Возможности холтеровского мониторирования в выявлении
advertisement
Возможности холтеровского мониторирования в выявлении пациентов с высоким риском синдрома сонных апноэ Доцент Аксельрод А.С. Первый МГМУ им. И.М. Сченова г. Екатеринбург, 30 сентября 2015 г Внезапная сердечная смерть в кардиологической практике Желудочковые аритмии Значимые паузы Высокий риск ВСС Что бы мы хотели получить от нового программного обеспечения? Мы всегда хотим определить риск ВСС, желательно с использованием единственного метода исследования с • высокой специфичностью • высокой чувствительностью • низкой стоимостью Среднестатистический пациент стационара: кто он? Ответ на этот вопрос зависит от • возраста пациента • профиля стационара В зависимости от ответа на этот вопрос врач выбирает различные варианты программного обеспечения для анализа холтеровской регистрации Среднестатистический пациент стационара: кто он? В нашей клинике кардиолог обследует и назначает терапию пациентам с тремя основными поводами госпитализации: • боли в области сердца • нарушения сердечного ритма и проводимости • подьемы АД Многие из них страдают ожирением и храпом (50-70% в течение последних 5 лет) Зачем мы их обследуем Многие из них страдают ожирением и храпом Многие из них имеют кардиологические симптомы, прежде всего связанные с апноэ сна Апноэ: что это? Апноэ сна – состояние при котором пациент периодически перестает дышать более чем на 10 секунд во время сна Выделяют два основных типа апноэ сна: • обструктивное апноэ сна, наиболее часто встречающийся тип, связанный с коллапсом мышц гортани (OSAS) • центральное апноэ сна, связанный с отсутствием регулярного сигнала, поступающего из мозга к дыхательным мышцам (CSAS) Факторы риска OSAS Факторами риска обструктивного апноэ сна являются: • • • • • • избыточный вес большая окружность шеи (короткая или толстая шея) АГ сужение дыхательных путей курение мужской пол и возраст старше 65 лет Отсутствие дыхания ночью: насколько серьезна проблема? ДА: Апноэ сна – серьезный медицинский симптом с потенциально опасными осложнениями Апноэ: высокий риск внезапной смерти? Очень простая связь: апноэ сна и аварии постоянный прерывистый сон сонливость в дневные часы большое количество аварий Апноэ: высокий риск внезапной СЕРДЕЧНОЙ смерти? Чаще всего мы регистрируем у таких пациентов следующие варианты нарушений сердечного ритма и проводимости • брадиаритмии в ночные часы (иногда – со значимыми паузами) • СА и АВ блокады (часто – со значимыми паузами) • желудочковая экстрасистолия (часто – куплеты, триплеты) • желудочковая тахикардия • фибрилляция предсердий (короткие и продолжительные пароксизмы) Апноэ: каковы реальные риски? Пациенты с обструктивным апноэ сна имеют высокий риск внезапной смерти как за счет кардиальных, так и за счет некардиальных причин Апноэ: жалобы родственников и пациентов • храп • остановки дыхания, после которых пациент начинает дышать снова • подъемы АД в ночные и утренние часы (СМАД) • боли в области сердца • аритмии • избыточный вес • нарушения памяти • утренняя сонливость • «клевки носом» в течение дня • депрессивные состояния • никтурия Традиционная стратегия обследования в Клинике кардиологии • ожирение • храп • сонливость • АГ • боли в области сердца • аритмии и блокады на ЭКГ мы предлагаем провести пациенту кардиореспираторное мониторирование Храп +сонливость + ожирение – наиболее частые показания для мониторирования Стандартное обследование: кардиореспираторное мониторирование Доктор А.Д. Пальман обследует таких пациентов при подозрении на апноэ сна. Кардиореспираторное мониторирование включает: • • • • • носовой поток сатурация (пульсоксиметрия) храп ЧСС дыхательные движения Стандартное обследование: кардиореспираторное мониторирование Events of apnoe desaturations snoring respiratory movements HR varies Стандартное обследование: показания к CPAP терапии По результатам кардиореспираторного мониторирования для верификации апноэ сна рассчитывается индекс апноэ-гипопноэ (IAH): количество респираторных событий в час Стандартное обследование: показания к CPAP терапии Респираторные события, на основании которых рассчитывается индекс апноэ-гипопноэ: Апноэ – снижение пика дыхательного потока на не менее, чем 90% на 10 сек или дольше Гипопноэ – снижение назального дыхательного потока не менее, чем на 30% на 10 сек или дольше со снижением сатурации более 4% Стандартное обследование: показания к CPAP терапии На основании значения IAH доктор Пальман принимает решение о необходимости СРАР терапии (Continuous Positive Airway Pressure) в двух случаях • IAH > 20 • IAH > 5 +значимые симптомы Кардиореспираторное мониторирование: возможности метода Кардиореспираторное мониторирование и полисомнография (расширенный вариант исследования) являются «золотым стандартом» диагностики OSAS Метод обладает • высокой чувствительностью • высокой специфичностью Кардиореспираторное мониторирование: ограничения метода Для метода характерно • сложность интерпретации и необходимость специалиста-апнолога • необходимость специального оборудования • высокая стоимость для пациента Мы обычно рекомендуем это дополнительное обследование очень осторожно Кардиореспираторное мониторирование: стоимость в Москве Метод Средняя цена, руб Диапазон цен Кардиореспираторное мониторирование 5.300 4.600-6.000 Полисомнография 12.500 10.000-15.000 Холтер 2.500 2000-3000 Что мы хотим от нового программного обеспечения? Начинать обследование с кардиореспираторного мониторирования – слишком дорого для большинства пациентов Каждый пациент хочет быть абсолютно уверен в необходимости дополнительных материальных затрат Что мы хотим от нового программного обеспечения? НОВЫЕ СКРИНИНГОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ для этих пациентов Основная идея исследования Пациенты с выраженным OSAS имеют две основные особенности • ЧСС сильно варьирует, иногда со значимыми паузами • амплитуда ECG также сильно варьирует Почему варьирует ЧСС Причиной варьирования ЧСС на фоне апноэ является падение сатурации, что приводит к необходимости регуляции – компенсаторному увеличению ЧСС сатурации ЧСС Почему варьирует ЧСС Чаще всего апноэ возникает периодически, что приводит к значимым осцилляциям ЧСС Heart Rate 30sec EDR 30sec 30sec 30sec Почему варьирует амплитуда ЧСС Expiration Inpiration Expiration Сердце «слегка движется» во время вдоха и выдоха по отношению к фиксированным положениям электродов на грудной клетке Что в результате выявляет программа? • выраженную дыхательную аритмию • выраженную респираторную альтернацию Различные графические варианты этих феноменов представляются в виде осцилляций и событий, а также автоматически рассчитывается апноэ индекс (AI) Пациент K., 59: AI 6.29 HR варьирует в ночные часы с типичными осцилляциями (красные стрелки) и событиями (черные метки) Пациент K., 59 лет: синусовая брадикардия в ночные часы Пациент M., 57 лет: AI 7.57 Пациент M., 57 : синусовая брадикардия с АВ блокадой 1 степени Пациент С., 59 лет: AI 6.14 Пациент С., 59 лет: наджелудочковые нарушения ритма и значимые паузы Пациент С., 59 лет: желудочковая экстрасистолия Пациент С., 59 лет: желудочковые куплеты Пациент С., 59 лет: короткие пароксизмы фибрилляции предсердий Пациент Г., 41 года: AI 4.5, синусовая брадиаритмия Пациент С., 59 лет: AI 0.0 (не храпит) Thank You for Your Attention
