1 раз в день Лизиноприл 2,5-5 мг 1 раз в день 30-35 мг 1 раз в день Рамиприл 2,5 мг 1 раз в день 5 мг 2 раза в день или 10 мг в день Трандолаприл ,50 мг 1 раз в день 4 мг 1 раз в день Eur Heart J 2008 Больной, перенесший инфаркт миокарда 6 месяцев назад, присоединилась СН III, ФВ 30%. Какой ИАПФ предпочтительнее назначить? Результаты опроса 81 врача (Москва, Московская область, Владивосток). Секция рациональной фармакотерапии ВНОК, 2010 ß-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы • Рекомендуется назначать пациентам с ХСН с ФВ менее 40% • Сочетание БАБ и иАПФ особенно рекомендуется у пациентов с пост-ИМ • Лечение должно начинаться с маленьких доз с последующим титрованием (увеличение дозы не быстрее чем 1 раз в 2 недели) ß-адреноблокаторы, доказавшие свою эффективность при ХСН • Бисопролол (CIBIS-II; 2600 больных; снижение риска смерти на 34%) • Метопролол замедленного высвобождения (MERIT-HF; 4000 больных; снижение риска смерти на 34%) • Карведилол (COPERNICUS; 2200 больных; снижение риска смерти на 35%) • Небиволол (SENIORS; 2135 больных > 70 лет, снижение риска на 14%) Стратегия назначения ß-адреноблокаторов у больных ХСН БАБ Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза Бисопролол 1,25 х 1 10 х 1 10 х 1 Метопролол-SR 12,5 х 1 100 х 1 200 х 1 Карведилол 3,125 х 1 25 х 2 25 х 2 Небиволол 1,25 х 1 10 х 1 10 х 1 Ивабрадин –альтернатива или дополнение к βадреноблокаторам? Как расценивать перспективы препаратов блокируещих If рецепторы в терапии сердечной недостаточности Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина на первичную конечную точку Первичная конечная точка: вероятность сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда, поступления в стационар по поводу ухудшения течения сердечной недостаточности. Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина на первичную конечную точку в подгруппе больных с ЧСС более 70 в мин. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II Блокаторы рецепторов к ангиотензину II • Рекомендуется назначать пациентам с ХСН с ФВ менее 40% при непереносимости иАПФ • Предпочтительно назначать пациентам с ХСН после ИМ • Нецелесообразно комбинировать с ингибиторами АПФ Применение валсартана при ХСН разрешено FDA Показания и применение Валсартан показан для лечения ХСН (III-IV класс по NYHA) у пациентов с непереносимостью иАПФ. В контролируемом клиническом исследовании валсартан значимо снижал частоту госпитализации в связи с ХСН. Не получено доказательств того, что применение Диована приносит дополнительные выгоды при назначении совместно с достаточной дозой иАПФ. Сочетание валсартана с иАПФ и бета-блокаторами не рекомендуется. Антагонисты альдостерона Острая и хроническая сердечная недостаточность: ESC - 2012 • Расширение показаний к назначению антагонистов минералокортикоидных рецепторов • Новое показание к назначению ингибитора синусового узла ивабрадина • Расширение показаний к СРТ • Новые данные о роли коронарной реваскуляризации при ХСН • Увеличение роли устройств поддержки ЛЖ (VAD) • Экстренные транскатетерные вмешательства на клапанах Фармакотерапия для всех больных ХСН II—IV функционального класса • Ингибиторы АПФ • Бета-блокаторы • Антагонисты минералокортикоидных рецепторов Исследование RALES: спиронолактон при ХСН III-IV ФК ↓ риска смерти на 30 % • Антиальдостероновая терапия эплереноном показана пациентам после ИМ, • получающим лечение ингибиторами АПФ и β-блокаторами, • с ФВЛЖ ≤35% и наличием либо сахарного диабета, либо сердечной недостаточности • без значимого нарушения функции почек [сывороточный креатинин >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) для мужчин и >177 мкмоль/л (>2,0 мг/дл) для женщин или гиперкалиемии. Острый коронарный синдром с подъемом ST: Европейские рекомендации, 2012 г Антагонисты альдостерона, в частности эплеренон, показаны пациентам с фракцией выброса ≤40% и сердечной недостаточностью или сахарным диабетом без почечной недостаточности и гиперкалиемии Всем больным с II-IV ФК NYHA и ФВ ≤35% на терапии ингибитором АПФ (или АРА) и бетаблокатором для снижения риска госпитализации и преждевременной смерти ЭПЛЕРЕНОН СПИРОНОЛАКТОН Исследования EPHESUS, EMPHASIS-HF Исследование RALES Больные после ИМ с ФВ ЛЖ ≤40% и СН или сахарным диабетом, больные с ХСН II ФК ХСН III-IV ФК Особенности применения антагонистов альдостерона у больных ХСН • Рекомендуется пациентам с NYHA III-IV ф.к. в дополнении к стандартным диуретикам • Особенно рекомендуется пациетам с ХСН с перенесенным ИМ и ФВ менее 40% • Не рекомендуется назначение при креатинине > 2,5 мг/дл и уровне калия > 5,0 ммоль/л • Необходим тщательный контроль уровня калия на фоне проводимой терапии • При декомпенсации ХСН спиронолактон нужно применять в высоких дозах (150-300 мг/сутки) на 2-3 недели до достижения компенсации, а затем – в малых (25-50 мг/сутки) Диуретики Эволюция диуретической терапии в лечении ХСН Фуросемид 1964 Сульфаниламидные Диуретики 1949 1924 Мерсалил Фитосборы Соли тяжелых металлов 1993 Торасемид 1957 Гидрохлортиазид Тиазидные и тиазидоподобные диуретики Официнальное название Коммерческие названия Гидрохлортиазид «Гипотиазид» (Sanofi) Индапамид «Арифон-ретард» (Servier); «Индап» (Чехия); «Равел-СР» (KRKA) Хлорталидон Только в составе препарата «Тенорик» ЛЕЧЕНИЕ ОТЕЧНОГО СИНДРОМА ТИАЗИДАМИ: ПРОБЛЕМЫ Зависимость диуретического эффекта от альбуминемии и величины СКФ Гипокалиемия, гипонатриемия Негативные метаболические эффекты (гиперурикемия, cахарный диабет) Ухудшение качества жизни Петлевые диуретики Официнальное название Коммерческие названия Буметанид «Буфенокс» (РФ) Торасемид «Диувер» (Teva) Фуросемид «Лазикс» (Aventis); «Фуросемид» Этакриновая кислота «Урегит» (Egis) Проблемы, сопряженные с приемом петлевых диуретиков Выводят калий и магний из плазмы Не увеличивают продолжительность жизни Принимаются только натощак Не всегда эффективны – возникает рефрактерность Действуют несколько часов и требуют многократного приема При приеме вызывают дискомфорт так как увеличивают частоту мочеиспусканий Сердечные гликозиды Подобно морковке перед носом ослика Особенности применения сердечных гликозидов у больных ХСН • Применение высоких (более 0,375 мг/сутки) доз дигоксина у больных ХСН чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз • У пожилых больных суточная доза дигоксина должна быть уменьшена до 1/4-1/2 таблетки • При фибрилляции предсердий дигоксин является препаратом первого ряда за счет способности замедлять а/в проводимость и урежать ЧСС • Лечение больных ХСН сердечными гликозидами рекомендуется при крайне низкой ФВ (< 25%), кардиомегалии и неишемической этиологии ХСН. • Рекомендуется сочетание сердечных гликозидов с БАБ Ресинхронизирующая терапия Повышает эффект работы ослика Заключение • Выбор лекарственного препарата для пациента с ХСН определяется современными отечественными и зарубежными рекомендациями с учетом функционального класса и стадии процесса • Лечение ХСН не отменяет необходимости терапии основного заболевания • Одновременно не следует забывать о сочетании фармакотерапии с немедикаментозным воздействием
